江德全 馮華國(guó) 龔建平

（1 重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院肝膽外科，重慶 402260；2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 400010）

急性重癥胰腺炎（SAP）是胰蛋白酶在胰腺內(nèi)大量活化，消化胰腺組織，同時(shí)胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)，作用于各種不同的細(xì)胞，釋放出大量的血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、組胺和激肽酶等），導(dǎo)致胰腺壞死，激活炎性細(xì)胞，釋放并呈瀑布式激活大量炎性介質(zhì)，引起全身炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致MODS的發(fā)生。急性胰腺炎是臨床常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為來勢(shì)兇猛的急腹癥，并發(fā)癥多，特別是急性重癥胰腺炎（SAP）病死率高達(dá)20%～30%[1]。SAP早期的主要病理變化是胰腺水腫、微循環(huán)障礙、出血和壞死、全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）[2]等。因此，此階段改善微循環(huán)灌注、穩(wěn)定全身血流動(dòng)力學(xué)、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、提高機(jī)體的應(yīng)激能力是保證非手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）因具有強(qiáng)大的對(duì)流、彌散和吸附作用，可清除胰腺組織損傷過程中產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)、有毒代謝產(chǎn)物、多余的水分、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，并能改善腎功能、免疫功能，從而可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，明顯改善SAP的預(yù)后。故將我院2009年2月至2011年7月間采用CRRT佐治20例SAP患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組20例急性重癥胰腺炎患者，其中男性15例，女性5例。年齡38～68歲，平均43歲，起病時(shí)間為4～26h，所有患者均經(jīng)過腹部增強(qiáng)CT檢查證實(shí)胰腺組織有不同程度的壞死，血尿淀粉酶明顯升高，全部病例均符合SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在20例病因中有暴飲暴食4例、酗酒3例、膽源性胰腺炎10例、慢性胰腺炎急性發(fā)作2例、不明原因1例。其中有合并肝功能衰竭3例、合并ARDS 急性呼吸窘迫綜合征4例、合并多器官功能衰竭綜合征3例。所有均采用非手術(shù)治療，其中10例膽源性胰腺炎好轉(zhuǎn)后行膽總管切開取石術(shù)。

1.2 常規(guī)非手術(shù)治療

①禁食禁飲及胃腸減壓，抑制胰腺分泌，鎮(zhèn)靜、解痙止痛，快速擴(kuò)容糾酸；②早期短程應(yīng)用皮質(zhì)醇激素，有效預(yù)防和控制感染；③早期進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)器官功能，防止 MOD S發(fā)生；④膽源性胰腺炎患者在上述治療過程中一旦出現(xiàn)體溫升高、寒戰(zhàn)、黃疸加重等，應(yīng)果斷地進(jìn)行膽總管探查，引流和必要的膽囊切除術(shù)；⑤改善胰腺循環(huán)，可應(yīng)用654-2或丹參改善血液流變學(xué)特性，解除小血管的痙攣，改善胰腺的循環(huán)通路，阻止控制胰腺炎癥的進(jìn)一步發(fā)展；⑥減輕組織水腫，可用硫酸鎂和（或）大黃從胃管注入，減輕患者腹脹等。

1.3 連續(xù)性腎臟替代治療

在常規(guī)非手術(shù)治療基礎(chǔ)上，采用連續(xù)性腎臟替代治療。所有患者均采用深靜脈（頸內(nèi)靜脈或股靜脈）置入單針雙腔導(dǎo)管建立血液凈化治療通路，采用費(fèi)林尤斯血濾機(jī)。置換液基本配方為0.9%生理鹽水3000mL、注射用水1000mL、10%硫酸鎂8mL、5%氯化鈣 20mL、1 5%氯化鉀8mL、5%碳酸氫鈉200mL。根據(jù)血?dú)夥治黾吧锘瘜W(xué)檢查結(jié)果調(diào)整置換液中電解質(zhì)含量和碳酸氫鈉用量，其中碳酸氫鈉從另一血管通路持續(xù)泵入。前稀釋法補(bǔ)充置換液，每次24～48h后更換濾器。血流量為200～300mL/min，置換液流速為4000mL/h，血流量250mL/min，根據(jù)病情輕重及發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短連續(xù)治療24～72h，超濾量為0～1500mL，抗凝方法按凝血指標(biāo)分為3種：無肝素、低分子肝素、普通肝素。在 CRRT過程中各種治療不中斷，包括全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素治療等。監(jiān)測(cè)患者CRRT治療前后心率、血壓、體溫、尿量等，并治療前后從動(dòng)脈端取血標(biāo)本檢測(cè)血淀粉酶、脂肪酶、血乳酸、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)和肝腎功能變化，測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，?jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者病情變化。停止CRRT治療的指證：腹痛、腹脹等臨床癥狀緩解，血氧飽和度正常，體溫正常，心率≤90次/分，呼吸≤20次/分，血壓平穩(wěn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸

20例中死亡1例，為高齡患者，死于胰周感染后形成的腸漏，1例膽源性胰腺炎，連續(xù)性腎臟替代治療后出現(xiàn)黃疸，治療中中轉(zhuǎn)手術(shù)；余9例膽源性胰腺炎好轉(zhuǎn)后，中轉(zhuǎn)手術(shù)，后治愈；其余9例患者均治愈。20例患者住院天數(shù)為11～38d，平均17.3d。

2.2 臨床癥狀

除1例患者外，其余患者均腹痛、腹脹減輕，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓均無顯著的變化，患者呼吸、體溫、脈搏均較替代治療前有明顯下降。

2.3 影像學(xué)變化

除1例死亡患者復(fù)查CT因胰周感染在胰腺周圍有大量的積液、1例患者替代治療3d后復(fù)查CT顯示胰腺反而較前增大，但患者癥狀體征卻減輕；其余患者替代治療3～7d復(fù)查CT均顯示胰腺腫大較前減小、胰周滲出和腹腔積液均較前減少。

2.4 血液指標(biāo)

除1例死亡患者替代治療3d后復(fù)查血尿淀粉酶較前無明顯下降外，其余患者血尿淀粉酶均較前明顯下降或（和）降至正常值范圍；同樣除1例死亡患者替代治療3d后復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、血鈣濃度等無明顯好轉(zhuǎn)外，其余患者肝腎功能、血常規(guī)均較前有明顯改善，血鈣濃度明顯上升。

3 討 論

3.1 外科治療SAP存在的困難

SAP是臨床上常見的病死率較高的危重癥疾病，其病死率高達(dá)20%～30%。但近幾年來，隨著對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制的逐步認(rèn)識(shí)，采用血液凈化及綜合治療，SAP病死率明顯下降，國(guó)內(nèi)外在SAP的發(fā)病機(jī)制方面有各種學(xué)說，但目前研究最多的是細(xì)胞因子學(xué)說，歸根結(jié)底，SAP的最終結(jié)果始終與局部和全身炎性反應(yīng)有極其密切的關(guān)系。近年來，大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，炎癥介質(zhì)在SAP的發(fā)展及演變過程中具有重要意義，細(xì)胞因子可通過“扳機(jī)效應(yīng)”能觸發(fā)炎性介質(zhì)的瀑布反應(yīng)，從而使SAP由局部炎癥發(fā)展為全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）。因此SAP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，僅是認(rèn)為由于胰腺組織自身消化所致的局部病變，采早期手術(shù)治療可以阻斷病變的發(fā)展，但事實(shí)并非如此。許多文獻(xiàn)報(bào)告早期手術(shù)治療可加重內(nèi)環(huán)境的紊亂，并增加手術(shù)并發(fā)癥及感染機(jī)會(huì)，病死率明顯增加[3-5]。而手術(shù)時(shí)機(jī)選擇太晚，出現(xiàn)了多臟器功能損害（MODS），可因心血管功能不穩(wěn)定，急性腎功能衰竭及血壓太低等而喪失手術(shù)的機(jī)會(huì)。

3.2 CRRT治療SAP的理論依據(jù)

SAP多伴有嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)和水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。有文獻(xiàn)報(bào)道 SAP時(shí)炎臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)，CRRT通過持續(xù)性吸附、對(duì)流和彌散功能清除循環(huán)內(nèi)的細(xì)胞因子而改善多器官功能不全[6]和阻斷重癥胰腺炎的壞死[7]。連續(xù)性腎臟替代治療在免疫調(diào)控、水電酸堿紊亂的糾治和器官功能支持等多方面有著令人矚目的效果。連續(xù)性腎臟替代治療是一種新型的血液凈化治療手段，由于其穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，能持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥和水鹽代謝，不斷清除體內(nèi)毒素及炎癥因子，保證營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等優(yōu)點(diǎn)，為重癥患者的救治提供了重要的、賴以生存的內(nèi)環(huán)境平衡，成為治療多器官功能衰竭患者的重要治療方法。Wang[8]等研究表明，CRRT可改善胰腺炎所致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂并改善組織氧合。

3.3 CRRT佐治SAP的優(yōu)勢(shì)

對(duì)于危重疾病的診治，應(yīng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科通力合作，打破以往以單器官或系統(tǒng)為中心的傳統(tǒng)?？平缦?，提倡互相滲透和協(xié)作。CRRT作為一種與呼吸機(jī)等同地位的器官支持手段，用于非腎臟疾病，從而使CRRT臨床應(yīng)用范圍走出腎臟替代治療的局限性，演變成各種危重癥患者及MODS患者的重要支持療法。改善心血管穩(wěn)定性、維持腦灌流量、有效控制高分解代謝、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，為營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造條件。Pupelis[9]等通過對(duì)111例SAP患者采用持續(xù)靜脈-靜脈血液凈化治療后分析患者的血清脂肪酶、CRP、APACHEⅡ評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率后亦認(rèn)為早期的血液凈化治療對(duì)SAP是安全和有效的，可以降低患者的平均住院日和病死率，尤其強(qiáng)調(diào)血液凈化治療的持續(xù)性。可以認(rèn)為，CRRT除了清除過剩的水分和代謝產(chǎn)物之外，對(duì)除去部分炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、維持細(xì)胞功能、減少腎功能不全和呼吸功能不全的高發(fā)率是有效的。本資料中聯(lián)合CRRT治療明顯改善了患者臨床癥狀和生化指標(biāo)。但是SAP病理機(jī)制復(fù)雜，病情變化多端，任何一種單一治療都不能完全解決這個(gè)醫(yī)學(xué)難題，關(guān)于CRRT治療開始與結(jié)束的時(shí)機(jī)、治療量的選擇等還需要進(jìn)一步探討。

總之，在常規(guī)對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合CRRT能更快緩解癥狀，縮短病程，減輕和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救成功率，降低病死率，在SAP輔助治療中是行之有效的。

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