周觀，譚璐璐

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

0 引言

缺血性腦卒中是由于血流量減少或完全阻塞而引起的腦組織損害，屬于嚴重危害群體健康的腦血管疾病，臨床上以半身偏癱、嘴角歪斜、言語障礙、肌膚不仁，甚至突然昏迷、失去知覺為特征[1]。目前西醫(yī)治療缺血性腦卒中的方法有溶栓、抗凝、抗血小板聚集、神經(jīng)功能保護等[2]，早期溶栓治療可以迅速恢復缺血性腦卒中缺血區(qū)供血，促進神經(jīng)功能的恢復，但溶栓有嚴格的時間窗，如果超過治療時間窗口，則治療效果會大打折扣。然而，抗凝、抗血小板聚集、神經(jīng)功能保護等作為缺血性腦卒中最為常用的治療方法，效果仍不理想，西醫(yī)治療雖然見效快，但不能改善患者復雜的腦絡痹阻、氣血逆亂等癥狀。研究證實[1]，中醫(yī)藥在減少腦缺血，減輕神經(jīng)功能損傷，促進神經(jīng)功能恢復中有顯著優(yōu)勢。李可老中醫(yī)[3]提出一切口眼歪斜、半身不遂等癥狀，皆由內風引動，內風與缺血性腦卒中密切相關。因此，筆者試從“內風”入手展開論述，為中醫(yī)藥治療缺血性腦卒中提供思路，以期彌補現(xiàn)有治療方法的不足，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。

1 內風理論

基于對《內經(jīng)》和《臨證指南醫(yī)案》的探究，內風屬于內生之邪，又稱風氣內動、肝風內動，內風的產生，歷來有各種觀點，但當歸于陰陽之變動，是由于人體陽氣亢逆變動或體內氣血津液功能失調引起的一種病理變化[4]。結合現(xiàn)代醫(yī)學研究，內風多以眩暈、麻木、震顫、抽搐為主要臨床表現(xiàn)，與缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)相類似。內風的產生與肝的關系密切，肝藏血，肝陽易亢，內風多為肝風內動，《素問》中說：“諸風掉弦，皆屬于肝”，“諸暴強直，皆屬于風”，“風氣通于肝”，“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，《金匱翼》中記載：“無論賊風邪氣從外來者，必先有肝風為之內應”，內風的產生為風自內生，與全身氣血陰陽失調有關，內風是缺血性腦卒中產生的根本原因，在治療中應以“熄內風”為基本治則，從而初步建立起內風理論及論治方法。

2 中醫(yī)內風理論與缺血性腦卒中發(fā)病的關系

缺血性腦卒中與腦組織供血障礙、腦缺血、缺氧并引起該區(qū)域神經(jīng)功能障礙有關，中醫(yī)古籍中沒有明確的記載這一病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)“中風”范疇。從中醫(yī)的角度認識，“風引喎僻（而癱）”“風引偏枯”之類突發(fā)性病變，皆屬內風，內風是形成該病的關鍵[3]。生理狀態(tài)下，人體內陰陽協(xié)調，氣血調調，運行通暢，才能充養(yǎng)腦髓，發(fā)揮著大腦正常的生理功能。若人體內陰陽失調，氣血循環(huán)不暢，陰不斂陽，肝陽易亢逆化風[5]，“傷于風者，上先受之”，內風上擾腦絡，腦絡痹阻致氣血不能上行濡養(yǎng)腦髓，腦髓受損，氣行則血行，氣血運行不利，不能推動腦絡正常運行，導致腦組織的生理功能失常，而使腦絡痹阻，發(fā)為中風。內風妄動，侵犯腦竅，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘴角歪斜、半身不遂等癥狀，甚或突然昏仆、不省人事?！杜R證指南醫(yī)案》云：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時作”，可見缺血性腦卒中的根源是肝陽亢逆化風，關鍵在于內風擾動。

3 病因病機

缺血性腦卒中的形成是一個長期的病理過程，該病的發(fā)生與年老體弱、飲食失調、情志不暢等因素有關，與肝、脾、腎密切相關。內風是形成該病的關鍵，內風又與肝、脾、腎關系密切。肝腎同源，肝陰與腎陰相互滋生，肝屬風木之臟，體陰用陽，靠腎水滋養(yǎng)[6]，腎水充盈，涵養(yǎng)肝陰，肝陰在腎陰的滋養(yǎng)下則收斂肝陽，使肝陽不致過亢。正如《臨證指南醫(yī)案》中說：“肝為風木之臟，體陰而用陽，其性剛，主升而主動，全賴腎水以涵之，血液以濡之”。隨著人體年紀的增長，精血漸衰，腎主藏精，主津液，精血衰耗易致腎水虧虛，腎水虧少則肝失所養(yǎng)，從而出現(xiàn)肝腎陰虛，肝陽偏亢，陽氣變動而生內風。脾主運化而升清，為氣血生化之源，隨著近代生活方式的不斷變化，多坐少動，多食肥甘，均易損傷脾胃[7]，脾胃虛弱，脾陽受損，氣血生化無源，肝失所養(yǎng)，血虛陰虧，肝陽無所制約，故生內風。內風妄動，上擾腦絡，腦絡痹阻，則出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘴角歪斜、半身不遂、肢麻震顫、強直等癥狀，《素問·生氣通天論》曰“大怒則形氣絕……使人薄厥”，缺血性腦卒中的發(fā)病基礎在于內風擾動，水不涵木、土不載木是其發(fā)病的重要病機。

4 內風理論在缺血性腦卒中治療中的應用

通過上述對內風與缺血性腦卒中關系的理解，結合缺血性腦卒中發(fā)病的病因病機分析，缺血性腦卒中的發(fā)病基礎在于陽亢化風，內風不僅是陰陽失調，氣血失和所導致的結果，也是導致缺血性腦卒中發(fā)生的基礎，治療當以“熄內風”為要，立足于圓運動的陰陽體用關系[8]，治病必求于本，本于陰陽，在治療時要注意祛邪扶正、標本兼治，以“熄內風”為基本治則，以補益肝腎，復建脾土為關鍵，針對不同的病機分別予以滋陰補腎、平肝熄風、益氣健脾的治法。

4.1 滋陰補腎，平肝熄風

內風的產生源于肝陽偏亢，頭痛、頭暈、肢麻震顫、眩暈欲仆是大多數(shù)缺血性腦卒中患者具有的癥狀，符合該病機的患者，常伴隨腰膝酸軟、骨蒸潮熱、咽干口燥、耳鳴如潮等癥狀。治療當以“滋陰補腎，平肝熄風”為基本治法，常用的治療藥物有牛膝，赤芍，地龍，茯苓，山茱萸，生地，枸杞子,桑寄生等，臨床選方可用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風湯等一類方劑。邢清建運用天麻鉤藤飲（天麻、黃芩、牛膝、夜交藤、鉤藤、桑寄生、桑葉、杜仲、梔子、菊花、益母草及石決明）治療肝陽上亢型中風后，可顯著改善其神經(jīng)功能[9]。郭春暉將加味天麻鉤藤飲聯(lián)合針灸應用于急性缺血型卒中的治療，能夠顯著改善患者的臨床癥狀，且安全性高[10]。江勝等學者用鎮(zhèn)肝熄風湯（白芍、天冬、生龍骨、玄參、枸杞子、生牡蠣、醋制龜板、牛膝、代赭石、當歸、生甘草）用于治療急性缺血性中風，可促進患者神經(jīng)功能的恢復及減輕體內炎癥反應的程度，安全性較高[11]。李偉鴻針對缺血性中風陰虛風動型患者，選擇使用鎮(zhèn)肝熄風湯保留灌腸治療，可顯著改善患者語言能力及肢體行為，治療效果明顯[12]。

4.2 益氣健脾熄內風

現(xiàn)代人的生活方式，喜食少動，易損傷脾胃，脾陽受損，肝陽無所制約是該病機的主要特點，肝脾受損是引發(fā)中風的重要原因，符合該病機的患者，常伴隨肢體僵硬、乏力、面色萎黃、言語困難、口眼歪斜、眩暈耳鳴、腹脹便秘等癥狀。治療上當以“益氣健脾以熄內風”為基本治法。常用的治療藥物有：人參、枸杞子、茯苓、白術、當歸、白芍、天麻、桑葉等，臨床選方可用四君子湯、補中益氣湯等一類益氣健脾方劑。李勝酋等研究發(fā)現(xiàn)，將四君子湯加味用于治療缺血性腦中風，不僅可以提高患者的生活自理能力，并且可以減輕患者的神經(jīng)功能缺損情況，改善患者血液流變學等相關指標[13]。袁高明研究表明補中益氣湯加減聯(lián)合康復治療中風后吞咽障礙，可有效修復患者吞咽功能，改善其臨床癥狀，提高生活質量，幫助患者康復[14]。尤冉應用參苓白術散治療缺血性腦卒中后遺癥，能夠消除炎癥，促進患者神經(jīng)功能修復，同時能夠擴張血管，改善微循環(huán)[15]。

以上證型在治療缺血性腦卒中往往是互相兼見的，臨床上不可拘泥于其一證一方，要根據(jù)具體辯證選方用藥。中風證候復雜，臨床上變化多端，證型分型多且不統(tǒng)一，但總體離不開“內風”，正如李可老中醫(yī)所說[3]，中醫(yī)之”天人相應”觀，又認為人與自然氣候變動，息息相關，則外風又可引動內風，凡描述“風者善行而數(shù)變”“肝風暴動”“風引喎僻(而癱)”“風引偏枯”之類突發(fā)性病變之“風”，皆屬內風，多與現(xiàn)代之腦神經(jīng)系統(tǒng)病變相關，在內風證治中，應善用風藥，在辯證選方的基礎上可加用僵蠶、鉤藤、地龍、石菖蒲、白蒺藜、天麻等平息內風之藥。

5 驗案舉隅

患某，男性，78歲，2022年4月19日初診，因“右側肢體乏力3月余”就診，患者3月余前勞累后出現(xiàn)右側肢體乏力，活動受限，口角向右側歪斜，鼓腮漏氣，曾到當?shù)啬橙揍t(yī)院就診，診斷為：缺血性腦卒中。予硫酸氫氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀調脂穩(wěn)斑，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，經(jīng)治療后癥狀好轉，但仍有肢體活動受限，遂來診?？淘\：神情，精神欠佳，右側肢體乏力，面色萎黃，頭暈，納差，不欲飲食，小便正常，大便溏，每日4-5次，舌質淡，苔薄，脈細。辯證屬脾陽受損，肝陽無所制約，治以益氣健脾為法。

處方：黃芪60g 白術30g 茯苓30g

黨參30g 炙甘草15g 炒麥芽30g

檳榔10g 熟地黃40g 阿膠6g

川芎15g 墨旱蓮40g 枸杞子30g

天南星10g 天麻10 生龍骨30g

生牡蠣30g。每日針灸曲池透少海、合谷透后溪、陽陵透陰陵，風市、足三里。治療期間，囑患者，清淡飲食，忌煙酒，生活作息規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定，服用此中藥湯劑1月后，肢體功能活動良好，諸癥好轉，日常生活能自理。

按語：本案患者老年男性，久病失養(yǎng)，耗傷氣血；加上平素飲食較少，損傷脾胃；又因巔頂之上，唯風可到，本病必兼風邪；結合患者面色萎黃，納差，不欲飲食及舌脈象，考慮脾胃虛弱，肝陽無所制約。此方以四君子湯為基礎方加減，白術、茯苓、黨參、炙甘草健脾益氣，炒麥芽、檳榔、川芎行氣理氣，黃芪、熟地黃、阿膠補氣養(yǎng)血，墨旱蓮、枸杞子、女貞子補腎益精，天南星、天麻化痰熄風。全方共奏健脾益氣、熄風通絡之功，諸藥合用，使脾胃漸復，腦海氣血趨于協(xié)調。

6 結語

西醫(yī)治療是目前缺血性腦卒中急性期的主要手段，隨著溶栓治療的不斷進展，缺血性腦卒中急性期的臨床治療效果也在不斷提升。但溶栓治療時間窗的限制，錯過時間窗治療易導致患者神經(jīng)功能的缺損和生活質量的降低，臨床上，中醫(yī)治療的配合往往能收到意想不到的療效。中醫(yī)方面，內風作為腎陰虛不能斂藏肝陽，肝陽亢逆而化生的病理產物，是缺血性腦卒中發(fā)病的主要因素，尤其是缺血性腦卒中恢復期及后遺癥期，因病致虛，益氣健脾熄內風為其治療原則。因此，治療的關鍵為平肝潛陽，滋陰補腎，標本兼治以熄內風，在缺血性腦卒中后期，則應注重益氣健脾，二者并用以熄內風使氣血充盈，運行通暢。筆者從李可老中醫(yī)治療中風經(jīng)驗中受到啟發(fā)，以“熄內風”為治療原則，從圓運動陰陽體用關系辨證分型，同時關注患者病情所處的階段，確定治療思路與施治用藥，以彌補現(xiàn)有治療手段的不足，提高缺血性腦卒中的臨床療效。

缺血性腦卒中病機虛實相兼，不但在各證候要素間互相之間存在聯(lián)系，且常有傳變，臨床上須詳細探查其病因病機，方能隨證治之。傳統(tǒng)中醫(yī)對于缺血性腦卒中的辯證論治，不外平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風、滋補肝腎、化痰通絡和活血化瘀之法，筆者從內風的角度論治具有一定理論基礎，總結了內風在治療缺血性腦卒中的聯(lián)系，以圓運動思維促進醫(yī)家全面思考其病理生理及治法方藥，為臨床運用內風治療缺血性腦卒中提供理論依據(jù)，為缺血性腦卒中的中醫(yī)療法提供借鑒。