張曉云 黃 斌

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

出血性中風(fēng)占腦卒中的20%～30%，是高血壓在腦部的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情進(jìn)展快，死亡率高達(dá)40%～60%，即使存活下來致殘率也很高。近年來，隨著CT的普及，根據(jù)微觀辨證理論和中醫(yī)理論應(yīng)用活血化瘀藥治療成為臨床上的熱點(diǎn)，臨床研究初步顯示了活血化瘀藥在治療出血性中風(fēng)上具有明顯的療效，但尚存在諸多問題。筆者嘗試探討出血性中風(fēng)急性期的中醫(yī)藥治療。

1 陽亢化火、迫血妄行是導(dǎo)致出血性中風(fēng)急性期的關(guān)鍵病因

出血性中風(fēng)的患者多為年老體衰的患者，肝腎陰虛、陽盛火旺、氣血上逆、上蒙神竅；或勞欲過度、耗氣傷陰、陽氣暴張、引動風(fēng)陽上旋，壅阻清竅；或嗜食肥甘厚味、脾失健運(yùn)、聚食生痰、痰濕生熱、熱極生風(fēng)，竄犯絡(luò)脈，上阻清竅；或情志所傷，肝氣不舒、肝陽暴亢、引動心火，氣血上沖于腦，神竅閉阻而致卒然發(fā)病，出現(xiàn)暈仆、抽搐、神昏等癥，其起病之急驟如“矢石之中的，若暴風(fēng)之急速”?？芍L(fēng)證的出現(xiàn)是陰虛、痰滯、瘀阻、肝火共同作用的結(jié)果，而最終關(guān)鍵的病因則是陽亢化火、迫血妄行、血溢脈外，導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)時(shí)起，發(fā)為中風(fēng)。

正如近賢張伯龍受西醫(yī)“血沖腦氣筋”啟發(fā)，悟及《素問·調(diào)經(jīng)論》“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死。氣復(fù)反則生，不反則死”。認(rèn)為“蓋皆由木火內(nèi)動，肝風(fēng)上揚(yáng)，以致氣血并走于上，沖激前后腦氣筋，而為皆不識人，傾跌猝倒，肢體不用諸證”。又如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·卷一》指出“蓋肝為木臟，木火熾盛，亦自有風(fēng)。此因肝木失和，風(fēng)自肝起。又加以肺氣不降，腎氣不攝，沖氣胃氣又復(fù)上逆，于斯，臟腑之氣化皆上升太過”。從上述論述中可知先賢已認(rèn)識到中風(fēng)的發(fā)生終有肝陽偏亢，化火生風(fēng)所致。

2 絡(luò)破血溢、瘀血內(nèi)停、瘀血化水是出血性中風(fēng)的核心病機(jī)

頭顱CT可顯示急性期患者的出血部位、腦水腫等影像學(xué)改變。根據(jù)微觀辨證理論可知，陽亢化火，迫血妄行，致血溢脈外，停蓄腦內(nèi)，若蒙蔽神竅則見神昏；肝火夾痰，橫串經(jīng)絡(luò)，血脈瘀阻，氣血不能濡養(yǎng)機(jī)體，則見半身不遂；內(nèi)風(fēng)阻竅，上則語言難出，下則二便不通調(diào)；血溢脈外，瘀血停蓄腦內(nèi)，阻礙氣機(jī)，氣行不暢，致水津停蓄；且瘀血為陰液，停蓄日久，亦發(fā)水腫。此即《金匱要略》所說“血不利則為水”。水瘀停聚，貫穿著出血性中風(fēng)急性期的整個(gè)病理過程，也是影響患者預(yù)后的決定性因素。

3 止血、消瘀、息風(fēng)、滋陰是治療出血性中風(fēng)急性期的基本原則

3.1 止血為第一要務(wù) 既往認(rèn)為腦出血多是一次性的，近年來利用頭顱CT對腦出血進(jìn)行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)20%～40%患者在病后24 h內(nèi)血腫仍繼續(xù)擴(kuò)大，為活動性出血或早期再出血。20世紀(jì)80年代以來，許多學(xué)者根據(jù)微觀辨證和中醫(yī)理論，如清·唐容川 《血證論》言“既是離經(jīng)之血，雖是清血鮮血，亦是瘀血”，提出急性出血中風(fēng)屬中醫(yī)血證，瘀血阻滯是急性期腦出血的最基本病機(jī)，是治療的關(guān)鍵所在。應(yīng)用活血化瘀方藥治療腦出血，雖然初步的臨床應(yīng)用顯示了良好的效果。但是，活血化瘀方藥如丹參、赤芍、川芎、紅花、當(dāng)歸等具有較強(qiáng)烈的抗凝作用，甚至具有明顯的促纖溶作用，如使用破血逐瘀藥或應(yīng)用的時(shí)間窗不對均會導(dǎo)致再出血。因此在出血性中風(fēng)急性期的治療中，一定要使用止血藥。《血證論》中提出“火熱相搏則氣實(shí)，氣實(shí)則逼血妄行，此時(shí)補(bǔ)腎水以平氣，迂闊之談也。補(bǔ)心血以配火，不急之治也。故唯有瀉火一法，斯氣順而血不逆”，力推用大黃，謂“且大黃一味，能推陳致新，以損陰和陽，非徒下胃中之氣也。即外而經(jīng)脈、肌膚、軀殼，凡屬氣逆于血分中，致血不合者，大黃之性，亦無不達(dá)，其妙全在大黃降氣即已降血”。

3.2 消瘀為第二要法 陽亢化火，迫血妄行，致血溢脈外，瘀血停蓄腦內(nèi)，阻礙氣機(jī)，氣行不暢，致水津停蓄，故以消瘀為第二要法。如《血證論》中提出“凡有所瘀，莫不擁塞氣道，阻止生機(jī)，且經(jīng)遂之中，既有瘀血踞住者，新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣。故以祛瘀為止血要法”。在臨床應(yīng)用的活血化瘀藥分為止血化瘀、涼血化瘀及破血逐瘀。藥理學(xué)研究證實(shí)，活血化瘀藥具有以下作用：改善微循環(huán)的病理變化；降低血液黏滯度，改善與血液濃、黏、凝、聚傾向相關(guān)的病理機(jī)制；促進(jìn)內(nèi)出血的吸收及因出血引起的機(jī)體組織修復(fù)；改善血小板質(zhì)量，加速血凝；降低毛細(xì)血管通透性，減少血漿滲出。但在出血性中風(fēng)急性期的治療中要慎用水蛭、虻蟲等破血逐瘀藥，以免誘發(fā)再出血。

3.3 滋陰潛陽、平肝息風(fēng)為治本之策 出血性中風(fēng)的形成，以肝腎陰虛，氣血衰少為本。臨床流行病學(xué)調(diào)查表明出血性中風(fēng)多發(fā)生在40～70歲人群中，其中>50歲的人群發(fā)病率最高，達(dá)93.6%。年齡40歲以上中風(fēng)的患者多存在肝腎陰虛，正如《內(nèi)經(jīng)》所云“年四十而陰氣自半”，《東垣十書·溯洄集·中風(fēng)辨》云“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣自病也，凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜憤怒傷其氣者多有此疾”。如清葉天士《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》記載“葉氏發(fā)明內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動。肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”。肝腎陰虛，水不涵木，肝陽偏亢，若兼有痰濕、血瘀、氣逆則可致臟腑陰陽失調(diào)，肝陽暴亢、化火生風(fēng)，迫血妄行，發(fā)為中風(fēng)。故滋陰潛陽，平肝息風(fēng)為治療出血性中風(fēng)的治本之策。