● 王 付

張仲景于《傷寒雜病論》中論述小柴胡湯主治達17次，其中言“傷寒”者6次，“陽明”者3次，婦科者2次，“少陽者”1次，“中風”者1次，“諸黃”者1次，其余3次是論述小柴胡湯主治的癥狀表現(xiàn)。數(shù)版《方劑學》教材將小柴胡湯功用釋為“和解少陽”，主治定為“傷寒少陽”，那么，“和解少陽”與“傷寒少陽”有否相互內(nèi)在關系，小柴胡湯用藥與“和解”有否特殊效應關系，小柴胡湯主治病證與“傷寒”有否直接應用關系，本文試將研究與應用小柴胡湯的膚淺體會介紹于次，以拋磚引玉。

1 質(zhì)疑問責

①長期以來，詮釋小柴胡湯功用是“和解少陽”，“和解”的概念是什么?“和解”與小柴胡湯方藥組成有何內(nèi)在關系?若以寒熱藥并用作為“和解”的依據(jù)，如大黃附子湯、烏梅丸、干姜黃連黃芩人參湯、麻黃升麻湯等方中均是寒熱并用，其是否屬于“和解”范疇?若以補瀉藥同用作為“和解”的依據(jù)，如腎氣丸、黃連阿膠湯、大黃蟲丸等方中補瀉藥同用，其是否也屬于“和解”范疇?若以表里藥共用作為“和解”的依據(jù)，如麻黃湯、桂枝湯、炙甘草湯等方中表里藥共用，其是否也屬于“和解”范疇。可見，用“和解少陽”詞語來表述小柴胡湯功用是不準確的，也是不恰當?shù)?，更是缺乏科學理論指導性的。②長期以來，詮釋小柴胡湯證型是“傷寒少陽”，審度“傷寒少陽”之“傷寒”是廣義“傷寒”還是狹義“傷寒”，若是廣義“傷寒”，即“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！庇脧V義的不確定的概念表述小柴胡湯主治證型是不嚴謹?shù)?，也是缺乏臨床實用性與針對性;若是狹義“傷寒”，即寒邪致病，則與張仲景所論“熱入血室”不相符合。可見，重新厘定小柴胡湯的功用與證型具有重要的理論指導意義與臨床實踐意義。

2 解讀方藥

①詮釋用藥要點:方中柴胡清疏少陽;黃芩清泄少陽;半夏醒脾和中降逆;生姜宣散郁結;人參、甘草、大棗，益氣補中。②剖析方藥配伍:柴胡與黃芩，屬于相使配伍，柴胡清熱偏于透解，黃芩清熱偏于內(nèi)消;半夏與生姜，屬于相使配伍，理脾和胃，宣降氣機，半夏偏于降逆，生姜偏于宣發(fā);人參與大棗、甘草，屬于相須配伍，增強補益中氣;柴胡、黃芩與半夏、生姜，屬于相反配伍，柴胡、黃芩清熱，半夏、生姜溫中，寒藥用量大于溫熱，半夏、生姜制約柴胡、黃芩寒清凝滯;柴胡與人參，屬于相反相使配伍，相反者，寒熱同用，相使者，柴胡清熱升清，人參益氣升清;柴胡、黃芩與甘草，屬于相反配伍，甘草制約柴胡、黃芩苦寒清熱傷胃。③權衡用量比例:柴胡與黃芩用量比例是8∶3，提示藥效辛透與苦清之間的用量調(diào)配關系，以治少陽膽熱;半夏與生姜用量比例是4∶3，提示藥效降逆與宣散之間的用量調(diào)配關系，以治濁氣壅滯;人參與大棗、甘草用量比例是3∶10∶3，提示藥效大補與緩急之間的用量調(diào)配關系，以治氣虛;柴胡、黃芩與生姜、半夏用量比例是8∶3∶3∶4，提示藥效清熱與溫降寒散之間的用量調(diào)配關系;人參與柴胡用量比例是3∶8，提示藥效益氣與清熱之間的用量調(diào)配關系，以治熱傷氣。

研究小柴胡湯功用主要有二:①柴胡、黃芩為藥對，以清熱透熱為主，兼疏氣機;半夏、生姜為藥對，以辛開苦降為主，兼以溫通;人參、大棗、甘草為藥對，以補益為主，即小柴胡湯功用以清熱透熱，辛開苦降，補益中氣為主。②柴胡、生姜為藥對，治以辛散，柴胡用量大于生姜，以清透為主，生姜兼防柴胡苦寒傷陽;黃芩、半夏為藥對，治以苦降，又涼次于寒，溫次于熱，即黃芩之寒大于半夏之溫，以清降為主，兼以溫通;人參、大棗、甘草為藥對，治以補益，即小柴胡湯功用以寒溫辛散偏于清，寒溫苦降偏于清，補益中氣為主?？偠灾?，權衡小柴胡湯功用應以清熱調(diào)中益氣為主。

3 應用指征

小柴胡湯以清熱調(diào)中益氣為主，主治少陽膽熱氣郁證(少陽夾雜證)，或熱入血室證，或膽熱發(fā)黃證，主治常見癥狀表現(xiàn)有①頭部癥狀:(產(chǎn)婦)郁冒，目眩，頭汗出。病變證機是正氣不足，少陽郁熱上擾于頭;②口咽癥狀:咽干，口苦。病變證機是少陽郁熱浸淫傷津;③頸部癥狀:頸項強，少陽經(jīng)脈郁滯不利;④心胸癥狀:心煩，心下悸，心痛，嘿嘿，厥(神志昏厥)，胸滿，脅痛，胸脅苦滿，胸中煩而不嘔，脅下滿，脅下痞硬，脅下硬滿，脅下及心痛。病變證機是少陽郁熱擾心，逆竄經(jīng)脈;⑤肺部癥狀:咳嗽。病變證機是少陽郁熱擾肺，濁氣上逆;⑥脘腹癥狀:喜嘔，或干嘔，不能食，心下滿，口不欲食，嘔而發(fā)熱，腹中痛，腹中急痛。病變證機是少陽膽熱，相乘脾胃，脾胃氣機逆亂，濁氣壅滯;⑦大小便癥狀:小便不利，或小便自可，大便硬，或大便溏。病變證機是邪熱肆虐，擾亂氣機，氣化不利;⑧四肢癥狀:手足冷，或手足溫，厥(四肢厥冷)而必冒。病變證機是正氣不足，郁熱遏陽，陽氣不能溫煦;⑨婦科癥狀:經(jīng)水適斷，熱入血室。病變證機是郁熱侵擾氣血，經(jīng)脈不利，⑩全身癥狀及脈象:渴，或不渴，身熱，身有微熱，發(fā)熱，發(fā)潮熱;往來寒熱，休作有時，汗出，諸黃，一身及目悉黃，陽脈澀，陰脈弦，或脈微弱，或脈沉緊，或脈細。病變證機是正氣不足，郁熱內(nèi)擾，濁氣逆亂。

權衡張仲景論小柴胡湯主治癥狀表現(xiàn)，涉及到10大方面，審度病變證機則是正氣不足，郁熱內(nèi)擾，濁氣逆亂，病證表現(xiàn)正好與小柴胡湯功用清熱調(diào)中益氣相符合。

4 方證辨病

①慢性胃炎，胃及十二指腸潰瘍，慢性肝炎，原發(fā)性肝癌，脂肪肝，膽囊炎，胰腺炎，肝硬化等，臨床表現(xiàn)以脅痛，情緒低落，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃為用方辨治要點。②病毒性心肌炎，冠心病，高血壓，傳染性單核細胞增多癥，心律失常，室性心動過速等，臨床表現(xiàn)以心悸，心痛，情緒低落，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃為用方辨治要點。③糖尿病，甲狀腺機能亢進癥，網(wǎng)狀內(nèi)皮組織增生癥，膠原病等，臨床表現(xiàn)以口苦，口渴，情緒異常，舌質(zhì)紅，苔薄黃為用方辨治要點。④抑郁癥，焦慮癥，癲癇，精神分裂癥等，臨床表現(xiàn)以胸脅苦悶，情緒低落，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃為用方辨治要點。⑤經(jīng)前期緊張綜合征，圍絕經(jīng)期綜合征，產(chǎn)褥期精神障礙癥等，臨床表現(xiàn)以月經(jīng)不調(diào)，情緒異常，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃為用方辨治要點。⑥慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，腎絞痛，尿毒癥，腎盂腎炎等，臨床表現(xiàn)以小便不利，胸脅脹悶，口苦，情緒異常，舌質(zhì)紅，苔薄黃為用方辨治要點。

5 臨床應用

5.1 小柴胡湯與四逆散、桂枝茯苓丸合方辨治肝癌 原發(fā)性肝癌是指肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞的增生和凋亡之間平衡失控，癌基因被激活，抑癌基因被抑制，以及生長因子參與等多種因素，使肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞過度增殖又不能啟動凋亡信號而漸漸發(fā)展為肝癌。本病發(fā)生男性多于女性。根據(jù)術后原發(fā)性肝癌的病變證機有郁熱，治以小柴胡湯清解郁熱，又因病變證機有瘀血，故與桂枝茯苓丸合方，更因病變證機有氣郁，故又與四逆散合方治之。

尹某，男，56歲，許昌人。主訴半年前經(jīng)B超、CT檢查確診為肝癌(3.6 ×4.2cm)晚期，病人拒絕手術治療，僅欲從中醫(yī)保守治療?？淘\:脅肋脹痛，夜間痛甚，情緒低落，口苦口渴，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈沉弱。辨為郁瘀虛熱證，治當行氣化瘀，益氣清熱，給予四逆散、桂枝茯苓丸與小柴胡湯合方。藥用:柴胡 24g，枳實12g，白芍 12g，炙甘草 12g，桂枝12g，茯苓 12g，牡丹皮 12g，桃仁12g，黃芩 10g，半夏 12g，紅參 10g，大棗12枚，生姜12g，澤漆60g(以水煮取150分鐘，取藥汁去藥滓，再以藥汁煎煮其余藥物)。12劑，水煎服，每天1劑，每日分3服。二診:脅肋脹痛減輕，夜間疼痛消除，以前方20劑。三診:倦怠乏力好轉，以前方20劑。四診:諸證基本悉除又以前方治療40劑，經(jīng)B超復查，癌變較前縮小為(3.3×3.8cm)。之后，用前方適當加減治療150余劑，經(jīng)B超復查，癌變又較前縮小為(3.0×3.4cm)。之后，每周服用前方5劑，以鞏固治療效果。隨訪1年，身體狀況良好。

用方提示:根據(jù)脅肋脹痛、夜間痛甚辨為瘀，再根據(jù)脅肋脹痛、情緒低落辨為氣郁，因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛，又因口苦口渴、舌質(zhì)紅辨為熱，以此辨為郁瘀虛熱證。方以四逆散疏肝解郁，調(diào)理氣機，以桂枝茯苓丸活血化瘀，以小柴胡湯清熱調(diào)氣益氣。方藥相互為用，以取其效。

5.2 小柴胡湯與桂枝茯苓丸、四君子湯合方辨治肝硬化 肝硬化是以肝臟彌漫性纖維化、再生結節(jié)和假小葉形成為特征的各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。35～50歲為發(fā)病高峰年齡，男性多于女性。根據(jù)肝硬化的病變證機是郁熱氣虛，治以小柴胡湯，又因病變證機有氣虛，故與四君子湯合方，更因病變證機有瘀血，故與桂枝茯苓丸合方治之。

雷某，女，43歲，長葛人。主訴有20余年乙肝病史，5年前又發(fā)現(xiàn)肝硬化伴肝結節(jié)，在當?shù)丶班嵵荻嗉裔t(yī)院診治，癥狀改善不明顯，近因腹脹、乏力加重前來診治?？淘\:脅肋脘腹疼痛，痞塞不通，短氣乏力，口渴，舌質(zhì)紅夾瘀紫，苔薄黃，脈虛弱。辨為氣虛瘀熱證，治當健脾益氣，清熱化瘀，給予小柴胡湯、四君子湯與桂枝茯苓丸合方。藥用:紅參 10g，白術 10g，茯苓 10g，柴胡 24g，黃芩 15g，姜半夏12g，生姜 10g，大棗 12 枚，桂枝12g，桃仁 12g，牡丹皮 12g，白芍12g，炙甘草10g。12劑，水煎服，每天1劑，每日3服。二診:脅肋脘腹疼痛減輕，以前方20劑。三診:短氣乏力好轉，以前方20劑。四診:諸證基本解除，以前方治療80余劑，諸證悉除，經(jīng) B超復查，肝臟結節(jié)消失。五診:病情穩(wěn)定，未有不適，經(jīng)B超復查，輕度肝硬化，為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日分3服。隨訪4年，身體狀況良好。

用方提示:根據(jù)短氣乏力、脈虛弱辨為氣虛，再根據(jù)口渴、苔薄黃辨為熱，因舌質(zhì)紅夾瘀紫辨為瘀，以此辨為氣虛瘀熱證。方以四君子湯健脾益氣，以小柴胡湯清熱調(diào)氣，以桂枝茯苓丸活血化瘀。方藥相互為用，以奏其效。

總之，高度概括小柴胡湯的功用是研究的核心，科學總結其證型是指導應用的基本準則，深入研究其功用與證型之間的內(nèi)在相互關系則是提高臨床運用小柴胡湯治病的關鍵。