● 胡光宏 駱云豐

皮膚瘙癢是消化道腫瘤化療治療過(guò)程中常見(jiàn)的一個(gè)并發(fā)癥，其發(fā)病原因或歸于化療藥物副反應(yīng)，或歸因于機(jī)體免疫失調(diào)誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)，具體機(jī)制尚不明了。全國(guó)名老中醫(yī)楊春波主任醫(yī)師積六十余載臨證經(jīng)驗(yàn)，倡導(dǎo)從濕、毒、虛、風(fēng)論治化療后皮膚瘙癢癥，臨床療效滿(mǎn)意。

1 病因病機(jī)

楊老認(rèn)為凡是癢必定有風(fēng)，而風(fēng)的產(chǎn)生，則有外感直中和內(nèi)傷生風(fēng)之分?！巴庑案腥?，受本難知”，“因發(fā)知受，發(fā)則可辨”，故而外感直中，必有表證，而表證的確立除了發(fā)熱、惡寒、汗出、脈浮等表現(xiàn)外，就皮膚瘙癢而言，最關(guān)鍵的是要辨皮膚表象，如黃疸、斑、疹、白等。皮膚瘙癢兼具皮膚黃染、舌苔黃膩多為濕熱蘊(yùn)于肌表，治療可選用《傷寒論》中的麻黃連翹赤小豆湯;而斑、疹、白一般而言具由濕生，但在氣在血、在胃在肺在脾之不同。斑屬胃，在營(yíng)血分;疹亦屬胃在氣分;白屬于脾肺，在衛(wèi)氣分。這一點(diǎn)，葉天士在其專(zhuān)著《溫?zé)嵴摗分幸延性敿?xì)記載:“凡斑疹初見(jiàn)，須用紙捻照看胸背兩脅，點(diǎn)大而在皮膚之上者為斑，或云頭隱隱，或瑣碎小粒則為疹，又宜見(jiàn)而不宜多見(jiàn)，按方書(shū)謂斑色紅者屬胃熱，紫者熱極，黑者胃爛，然亦必看外癥所合，方可斷之，春夏之間，濕病俱發(fā)斑疹為甚，……若斑色紫而點(diǎn)小者，心胞熱也。點(diǎn)大而紫，胃中熱也，……然斑屬血者恒多，疹屬氣者不少，斑疹皆是邪氣外露之象?！薄霸儆幸环N白，小粒如水晶色者，此濕熱傷肺，邪雖出而氣液枯也，必得甘藥補(bǔ)之?；蛭粗辆醚?，氣液尚在未傷，乃為濕郁衛(wèi)分?！惫识庑爸敝?，濕邪居多，所中臟腑有肺、胃、脾之不同。

內(nèi)傷則有血熱生風(fēng)，血虛血燥生風(fēng)和內(nèi)生濕熱郁于肌表。血熱生風(fēng)兼具面紅目赤，搔痕艷紅，心煩口渴，溲黃便秘，舌紅苔黃脈洪數(shù)等，年青人常見(jiàn);血虛血燥生風(fēng)，乃由陰血虧少，肌表不榮，兼見(jiàn)皮膚脫屑、皸裂，面色萎黃，心悸失眠，舌淡或紅，少苔或薄白，脈細(xì)無(wú)力，多以老年為主;而內(nèi)傷濕熱，多由內(nèi)傷脾胃，滋生濕熱，蘊(yùn)于肌表，可以運(yùn)生濕疹，與外感濕熱直中類(lèi)似，唯無(wú)表證。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

在消化道腫瘤化療過(guò)程中，由于腫瘤患者本屬本虛標(biāo)實(shí)，氣血虧虛，又痰瘀互結(jié)，加之使用化療藥物，而使病機(jī)煩雜。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為化療藥物皆虎狼之劑，屬大熱大寒，“敵傷一萬(wàn)，自損八千”，每于應(yīng)用多戕伐后天脾胃，滋生濕熱，郁表化風(fēng)而癢。另外，化療藥物之副作用，中醫(yī)稱(chēng)之為“毒”，毒蘊(yùn)體內(nèi)可化熱生風(fēng)。故而在消化道腫瘤化療過(guò)程中出現(xiàn)的皮膚瘙癢，當(dāng)以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主，兼見(jiàn)脾胃氣血虧虛，亦可見(jiàn)藥毒內(nèi)熾化熱生風(fēng)，或治療末期，營(yíng)血虧少，肌膚不潤(rùn)而血燥生風(fēng)，臨證當(dāng)詳辨細(xì)審，隨證轉(zhuǎn)方。初起當(dāng)以清熱化濕為主。濕熱并重者，用自擬方清化飲(茵陳、扁豆、佩蘭、黃連、赤芍、白豆蔻、薏苡仁等)，或甘露消毒丹、二妙丸加減;濕偏重者，表現(xiàn)為舌淡紅或淡、苔白膩披黃，脈緩，口苦而淡，小便清，大便稀或溏或白凍樣，用三仁湯、藿樸夏苓湯、藿香正氣散、黃連平胃散、達(dá)原飲等加減;熱偏重者，表現(xiàn)為舌紅、苔黃膩干，脈數(shù)，口渴喜涼飲，小便黃，大便干或粘液膿血樣，用連樸飲、白虎加蒼術(shù)湯等加減;有表癥者，可選用《傷寒論》中的麻黃連翹赤小豆湯。化濕藥有芳化、溫化和滲化之別:濕邪蒸上焦，宜芳香化濕，如藿香、佩蘭等;濕邪阻中焦，當(dāng)溫燥化濕，如白蔻、草果等;濕邪注下焦，當(dāng)?shù)瓭B化濕，如薏苡仁、通草等。清熱有苦寒、甘寒和咸寒之分。因苦寒可清熱又燥濕，如黃芩、黃連、苦參等，是首選藥;若化熱見(jiàn)燥傷陰，當(dāng)用甘寒，如金銀花、蒲公英、知母或咸寒石膏、寒水石等。清熱化濕的同時(shí)，還當(dāng)配熄風(fēng)之品。熄風(fēng)具有鎮(zhèn)靜、脫敏、止癢的作用，常用的藥蟬蛻、凌霄花、防風(fēng)、地膚子等。藥毒內(nèi)熾化熱生風(fēng)者，當(dāng)清熱解毒，涼血熄風(fēng)，可用清營(yíng)湯、犀角地黃湯之類(lèi)加減。至于營(yíng)血虧少，肌膚不潤(rùn)而血燥生風(fēng)者，則當(dāng)養(yǎng)血、潤(rùn)燥、熄風(fēng)，可用當(dāng)歸飲子加減。腫瘤化療患者屬本虛標(biāo)實(shí)，祛邪之時(shí)，莫忘顧本扶正。濕熱稍除，即當(dāng)佐以健脾益腎。

3 病案舉例

林某，男性，67歲，住院病人。

入院前4個(gè)月，因“反復(fù)排稀便”就診我院門(mén)診，行腸鏡檢查提示結(jié)腸癌，并手術(shù)治療，術(shù)后病理提示“大腸潰瘍型乳頭管狀腺癌Ⅱ級(jí)，侵犯漿膜層，脈管見(jiàn)癌栓，侵犯神經(jīng)組織，腸周?chē)窘M織中見(jiàn)轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)”。化療方案是:“氟尿嘧啶、奧沙利鉑、亞葉酸鈣”1次，“希羅達(dá)、艾恒”3次，“5－氟尿嘧啶，奧沙利鉑，亞葉酸鈣”2次，第7次化療住院時(shí)，出現(xiàn)皮膚瘙癢，遂請(qǐng)楊老師會(huì)診。癥見(jiàn):大腿內(nèi)側(cè)及小腿瘙癢、白天為甚，無(wú)皮疹、水皰，食欲欠佳，夜間口干欲溫飲，小便色黃，夜尿3～4次，大便調(diào);舌暗紅，苔根黃膩，脈弦緩。診為風(fēng)瘙癢，證屬濕熱積滯，毒瘀生風(fēng)。予清化解毒，涼血祛風(fēng)為法，方處清化飲加減:茵陳、生扁豆各12g，馬鞭草、薏苡仁、麥芽、谷芽各15g，雞內(nèi)金、凌霄花、生白芍、赤芍、生蒲黃各9g，厚樸、苦參各6g，白豆蔻4.5g，蟬蛻、甘草各3g。3劑，水煎服，日1劑。

二診:雙腿內(nèi)側(cè)瘙癢感明顯減輕，但自覺(jué)雙腳臭味難聞，口干苦，前日傷食后便溏2次，無(wú)腸鳴，夜尿2～3次;舌質(zhì)暗淡、苔薄白，脈細(xì)弦緩。濕熱漸化，脾虛以漏，且有下注之象，治當(dāng)內(nèi)服外治同用，分而擊之，故擬健脾益腎，升津化瘀為法，煎藥口服，另以三妙煎藥外洗，以除下注之邪。處方:黨參15g，漂白術(shù) 10g，生黃芪 12g，葛根9g，菟絲子 10g，骨碎補(bǔ) 15g，炙甘草 4.5g，紅棗 3g，益智仁 4.5g，仙鶴草 15g，凌霄花 9g，赤芍 9g，焦山楂9g，地榆炭 10g，煨訶子 6g。5劑，水煎服。加補(bǔ)脾益腸丸6g，日3次，口服;另外，以黃柏 9g，薏苡仁30g，牛膝12g，煎水洗腳。

三診:皮膚無(wú)瘙癢，腳已無(wú)臭，大便日一次、成形，通暢，時(shí)有矢氣，夜間偏多，排氣后舒服，知饑納可，下半夜口苦較甚，夜尿2～3次，舌形偏大，苔根部薄黃膩干，脈細(xì)弦數(shù)，重按無(wú)力。藥見(jiàn)大效，仍續(xù)前法，前方去骨碎補(bǔ)、紅棗、凌霄花，加黃連3g，茵陳6g，覆盆子 9g，續(xù)用5劑。

藥后患者諸癥皆除，順利完成第7次化療后出院。