莫菊彩，黃廷球，管敏慎

(浙江省臺州市腫瘤醫(yī)院·浙江省溫嶺市第二人民醫(yī)院藥劑科，浙江 臺州 317502)

衛(wèi)生部制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(征求意見稿)》(以下簡稱《辦法》)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理和處方點評制度，并多次開設(shè)視頻教育課堂，結(jié)合“飛行檢查”的形式展開全國抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項整治行動，加大了對抗菌藥物不合理應(yīng)用行為的監(jiān)督和處理力度。為此，筆者就醫(yī)院各部門在抗菌藥物合理應(yīng)用中的作用談?wù)効捶ā?/p>

1 醫(yī)院管理層應(yīng)制訂相關(guān)制度并持之以恒地落實

今年是抗菌藥物管理年，也是等級醫(yī)院評審年。為了全面分解落實《辦法》的各項措施，也為了醫(yī)院自身的良性發(fā)展，醫(yī)院管理者應(yīng)協(xié)調(diào)院內(nèi)各部門關(guān)系，聯(lián)合醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染科、臨床微生物、護(hù)理、紀(jì)檢科、信息科等部門共同努力，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的作用，共同應(yīng)對多重耐藥菌的傳播，形成一套行之有效的抗菌藥物應(yīng)用管理模式。醫(yī)院需要一套用于控制院內(nèi)感染的規(guī)范流程，使各部門各崗位的醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)作，盡量防止耐藥菌產(chǎn)生，避免使用抗菌藥物。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后，方授予處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)。醫(yī)院需制訂1套合情合理的獎懲措施，使各項制度能得以有效落實，形成一種合理使用抗菌藥物的良好氛圍。

2 臨床醫(yī)師需修正各自的用藥行為

2.1 參照技術(shù)規(guī)范合理使用抗菌藥物

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》是我國抗菌藥物合理應(yīng)用的技術(shù)規(guī)范，共分四部分，一是抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，二是抗菌藥物臨床應(yīng)用中的管理，三是各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項，四是各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療，分別就細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物原則、制定合理用藥方案及管理進(jìn)行了闡述并提出了要求。同時列舉了一部分常用抗菌藥物的適應(yīng)證、注意事項及常見細(xì)菌性感染的病原治療原則，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師提高感染性疾病的抗菌治療水平，防止濫用抗菌藥物。衛(wèi)生部還發(fā)出了《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，著重就外科預(yù)防用抗菌藥物、喹諾酮類藥物應(yīng)用、抗菌藥物分類管理以及細(xì)菌耐藥預(yù)警作出了明確規(guī)定。臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)這些規(guī)范，并嚴(yán)格按規(guī)定用藥。

2.2 利用標(biāo)準(zhǔn)治療指南和臨床路徑選擇品種和治療方案

標(biāo)準(zhǔn)治療指南是依據(jù)特定醫(yī)療系統(tǒng)的專家，利用已明確的研究證據(jù)，根據(jù)當(dāng)前的知識水平和經(jīng)驗，對常見的健康問題優(yōu)先推薦的藥物及非藥物治療方案。制定與推廣標(biāo)準(zhǔn)治療指南是WHO促進(jìn)合理用藥的建議之一，也是推行國家基本藥物政策所必需的條件。它可在特定臨床條件下為醫(yī)師提供臨床診療的參考，為從業(yè)醫(yī)師，尤其是低水平的從業(yè)醫(yī)師提供用藥指導(dǎo)?！芭R床路徑管理”是指針對一個病種，制訂出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使患者從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。自2009年中國出臺新醫(yī)改方案后，作為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，衛(wèi)生部一直在各大醫(yī)院試點推行這一工作。實施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的隨意性;提高醫(yī)院資源的管理和利用水平，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險控制;縮短患者住院周期，降低費用。特別是對于外科手術(shù)患者，按照臨床路徑管理，可大大降低圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度。

2.3 及時更新抗菌藥物相關(guān)知識

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床專業(yè)分工越來越細(xì)，臨床醫(yī)師往往更注重自己本專業(yè)相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展，對抗菌藥物知識的學(xué)習(xí)和更新不及時，導(dǎo)致對抗菌藥物的不合理使用和過度使用。繼續(xù)教育是知識更新的重要途徑，臨床醫(yī)學(xué)日新月異，新療法、新藥品層出不窮，臨床工作者必須通過各種方式參加繼續(xù)教育，更新知識與觀念，以正確理論來指導(dǎo)臨床實踐。

2.4 注重圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用

據(jù)報道，我國醫(yī)院外科系統(tǒng)抗菌藥物不合理使用甚于內(nèi)科系統(tǒng)[1]。外科醫(yī)師需重視外科手術(shù)的質(zhì)量管理，如手術(shù)切口、手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)技能、消毒、麻醉、換藥等，而不能過分依賴抗菌藥物。應(yīng)分清手術(shù)類別，針對手術(shù)部位易感菌株選擇合適的抗菌藥物，并選擇合適的給藥途徑和給藥時間。掌握抗菌藥物的類別，濃度依賴性的藥物如氨基苷類、氟喹諾酮類，一般只需1 d給藥1次;而β－內(nèi)酰胺類藥物等時間依賴性的抗菌藥物，一般需要每天多次給藥，才能保持有效血漿濃度。醫(yī)師應(yīng)熟悉抗菌藥物的半衰期和作用維持時間，確定合理的給藥劑量和給藥間隔。

2.5 重視病原學(xué)檢查

臨床抗菌藥物應(yīng)用包括經(jīng)驗治療與目標(biāo)治療，一般懷疑細(xì)菌感染時應(yīng)先采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，如細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感性試驗，在等待細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果時可先據(jù)患者臨床情況開始經(jīng)驗性治療，待獲得細(xì)菌檢查結(jié)果后調(diào)整抗菌藥物開始目標(biāo)性治療。同時，每次細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果也為下次經(jīng)驗治療提供了參考依據(jù)。對于ICU、呼吸內(nèi)科等重癥患者，可采取抗菌藥物降階梯治療[2]，即一入院就選用單一、廣譜強(qiáng)效的抗生素，以盡量覆蓋可能導(dǎo)致感染的病菌，48～72 h后根據(jù)微生物學(xué)檢查藥物敏感性試驗結(jié)果，調(diào)整抗生素的使用，使之更有針對性。而對于感染不能控制或療效不佳的患者，更需參照藥物敏感性試驗結(jié)果更改抗菌藥物的醫(yī)囑或提高抗菌藥物的級別，以體現(xiàn)抗菌藥物使用的安全性、合理性和有效性。

3 藥劑科在抗菌藥物應(yīng)用管理中的作用

3.1 加強(qiáng)抗菌藥物的購用管理

《辦法》要求，醫(yī)院購進(jìn)抗菌藥物優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。并制訂抗菌藥物供應(yīng)目錄，嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)購用抗菌藥物的品種數(shù)量。藥劑科通過抗菌藥物管理小組，并經(jīng)過藥事管理與藥物治療委員會的討論審核后，對抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退或更換存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或違規(guī)促銷使用等抗菌藥物品種或品規(guī)。因特殊需要，需使用本院抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。對于新引進(jìn)的抗菌藥物品種，應(yīng)進(jìn)行充分的評估論證，內(nèi)容包括藥物的抗菌譜、作用特點、效價比及對臨床耐藥趨勢的潛在影響等。

3.2 藥師在抗菌藥物使用管理中的作用

藥房藥師要做好抗菌藥物的請領(lǐng)工作和庫存管理，保證目錄內(nèi)的抗菌藥物供貨充足，避免缺藥斷藥引起的臨床頻繁更換抗生素而導(dǎo)致用藥不規(guī)范，及誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生。藥師要加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，將處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等落到實處;并具備與醫(yī)師和患者溝通的能力，對不規(guī)范、不合理處方給予登記并退回修改;藥師必須積極參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，及時更新和補(bǔ)充相關(guān)知識，才能做好藥學(xué)服務(wù)。具體來說，臨床藥師可通過參與查房，為臨床提供相關(guān)藥學(xué)信息，協(xié)助臨床醫(yī)師完善給藥方案;通過分析全院的細(xì)菌耐藥變化，為臨床選擇合適的抗菌藥物提供參考;通過病例討論、病歷分析來糾正臨床一些常見性的用藥錯誤，如抗菌藥物不合理的溶劑選擇、不合理配伍等;可利用患者出院帶藥，開展用藥指導(dǎo);也可利用藥物咨詢時間，為患者及家屬宣傳與生活密切相關(guān)的抗菌藥物使用知識，講解濫用抗菌藥物的危害。

3.3 重視抗菌藥物處方點評

根據(jù)《處方點評管理辦法》，加強(qiáng)對抗菌藥物處方及醫(yī)囑的專項點評;及時反饋并糾正臨床的不規(guī)范、不合理處方及超?？咕幬锾幏?，如抗菌藥物應(yīng)用比例和強(qiáng)度過高，抗菌藥物品種選用層次偏高，無指征使用抗菌藥物，未按抗菌譜合理選用藥物，抗菌藥物使用時間過長，給藥劑量、途徑、頻次不合理等，提醒并規(guī)范臨床醫(yī)師對抗菌藥物的合理使用。

4 檢驗科應(yīng)定期公布近期病原微生物的耐藥性資料

自青霉素問世以來，不同的抗菌藥物為人類各種感染性疾病提供了多種有效選擇。然而，隨著抗菌藥物的更新?lián)Q代和濫用，細(xì)菌耐藥性飚升，耐藥菌感染迅速成為臨床治療的棘手問題。近年來，合理使用抗菌藥物以防止或延緩細(xì)菌耐藥性的研究日漸受到重視，各醫(yī)院根據(jù)本地區(qū)的耐藥情況對抗菌藥物進(jìn)行“策略性替換”或“循環(huán)用藥”[3]，或許能延長抗菌藥物的使用壽命。微生物室應(yīng)定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立耐藥預(yù)警機(jī)制，及時反饋藥學(xué)部門和臨床科室，指導(dǎo)藥物篩選及臨床應(yīng)用，也為醫(yī)院管理層調(diào)整抗菌藥物用藥目錄提供依據(jù)。

5 院感科需開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作

院感科采用目標(biāo)性監(jiān)測，由專職人員深入病房，對發(fā)生院內(nèi)感染的患者進(jìn)行相關(guān)因素調(diào)查，包括一般因素、發(fā)生感染時間、基礎(chǔ)疾病、有無侵入性操作及機(jī)械通氣，是否入住呼吸科、ICU等危險因素;結(jié)合細(xì)菌耐藥性數(shù)據(jù)，判斷抗菌藥物使用的合理性;每月定期對歸檔病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查，內(nèi)容包括抗菌藥物的使用情況、細(xì)菌學(xué)送檢率及藥物敏感性試驗情況;對外科清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況進(jìn)行統(tǒng)計分析、匯總制表，內(nèi)容包括清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率、抗菌藥物用藥時機(jī)的合理率、抗菌藥物品種選擇合理率、抗菌藥物使用療程及聯(lián)合用藥情況;并對各類監(jiān)測結(jié)果在局域網(wǎng)上給予公示，定期與臨床各科主任進(jìn)行溝通交流，督促各臨床醫(yī)師做好細(xì)菌學(xué)檢查與藥物敏感性試驗，以提高送檢率，降低抗菌藥物使用率。

6 護(hù)理干預(yù)

醫(yī)院感染管理目標(biāo)是以隔離、防護(hù)、消毒技術(shù)工作為重點，采取護(hù)理干預(yù)，執(zhí)行嚴(yán)格的護(hù)理管理和護(hù)理操作，對預(yù)防和控制院內(nèi)感染發(fā)生與傳播至關(guān)重要。從《辦法》來看，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理并未對護(hù)士提出具體要求，但在具體治療工作中，護(hù)士每天接觸大量的抗菌藥物，應(yīng)了解各類抗生素特別是新藥的藥理特點和應(yīng)用原則。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員抗菌藥物合理使用及不良反應(yīng)監(jiān)測方面的知識及技能培訓(xùn)。因每一類抗菌藥物的給藥頻次和給藥間隔不同，護(hù)理團(tuán)隊如果在日常審核時能體現(xiàn)對處方和醫(yī)囑的干預(yù)作用，將提高抗菌藥物療效，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。從《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》來看，住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30 min～2 h，抗菌藥物用藥時機(jī)合理率的提高需要護(hù)理部門的配合和落實。

7 醫(yī)院充分利用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物合理使用

為更好地遏制濫用抗菌藥物行為和控制院內(nèi)感染，應(yīng)用電子病案信息化系統(tǒng)的智能化功能[4]，可以為加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理搭建平臺。衛(wèi)生部頒布的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》第三十條第一項第3款規(guī)定“按照臨床合理用藥有關(guān)規(guī)定，當(dāng)醫(yī)師選擇限制性藥品和超常規(guī)劑量用藥時，系統(tǒng)提示警示功能?！钡谖迨臈l第二項第1款規(guī)定了應(yīng)當(dāng)具有“提供對超劑量、超時間、多聯(lián)使用抗菌藥物的處方和醫(yī)囑自動篩查和報告功能?！边@些對規(guī)范抗菌藥物的合理使用極為重要，所以應(yīng)推進(jìn)電子病案信息化系統(tǒng)對抗菌藥物的智能化管理。

8 紀(jì)檢監(jiān)察科需建立臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度

在商品經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，不同利益方出于逐利的目的，使抗菌藥物的使用出現(xiàn)了一些問題，這些問題往往不能通過專業(yè)知識的培訓(xùn)得以糾正，需要紀(jì)檢監(jiān)察科采取強(qiáng)有力的措施進(jìn)行干預(yù)。對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物的使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況，紀(jì)檢監(jiān)察部門應(yīng)當(dāng)進(jìn)行排名并予以公示，對排名后位或發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的醫(yī)師進(jìn)行批評教育，情況嚴(yán)重的予以通報，造成嚴(yán)重后果的可責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)或依法給予行政處分。

抗菌藥物的合理使用是當(dāng)前醫(yī)院管理的重點工作，只有領(lǐng)導(dǎo)重視，多部門配合，不斷地進(jìn)行教育培訓(xùn)、監(jiān)測、反饋、整改，才能糾正和轉(zhuǎn)變錯誤的用藥觀念、用藥行為、用藥習(xí)慣，切實減少抗菌藥物的不合理使用。

[1]肖永紅.我國臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2011，8(4):4 －9.

[2]易冬玲.抗菌藥物降階梯治療特點及臨床應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(21):2162.

[3]張 宏，馬守江，劉振波.抗菌藥物使用策略[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24(6):4040.

[4]劉愛軍，王 韜.基于電子病案信息化系統(tǒng)平臺的抗菌藥物管理的探討[J].中國病案，2011，12(8):33－34.