王 艷 王恩力 侯朝華

天津醫(yī)科大學(xué)中新生態(tài)城醫(yī)院（300467）

子宮平滑肌瘤是女性常見良性腫瘤，在育齡女性發(fā)病率達(dá)33.13%［1］。子宮肌瘤可引起月經(jīng)期延長、月經(jīng)量增加、下腹部疼痛感、急性出血、腹部摳及腫塊等癥狀和體征，并存在惡變可能性，而當(dāng)肌瘤發(fā)生血供障礙、營養(yǎng)缺乏時發(fā)生繼發(fā)性變性［2］，子宮肌瘤變性發(fā)生率6.5%［3］。針對此人群，應(yīng)做到早檢查、早診斷、早治療，以把握最佳治療時機(jī)，提高治愈率。在臨床上，超聲常難以檢查出子宮肌瘤變性［4］，MRI價格昂貴且不能區(qū)分玻璃樣變和未變性的肌瘤［5］，而CT有較好的密度分辨能力，對脂肪、囊變和鈣化分辨能力較好，且增強(qiáng)CT可以區(qū)分腫瘤不同性質(zhì)的變性［6］。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)和病理確診為子宮平滑肌瘤變性患者的臨床資料，探討其子宮平滑肌瘤診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月—2018年3月本院接受CT平掃及增強(qiáng)CT掃描且經(jīng)手術(shù)和術(shù)后病理檢查證實(shí)為子宮肌瘤變性患者資料25例，年齡（46.4±6.0）歲（35～65歲）病史（18.2±6.2）月（1～38月），主要臨床癥狀為盆腔腫塊14例、月經(jīng)改變7例、腹部疼痛3例、腹痛合并陰道流血1例。

1.2 檢查方法

采用多層螺旋CT（德國西門子，層厚10mm，Pitch 1）掃描。增強(qiáng)CT掃描使用對比劑碘帕醇（上海博萊科信誼藥業(yè)有限公司），碘帕醇劑量80ml，注射速度2.5ml／s。掃描范圍為肝頂至盆腔底部。在檢查前4～6h受檢者口服2%泛影葡胺溶液600～700ml充盈腸道，并囑檢查前1h開始憋尿，待膀胱充盈后行CT平掃及增強(qiáng)掃描。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，描述性分析，計數(shù)資料采用（%）表示，計量資料采用（珔x±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 肌瘤切除及病理檢查

25例患者，手術(shù)切除肌瘤38個，其中變性26個（68.4%）。玻璃樣變14個（53.9%）；囊性變伴玻璃樣變4個（15.4%）；紅色樣變4個（15.4%）；脂肪變性伴玻璃樣變2個（7.7%），鈣化伴玻璃樣變1個（3.9%）；粘液樣變1個（3.9%）。變性≥2種6個（23.1%）。25例患者宮頸炎5例（20.0%）、腺肌病4例（16.0%）、內(nèi)膜增生3例（12.0%）、內(nèi)膜萎縮2例（8.0%）、內(nèi)膜異位1例（4.0%）、腹水1例（4.0%）。

2.2 CT 檢 查

2.2.1 子宮宮腔 宮腔變形21例（84.0%），可見部分宮腔呈現(xiàn)新月形或者線性變小，有部分宮腔擴(kuò)大，內(nèi)部可見液性密度影，形狀不規(guī)則。宮腔形態(tài)、大小變化不明顯共4例（16.0%）。

2.2.2 子宮肌瘤 子宮失去正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，子宮腔變小、偏位或消失17例（65.4%）；子宮頸增大移位，子宮頸管變小 、偏位6例（23.1%）；子宮外孤立腫塊3例（11.5%）。變性的26個子宮肌瘤邊緣清楚，橫斷面呈圓形或橢圓形13個（50.0%）、分葉狀12個（46.2%）；橫 斷 面 面 積 直 徑 平 均 5.0cm（1.5～30cm），其中≥4.5cm 的變性子宮肌瘤21個（80.8%）。生長于子宮體19個（73.1%）、子宮頸5個（19.2%）、闊韌帶2個（7.7%）、子宮肌壁間型14個（53.9%）、漿膜下型10個（38.5%）、黏膜下型2個（7.7%）。

2.3 肌瘤密度

與正常子宮肌瘤密度相比，CT掃描顯示以實(shí)性成分為主的肌瘤共19個，有14個肌瘤腫塊內(nèi)可見裂隙狀或同心圓狀低密度影；增強(qiáng)CT掃描呈現(xiàn)裂隙狀、云絮狀或蜂窩狀輕微強(qiáng)化或不強(qiáng)化影，病理結(jié)果證實(shí)為腫瘤內(nèi)玻璃樣變（圖A～圖C）；4個腫塊平掃偏中央?yún)^(qū)可見片狀低密度影，邊界較清晰，增強(qiáng)CT掃描低密度影呈現(xiàn)輕度強(qiáng)化影，邊界清晰，病理結(jié)果證實(shí)為紅色變性；2個子宮肌瘤腫塊CT平掃可見斑片狀、顆粒狀高密度影或裂隙狀低密度影，增強(qiáng)CT掃描可見裂隙狀偏低強(qiáng)化影，病理證實(shí)為子宮肌瘤內(nèi)玻璃樣變性和出血壞死性鈣化（圖C）；以囊性為主6個，其中4個腫塊CT平掃可見地圖樣囊狀低密度影，增強(qiáng)CT掃描顯示實(shí)性部分不均勻強(qiáng)化影，而囊性部分強(qiáng)化不明顯，術(shù)后病理提示腫瘤內(nèi)囊性變，2例顯示玻璃樣變（圖D）；2個子宮肌瘤CT平掃可見散在斑片狀和大片狀脂肪樣低密度影，增強(qiáng)CT掃描可見少量實(shí)性部分片絮狀強(qiáng)化影，術(shù)后病理證實(shí)為腫瘤內(nèi)脂肪變性（圖E），其中1例合并玻璃樣變，另1例經(jīng)CT平掃呈現(xiàn)均勻低密度影，增強(qiáng)CT掃描提示囊壁強(qiáng)化而囊內(nèi)不強(qiáng)化，術(shù)后病理提示腫瘤內(nèi)部粘液樣變（圖F）。各種肌瘤影像見圖1。

3 討論

子宮肌瘤變性可發(fā)生于子宮或附件的任何部位，既往研究發(fā)現(xiàn)，直徑≥4cm的肌瘤變性風(fēng)險較高［7］。子宮肌瘤變性以玻璃樣變最為多見［8］。黏液樣變和囊性變常繼發(fā)于玻璃樣變，脂肪樣變和鈣化也多在壞死、玻璃樣變后發(fā)生。當(dāng)粘液樣變發(fā)生浸潤時應(yīng)及時做惡性處理。紅色樣變是形態(tài)特殊的變性，其發(fā)生率在2%～5%，與妊娠有關(guān)的變性占20%～35%［9］。肉瘤樣變是肌瘤惡性病變，發(fā)生率較低，約0.5%［10］。本研究中，變性肌瘤部位較多變，平均直徑5.0cm，其中≥4.5cm的變性子宮肌瘤占多數(shù)（80.8%）。對子宮肌瘤變性與不變性的治療方法有所不同，術(shù)前檢查肌瘤是否變性以及變性程度可為臨床治療提供依據(jù)。

圖1 CT掃描肌瘤影像

臨床上，雖然超聲和MRI檢查能夠?qū)ψ訉m肌瘤的檢出有一定價值，但二者存在無法避免的局限性，如前者常難以檢查出子宮肌瘤變性［4］，而后者價格昂貴且不能區(qū)分玻璃樣變和未變性的肌瘤［5］。CT因具有較好的密度分辨能力，且操作簡便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床診斷子宮肌瘤的主要輔助方法，尤其對于脂肪、囊變和鈣化的分辨能力較好［6］。隨著增強(qiáng)CT在臨床中的應(yīng)用，對子宮肌瘤的診斷發(fā)揮著越來越大作用。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)病理證實(shí)為腫瘤內(nèi)玻璃樣變的肌瘤，經(jīng)CT掃描顯示實(shí)性成分為主肌瘤19個，有14個肌瘤腫塊內(nèi)可見裂隙狀或同心圓狀低密度影，增強(qiáng)CT掃描呈現(xiàn)裂隙狀、云絮狀或蜂窩狀輕微強(qiáng)化或不強(qiáng)化影。術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為紅色變性的肌瘤，平掃偏中央?yún)^(qū)可見到片狀低密度影，邊界清晰，增強(qiáng)CT掃描低密度影呈現(xiàn)出輕度強(qiáng)化影，邊界顯示更加清晰。病理證實(shí)為子宮肌瘤內(nèi)玻璃樣變性和出血壞死性鈣化的肌瘤，經(jīng)CT平掃可見斑片狀、顆粒狀高密度影或裂隙狀低密度影，增強(qiáng)CT掃描可見裂隙狀偏低強(qiáng)化影。術(shù)后病理提示腫瘤內(nèi)囊性變?yōu)橹鞯?個肌瘤，有4個腫塊經(jīng)CT平掃可見地圖樣囊狀低密度影，增強(qiáng)CT掃描顯示實(shí)性部分不均勻強(qiáng)化影，而囊性部分強(qiáng)化不明顯。腫瘤內(nèi)脂肪變性的肌瘤，經(jīng)CT平掃可見散在斑片狀和大片狀脂肪樣低密度影，增強(qiáng)CT掃描可見少量實(shí)性部分片絮狀強(qiáng)化影。腫瘤內(nèi)部粘液樣變的1個肌瘤，經(jīng)CT平掃呈現(xiàn)均勻低密度影，增強(qiáng)CT掃描提示囊壁強(qiáng)化，而囊內(nèi)不強(qiáng)化。提示CT平掃結(jié)合增強(qiáng)CT掃描對于子宮肌瘤變性的性質(zhì)具有較好的輔助診斷作用。

以往相關(guān)研究證實(shí)，CT掃描肌瘤玻璃樣變以實(shí)性成分為主，密度不均勻，增強(qiáng)CT根據(jù)變性程度分為裂隙狀、云霧狀、蜂窩狀低強(qiáng)化或不強(qiáng)化。囊性變CT掃描時多可見病灶內(nèi)液化、壞死，而增強(qiáng)CT掃描時常無明顯強(qiáng)化，變性區(qū)與CT表現(xiàn)的低密度影常吻合［11］。子宮肌瘤紅色樣變又叫溶血性變，該病變從肌瘤中心開始，是由肌瘤血液循環(huán)障礙所致，CT平掃以實(shí)性成分為主，中央?yún)^(qū)可見低密度影，增強(qiáng)CT呈低度強(qiáng)化，可較清楚顯示缺血病變區(qū)［12］。脂肪樣變以囊性為主，病灶內(nèi)部可見斑片狀、大片狀脂肪影，從局部病灶到彌漫性病灶，增強(qiáng)CT可見結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影［13］。出血鈣化CT掃描可見斑片狀、不規(guī)則狀高密度影，出血鈣化常發(fā)生于其他變性之后，增強(qiáng)CT表現(xiàn)出玻璃樣變和囊性變。粘液樣變CT掃描顯示以囊性成分為主，增強(qiáng)CT可見囊壁強(qiáng)化。肉瘤樣變CT表現(xiàn)常無特殊，可呈淺分葉狀、大片狀或散在小片狀壞死［14－15］。

綜上所述，CT掃描結(jié)合增強(qiáng)CT對變性子宮肌瘤具有較好的診斷價值，特別是玻璃樣變、紅色變性和囊性變的CT征像特征性較為明顯。但由于CT自身存在的弱點(diǎn)，如放射性，且子宮肌瘤肉瘤樣變CT表現(xiàn)常無特殊，因此在鑒別子宮肌瘤變性時，單單依靠CT掃描仍存在一定局限性。臨床中尚需結(jié)合其他方法進(jìn)行明確診斷。