江耀廣 何嘉莉 周 紅 丁邦晗 覃曉蘭 陳伯鈞 羅 翌

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

臨床路徑（CP）是由一組醫(yī)護人員共同針對某一病種的治療與護理制定的一個最適當?shù)?、具有順序性和時間性的臨床服務計劃，以加快患者康復，減少資源浪費，使患者獲得最佳服務的一種工作方式。外感發(fā)熱是急診科臨床最常見疾病之一，其中尤以急性上呼吸道感染伴發(fā)熱最為多見。筆者在發(fā)熱門診按照國家中醫(yī)藥管理局外感發(fā)熱中醫(yī)臨床路徑進行治療，療效滿意?，F(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取廣東省中醫(yī)院急診科2011年4月至2011年9月就診的發(fā)熱患者70例，男性37例，女性 33 例；年齡 16～82 歲，平均（33.24±14.52）歲。 西醫(yī)診斷標準［1］：惡寒發(fā)熱，鼻咽部不適、疼痛；鼻黏膜充血、水腫，有分泌物，咽部充血；血常規(guī)示白細胞計數(shù)多為正?；蚱?，淋巴細胞比例升高。中醫(yī)證候診斷標準［2-3］如下。 （1）風寒束表證：癥見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭項強痛，鼻塞聲重，鼻涕清稀，或有咽癢咳嗽，痰白稀，口不渴，肢節(jié)酸痛，舌苔薄白，脈浮緊。（2）風熱犯表證：癥見發(fā)熱重，微惡風寒，鼻塞，流黃濁涕，身熱有汗或無汗，頭痛，咽痛，口渴欲飲或有咳嗽痰黃，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。（3）暑濕襲表證：癥見惡寒發(fā)熱，頭重，胸腹悶脹，嘔惡腹瀉，肢倦神疲，或口中黏膩，渴不多飲，舌苔白膩，脈濡滑。（4）衛(wèi)氣同病證：自覺發(fā)熱重，煩渴，小便短赤，舌紅苔黃。惡寒或惡風，或高熱寒戰(zhàn)，流涕，咽癢咽痛，頭痛頭脹，噴嚏。舌紅苔薄黃或黃膩，脈浮數(shù)或洪大。（5）熱毒襲肺證：高熱、咳嗽、痰黏咯痰不爽、口渴喜飲，咽痛、目赤。舌質(zhì)紅苔黃或膩，脈滑數(shù)。

1.2 治療方法 （1）風寒束表證：治以解表散寒，選用荊防敗毒散加減（荊芥10 g，防風10 g，柴胡12 g，前胡10 g，川芎 10 g，枳殼 10 g，羌活 10 g，獨活 10 g，茯苓10 g，桔梗6 g，甘草 6 g），中成藥選用正柴胡飲顆粒。（2）風熱犯表證：治以解表清熱，選用銀翹散加減（連翹30 g，金銀花 30 g，苦桔梗 18 g，薄荷 18 g，竹葉 12 g，芥穗 12 g，淡豆豉 15 g，牛蒡子 18 g，生甘草 6 g），中成藥選用雙黃連口服液、銀黃顆粒。（3）暑濕襲表證：治以清暑祛濕，選用藿香正氣散加減（藿香10 g，大腹皮10 g，白芷 10 g，紫蘇 10 g，茯苓 12 g，半夏曲10 g，白術(shù) 10 g，陳皮 6 g，厚樸10 g，桔梗6 g，甘草 6 g），中成藥選用藿香正氣水。（4）衛(wèi)氣同病證：治以透表清氣，選用江蘇上感方加減（柴胡 10 g，黃芩 10 g，青蒿 10 g，羌活 10 g，薄荷6 g，石膏30 g，大青葉 15 g，鴨跖草 15 g，生甘草3 g），中成藥選用小柴胡顆粒、連花清瘟膠囊。（5）熱毒襲肺證：治以清肺解毒，選用時行感冒熱毒襲肺方加減（炙麻黃 6 g，杏仁 10 g，生石膏 30 g，知母 10 g，蘆根 15 g，牛蒡子 10 g，浙貝母 10 g，金銀花 10 g，青蒿 10 g，薄荷6 g，瓜蔞15 g，生甘草3 g），中成藥選用連花清瘟膠囊。必要時配合針刺、刮痧、藥物擦浴等退熱治療，對高熱（體溫>39℃）持續(xù)大于4 h病例可采用物理降溫或藥物降溫，藥物降溫可選擇對乙酰氨基酚、布洛芬口服治療。還可根據(jù)病情，辨證選用熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液、醒腦凈注射液、血必凈注射液等靜脈滴注。護理方面，風寒束表者，可服生姜湯，飲熱稀飯等溫散之品以助汗出；風熱犯表者，可給予清涼飲料，如西瓜汁、梨汁、甘蔗汁等；表證期，密切觀察病情；對高熱煩躁者，警惕邪犯心包之危證，密切關(guān)注服藥后汗出情況，以防厥脫之變。

1.3 觀察項目 記錄治療前及治療后 1、2、3、4、24、48、72 h的體溫變化，相應臨床癥狀和體征的改善情況；有無轉(zhuǎn)成重癥或死亡；患者對治療費用及療程的滿意度。

1.4 療效標準［2-3］（1）解熱時間：服藥72 h內(nèi)（1個療程內(nèi)）體溫下降到37.2℃及以下，并且其后體溫不再上升超過37.2℃的時間。（2）即刻退熱：服藥后4 h內(nèi)體溫下降0.5℃。（3）臨床療效標準：痊愈為體溫恢復正常，癥狀消失率降低95%以上；顯效為體溫恢復正常，癥狀消失率降低70%以上；有效為體溫較前下降，癥狀消失率降低30%～70%；無效為體溫未降或升高，癥狀消失率降低小于30%。

2 結(jié) 果

2.1 證型分布情況 本組70例，風熱犯表證59例（84.29%），暑濕襲表證 6例（8.57%），風寒束表證、衛(wèi)氣同病證各2例（2.86%），熱毒襲肺證1例（1.43%）。

2.2 退熱情況 服藥后4 h內(nèi)體溫下降大于0.5℃的有67例，即刻退熱比例95.71%。在治療后24 h體溫降至正常為 60例（85.71%），48 h為 66例（94.29%），72 h達 69例（98.57%）。

2.3 臨床療效 痊愈56例，顯效10例，有效3例，無效1例，臨床總有效率為98.57%，無轉(zhuǎn)為重癥或死亡的病例，平均門診治療日為1.157 d。

2.4 患者滿意度 （1）治療費用：本組70例，62例（88.57%）認為合理。 （2）療程：滿意 58例（82.86%），比較滿，12 例（17.14%），無不滿意病例。 （3）療效：滿意56例（80.00%）或比較滿意 14例（20.00%），無不滿意病例。 （4）本路徑接受情況：接受65例（92.86%），不完全接受5例（7.14%），無不接收病例。（5）對診療服務的評價：滿意67例（95.71%），比較滿意3例（4.29%），無不滿意病例。

3 討 論

3.1 因時因地制宜是辨治外感疾病的基礎 外感發(fā)熱是由六淫致病，又與氣候、季節(jié)、時令密切相關(guān)，因此常呈明顯的季節(jié)性與區(qū)域性。本次收集的病例為廣東省中醫(yī)院急診門診4月至9月就診的患者，在時間上主要對應于春夏季，六淫邪氣以風、火、暑、濕為主；在空間上，醫(yī)院地處嶺南地區(qū)，濕熱之性較著。觀察病例的證型，表現(xiàn)為風熱犯表證、暑濕襲表證為主，也體現(xiàn)了季節(jié)性與地域性的特點。

3.2 辨證準確、方藥對證是取得療效的前提 外感發(fā)熱病勢多急，需積極把握治療時機。中醫(yī)對外感發(fā)熱的治療及調(diào)護具有豐富經(jīng)驗，但缺乏統(tǒng)一的最佳診療路徑。而正在推廣的臨床路徑具有理順醫(yī)療護理程序、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率、節(jié)約醫(yī)療成本、減少患者費用等特點。如果遵循臨床路徑的標準化治療模式與程序，將有助于迅速作出臨床決策，果斷采取優(yōu)化的治療方案，更好地把握順序性和時間性。本次研究依據(jù)全國外感發(fā)熱中醫(yī)臨床路徑進行辨證治療，選方用藥方案可操作性強，近95%的病例在2 d內(nèi)體溫降至正常，平均門診治療日為1.157 d，體現(xiàn)出清晰的診治思路和確切的治療效果。

3.3 護理工作是實施臨床路徑的重要環(huán)節(jié) 本組在治療觀察過程中，醫(yī)護關(guān)心患者、友善溝通，將有助于改善醫(yī)患關(guān)系，提升患者的信任感和滿意度，從而發(fā)揮扶正祛邪的輔助功能。實際情況也如此，在本次研究中，絕大多數(shù)患者表示愿意接受臨床路徑方案，對診療費用及效果滿意，體現(xiàn)出臨床路徑在門診推廣也具有優(yōu)越性。

筆者相信，外感發(fā)熱臨床路徑中，能不斷發(fā)揮其優(yōu)勢，促進醫(yī)療資源的合理利用，醫(yī)療費用的合理控制，有利于提高患者滿意度。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：11.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.“十一五”重點?？茀f(xié)作組外感發(fā)熱（上呼吸道感染）診療方案［S］.2009：1-5.

［3］王永炎.中醫(yī)內(nèi)科常見疾病診療指南［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：256.