黃 莉，王煥祿

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院感染中心，北京 100015;2.北京展覽路醫(yī)院，北京 100044)

王煥祿教授為全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，出生于中醫(yī)世家，行醫(yī)近60載，他在長期的理論研究和臨床實踐中，形成了自己獨特的學術(shù)思想。筆者有幸跟師學習，其論治外感咳嗽的思路和經(jīng)驗，驗之臨床，療效顯著。

1 審因注重六淫屬性

1.1 風為主導(dǎo)

風雖為春季的主氣，但終歲常在，風氣淫勝，傷人致病，則為風邪，常為外邪致病的先導(dǎo)，凡寒、熱、燥、濕等外邪多依附于風邪而侵犯人體。外感咳嗽是指機體感受外邪致肺氣失于宣降而出現(xiàn)的咳嗽，在外感咳嗽中，六淫皆可致咳。但王煥祿認為，風為主導(dǎo)，或挾寒、或挾熱、或挾燥，上受犯肺發(fā)為咳嗽，其致病特點表現(xiàn)為喉癢、陣咳、反復(fù)發(fā)作、時輕時重、遇感觸發(fā)等。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究，傳統(tǒng)風邪還應(yīng)包括多種過敏性致病因素，如吸入花粉、煙塵、異味氣體、塵螨、動物毛屑等。

1.2 風寒咳嗽

寒為陰邪，冬令寒盛，易致肺閉不宣，故風寒咳嗽多發(fā)生于冬季。寒為陰邪，以寒冷、凝滯、收引為基本特征，寒邪易損傷人體陽氣，使全身或局部出現(xiàn)明顯的寒象，易使氣血凝結(jié)阻滯，澀滯不通，引起全身或局部的疼痛。寒邪收引則毛竅收縮，衛(wèi)陽閉郁則出現(xiàn)發(fā)熱惡寒而無汗。風寒之邪侵襲人體易內(nèi)郁肺氣，使肺衛(wèi)失宣而引起咳嗽，一般咳嗽突作，白天多于夜間，咳而急劇、聲重，痰白而稀薄，口不渴，常兼有頭疼、鼻塞、流清涕、惡寒、肢節(jié)酸痛、脈浮或浮緊、苔薄白等。

1.3 風熱咳嗽

火熱之邪為陽邪，風熱襲肺，春令居多?；馃嶂捌湫匝咨?，為病常見面紅目赤、發(fā)熱、咽紅腫痛?；馃嵋缀臍鈧?，消灼陰液，往往口渴喜冷飲，咽干舌燥，小便短赤，大便秘結(jié)。風熱犯肺可導(dǎo)致肺失清肅出現(xiàn)咳嗽、咳聲氣粗、鼻流濁涕、風熱外襲致營衛(wèi)失和，可見面赤身熱、頭昏頭疼、汗出、風熱犯肺、熱灼肺津，故見咯痰黃稠、咽痛、口干欲飲、舌苔薄黃、脈浮數(shù)等。

1.4 燥熱咳嗽

燥為陽邪，秋令氣燥，最易耗傷肺津，故燥熱傷肺易在秋季。燥邪多從口鼻而入，其病常從肺衛(wèi)開始，燥性干澀易耗傷津液致病干燥澀滯，如鼻咽干燥、眼干口渴、皮膚干澀。肺為嬌臟喜潤而惡燥，司呼吸外合皮毛，燥邪最易損傷肺津，影響肺氣宣降，出現(xiàn)干咳無痰，或咽干燥癢而咳，或痰少膠粘不易咳出，或呈米粒狀痰塊，甚至燥邪傷至肺絡(luò)，痰中帶血絲，舌紅苔白或苔黃而干欠津液，脈數(shù)。

1.5 暑火咳嗽

暑為陽邪，夏令暑熱較盛，易出現(xiàn)暑火犯肺之咳嗽。暑邪炎熱，初傷肺絡(luò)，肺失宣降，可出現(xiàn)咳嗽痰少、咳聲清高，以空咳為主;暑性開泄升散，耗氣傷津，可伴見發(fā)熱、汗出、口渴乏力、舌偏紅、苔薄白、脈浮細等。長夏暑濕季節(jié)，則暑多挾濕，導(dǎo)致暑濕犯肺，肺氣不清，出現(xiàn)咳嗽、胸悶、咯痰黃稠或白稠;暑濕郁蒸，可伴見發(fā)熱、汗出、倦怠肢重、腹脹不思飲食、舌質(zhì)紅、舌苔白厚或黃、脈滑數(shù)等。暑火初傷肺絡(luò)之咳嗽，宜清暑宣肺止咳，暑濕犯肺之咳嗽治宜清暑利濕、宣肺止咳。

2 辨證參合體質(zhì)因素

2.1 小兒注重兼夾痰食

小兒為純陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，有“脾常不足”的生理特點。今之幼兒多為獨生子女，往往飲食肥甘有余，衣著溫厚太過，易生痰生熱，因此當今幼兒平素多有痰熱、食滯，而正是由于痰熱、食滯，導(dǎo)致小兒易于外感邪氣。因此，王煥祿辨治小兒外感咳嗽，在辨別外邪性質(zhì)的前提下十分注重患兒舌苔、指紋、脈象的細微變化，考慮是否兼夾痰熱、食滯的可能，每每選用一兩味清內(nèi)熱、化痰、消食導(dǎo)滯之品，如竹茹、神曲、谷麥芽等。

2.2 老人注重脾胃虛弱

老年人先天腎氣已逐漸衰竭，臟腑虛薄，氣血不足，惟有靠后天脾胃運化、吸收飲食的營養(yǎng)物質(zhì)來供養(yǎng)全身，培補元氣，以祛病延年。王煥祿辨治老年外感咳嗽，特別注重老年人脾胃虛弱的特定體質(zhì)，由于脾胃虛弱易于產(chǎn)濕釀痰，而痰濕在內(nèi)又會影響外邪入侵時的病理演變。因此，在明確外邪的情況下也不能忽視脾胃虛、氣血虛、痰濕盛的體質(zhì)因素。所以對老年人用藥劑量多偏小，惟恐量大藥猛損傷老年人本就虛弱的脾胃功能，其次辨證選藥時慎用傷胃礙胃之藥，且在方中輔以健脾、理氣、化痰之品，如黨參、白術(shù)、陳皮、半夏等。

2.3 內(nèi)傷基礎(chǔ)重虛痰瘀

臨床許多病人有原發(fā)性慢性疾病，對于這類內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感咳嗽，由于外邪內(nèi)傷相互影響，其病機演化明顯較單純外感咳嗽復(fù)雜多變。王煥祿認為，臨證辨證應(yīng)當高度重視其內(nèi)傷基礎(chǔ)，考慮虛、痰、瘀對患者體質(zhì)的影響，因為這種特定的病理體質(zhì)，往往決定著對某些外感邪氣的易感性及其外邪入侵所產(chǎn)生病機變化的傾向性，并將明顯影響外感咳嗽的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。因此，王煥祿對內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感咳嗽，強調(diào)對虛、痰、瘀的辨別，要求切中病機、藥證相合。對于虛人咳嗽，王煥祿多合用黨參、太子參、麥冬、元參、黑芝麻等;痰濕之人，多合用二陳湯、平胃散;存在血瘀病機者，多合用三七粉、三棱、莪術(shù)。

3 論治強調(diào)驅(qū)邪為主

3.1 驅(qū)邪針對病因

王煥祿認為，外感咳嗽以六淫入侵為主要矛盾，因此治療要以祛邪為主，祛邪則要針對入侵病邪，切中病機方能收效顯著。風為六淫先導(dǎo)，多挾寒、兼濕、挾熱、挾燥，上受犯肺致肺氣不宣發(fā)為咳嗽，故治療當以辛散祛風解表為主。其次，針對病邪性質(zhì)，寒者溫之，選用麻黃、干姜、細辛等;熱者寒之，選用生石膏、栝樓、黃芩、銀花、魚腥草等;暑者清之，選用荷葉、西瓜翠衣、竹葉等;燥者潤之，選用麥冬、元參、沙參、黑芝麻等;濕者燥之，選用蒼術(shù)、陳皮、半夏等;飲者逐之，選用葶藶子、豬苓、茯苓等，邪祛則咳自止。

3.2 辨別邪氣從化

邪氣從化是指外邪侵襲機體后，其性質(zhì)隨人體稟質(zhì)不同而發(fā)生轉(zhuǎn)化。《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注太陰》述:“六氣之邪，感人雖同，人受生病各異者何也?蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪每從其人之臟氣而化，故生病各異也，是以或從虛化，或從實化，或從寒化，或從熱化”。如內(nèi)熱素盛體質(zhì)，雖感寒邪，但寒邪可從陽化熱，表現(xiàn)出與感受風熱之邪相似;而素體陽虛濕盛體質(zhì)，雖感熱邪，但熱從其稟質(zhì)而化，可表現(xiàn)為寒濕之象。因此，王煥祿在治療外感咳嗽時，既針對病邪性質(zhì)處方用藥，又考慮病邪從化之變或可能出現(xiàn)的從化之變，往往是溫清并用，攻補兼施，或在疾病的不同階段先溫后清，先攻后補。

3.3 驅(qū)邪務(wù)盡

外感咳嗽一般病程較短，經(jīng)過合理治療2周左右即可痊愈，但有些患者外感后咳嗽遷延不愈，反復(fù)可達數(shù)月之久，臨床此類患者不在少數(shù)。王煥祿認為對外感咳嗽驅(qū)邪務(wù)盡，特別是感受風寒之邪，否則遷延反復(fù)遺留后患。風寒襲肺致肺衛(wèi)不宣，惡寒、咳嗽、咯白色稀薄痰，如若辛散不利驅(qū)邪不盡，一則可能表寒未解郁熱已生，形成“寒包火”，患者咳嗽、咽痛、咯黃稠痰，但惡風、背部怕涼、全身沉緊不適，此時任你如何清熱宣肺止咳均不能收效，必須使用辛溫發(fā)散之劑將殘留之表寒除盡，如麻黃、荊芥、防風之類，則在內(nèi)之郁熱方能豁然而釋，此所謂“解其寒而熱自散”;二則陳寒伏肺，咳嗽日久遷延反復(fù)，時輕時重，遇冷則加重，則以變生他病，形成內(nèi)傷。

4 用藥考慮病證結(jié)合

4.1 審證用藥

王煥祿治療外感咳嗽是以證定方，以證選藥。風寒咳嗽、表證重者用三拗湯加味，表證輕者用杏蘇散加減;風熱咳嗽、表證重者用桑菊飲加味，表證輕者用桑杏石甘湯加減;燥熱咳嗽用自擬桑杏止咳湯加味，表邪不重可減芥穗;暑火咳嗽屬暑火傷絡(luò)者，用清絡(luò)飲加味，屬暑濕犯肺者以桑杏石甘湯加祛暑利濕之品。

4.2 經(jīng)驗用藥

王煥祿治療外感咳嗽有近60年的臨證用藥經(jīng)驗，審證用藥與經(jīng)驗用藥二者有機結(jié)合，臨床療效顯著。川貝母為止咳效藥，前人有內(nèi)傷久咳用川貝，外感新咳用浙貝之說，但其經(jīng)過長期臨床認為，在強調(diào)病因治療的前提下可大膽使用，其鎮(zhèn)咳作用遠比浙貝好;枇杷葉為清肺止咳效藥，用于肺熱咳嗽，有化痰降逆之功;杏仁為止咳降逆藥，用于止咳化痰，風寒、風熱均可使用，其利肺祛痰作用較強且能通便;五味子、烏梅治久咳效藥，配養(yǎng)陰藥治燥咳有良效，且能生津止渴;麥冬潤肺止咳藥，多用于燥咳、咳嗽1周以上，常選用此藥，可提高止咳效果［1］。

5 典型病案

奚某某，女，63歲，2010年2月17日初診:咳嗽咯粘白痰反復(fù)發(fā)作半年，曾用多種消炎藥和化痰止咳藥物，但療效欠佳?？壬鮿t胸痛、欲嘔，咯痰色白粘稠不易咳出，時感鼻塞不通，流濁涕，總覺全身涼冷發(fā)緊，背部冷風習習，稍有受風則噴嚏頻發(fā)。夜間睡眠一般，感口干口渴欲飲，自覺近半年汗出較少。既往有高血壓病史多年。舌胖質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，脈弦。辨證屬表未解、里蘊熱，擬解表清里化痰止咳:炙麻黃 4g，杏仁 10g，生石膏 20g(先)，甘草 10g，炙杷葉 30g，川貝粉 4g(沖)，雙花 30g，公英 30g，射干10g，五味子 10g，荊芥 10g，防風 10g，蒼耳子 20g，紫菀15g，7劑水煎服。2月24日二診:藥后身有微汗，3劑后咳嗽開始減輕，鼻塞流涕現(xiàn)象消失，7劑后咳嗽減輕五成，痰液較前質(zhì)稀容易咯出，全身涼冷發(fā)緊現(xiàn)象消失，背亦不覺有涼風，夜間睡眠改善，口干渴減輕，舌、脈同前。此時表證已解，考慮久咳易傷肺陰，故二診守原方減荊芥、防風加麥冬15g，7劑水煎服。診后患者未再復(fù)診，1周后電話隨訪告知咳嗽已愈，一切如常。

［1］王煥祿，邊寶生.雜病證治輯要［M］.北京:中國物資出版社，1995:222.