騰東軍

（吉林省長春市二道區(qū)人民醫(yī)院電診科，吉林 長春 130031）

1 病例資料

患者女性，45歲，以陣發(fā)性腹痛2年、發(fā)現(xiàn)腹部包塊1個月左右為主訴入院。以往無明顯病史，無其他疾病，月經(jīng)正常（包括月經(jīng)周期及月經(jīng)期）。婦科檢查：見腹部膨隆，子宮中位，稍大，于子宮前方可捫及腹部之包塊，包塊約孕足月胎兒頭樣大小，活動度差，質(zhì)地中等硬度，無壓痛，與子宮的關(guān)系極為密切，腫物的邊界觸及欠清，臨床診斷：巨大卵巢囊腫，待除外巨大子宮肌瘤。

超聲所見：子宮前位，大小正常，輪廓清晰，形態(tài)規(guī)整，界限分明，宮腔線位置居中，內(nèi)膜厚度7mm，宮腔內(nèi)回聲均勻。于腹部可探及大小320mm×260mm×200mm的囊性無回聲暗區(qū)，邊界清晰，包膜完整，包膜厚度4mm，此腫物中心部可見一不規(guī)則形增強回聲團，從該回聲團向周圍延伸有多條增強的分隔帶使之呈分隔狀，加壓可輕度變形。超聲提示：腹部巨大囊性包塊，卵巢黏液性囊腺瘤可能性大。

術(shù)中所見：子宮大小正常，雙側(cè)附件正常，自左宮底凸出一個大小360mm×300mm×250mm的囊性腫物，其內(nèi)容物為咖啡色樣液2300mL。病理診斷為子宮左側(cè)漿膜下富于細胞性平滑肌瘤。

2 討 論

子宮平滑肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤，發(fā)病率相當高，35歲以上的婦女，其中大部分是良性的平滑肌瘤，平滑肌肉瘤發(fā)病率僅約0.5%，但有約7.6%的特珠類型的平滑肌瘤，如富于細胞性平滑肌瘤、奇異型平滑肌瘤等，其中85%以上是富于細胞性平滑肌瘤，存在組織學及生長方式變異。富于細胞性平滑肌瘤的肌瘤細胞相當豐富，明顯多于普通性平滑肌瘤，是介于子宮平滑肌瘤與子宮平滑肌肉瘤之間的一種腫瘤[1]。

漿膜下肌瘤，即肌瘤的瘤體向子宮體表面凸起生長，與漿膜層直接接觸，若瘤體繼續(xù)向漿膜外生長，僅有一蒂，與子宮肌壁相連則為帶蒂的漿膜下肌瘤。瘤的血流由蒂的血管供應。若蒂部扭轉(zhuǎn)斷裂，肌瘤可脫落入腹腔或盆腔，貼靠在臨近器官如大網(wǎng)膜、腸系膜等并與之發(fā)生粘連，從中獲得血液營養(yǎng)，繼續(xù)生長稱為游離肌瘤或寄生肌瘤。肌瘤主要由增生的平滑肌細胞組成，其中存在少量結(jié)締組織纖維為其支架。典型的肌瘤為實質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，其表面為受壓的子宮肌層，包含結(jié)締組織和小血管形成的假包膜。在顯微鏡下觀察，肌瘤的平滑肌細胞增生肌束呈不同方向排列。形成漩渦或柵欄狀結(jié)構(gòu)。血管通過假包膜進入肌瘤內(nèi)部并在肌瘤內(nèi)呈樹杈狀分支營養(yǎng)肌瘤。隨著肌瘤增大其表面血管增粗，由于缺乏外膜血管易受壓而引起循環(huán)障礙使肌瘤中心缺血發(fā)生各種類型的退行性變。

子宮肌瘤失去原有典型結(jié)構(gòu)時稱為繼發(fā)變性，可分為良性和惡性兩種，以及無癥狀和有癥狀兩種臨床表現(xiàn)。無癥狀的良性退行性變包括玻璃樣變、黏液樣變、脂肪變和鈣化。有癥狀的良性變有因梗死和感染形成的紅色變性。惡性變性稱為肉瘤變。除極小的肌瘤外幾乎都有不同程度的玻璃樣變。變性的肌瘤剖面漩渦狀結(jié)構(gòu)消失，囊性變多繼發(fā)于玻璃樣變后，組織細胞壞死液化形成的多個囊腔，其間有結(jié)締組織相隔，也可融合成一個大的囊腔，甚至整個肌瘤變?yōu)橐粋€單房的囊腫，脂肪變性的肌瘤多見于絕經(jīng)后婦女，變性區(qū)內(nèi)無細胞結(jié)構(gòu)為脂肪組織沉積。肌瘤鈣化往往發(fā)生在脂肪變性后，脂肪組織分解成三酰甘油再與鈣鹽結(jié)合形成碳酸鈣。鈣化灶可分布在肌瘤周圍形成鈣化外殼，也可呈點狀和弧狀彌散分布在整個瘤體內(nèi)。

子宮肌瘤的患者多數(shù)無明顯的臨床癥狀，僅在盆腔檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。如有癥狀則與肌瘤的部位、大小、生長速度及有無變性有關(guān)。最常見的癥狀有月經(jīng)量過多，經(jīng)期延長和不規(guī)則陰道流血。引起陰道異常流血主要為黏膜下肌瘤和宮頸增大的肌壁間肌瘤。漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn)后牽拉子宮時會引起腹痛。此外，當肌瘤內(nèi)的小血管發(fā)生退行性變引起血栓或出血時患者常有劇烈腹痛和局部壓痛。這種現(xiàn)象多發(fā)生在肌瘤合并妊娠時，由于子宮增大迅速，劇烈供血障礙引起劇烈紅色變性所致[2]。

完全突出宮體的漿膜下肌瘤的蒂較粗時，超聲不難診斷，而蒂較細時易與卵巢腫瘤混淆。若能見到雙側(cè)卵巢回聲，有利于漿膜下肌瘤的診斷。肌瘤位于子宮后方時經(jīng)陰道超聲檢查可幫助做出正確判斷[3]。一般情況下，小型的散在的玻璃樣變，黏膜樣變和囊性變均表現(xiàn)為無回聲或低回聲。它們之間不易用超聲區(qū)別。唯一可辯的時囊性變區(qū)域透聲好，其后壁有回聲增強效應。當肌瘤發(fā)生極大囊性變時，整個肌瘤可呈現(xiàn)囊腫樣表現(xiàn)，此時需注意與卵巢囊腫鑒別。

本病屬于肌瘤黏液變性，很少見，系腫瘤組織因供血不足所致缺血、壞死、液化而形成大小不等的胚隙并逐致融合，在腫瘤內(nèi)形成大胚而致使腫瘤質(zhì)地變軟呈囊性。

[1]陳群.彩超對子宮富于細胞性平滑肌瘤的診斷體會[J].地方病通報,2008,23(5):55.

[2]劉映粦.婦產(chǎn)科超聲診斷[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2002.

[3]曹海根,王金銳.實用腹部超聲診斷學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.