程 新

(安徽中醫(yī)學(xué)院圖書館，合肥 230038)

楊士瀛為南宋著名醫(yī)家，俞慎初教授在《福建四大名醫(yī)》一書中將其與蘇頌、宋慈、陳修園并稱，《仁齋直指方論》為其代表作。

1 楊士瀛與《仁齋直指方論》

1.1 楊士瀛其人

楊士瀛的生平有文獻(xiàn)可徵者無(wú)多，現(xiàn)將其名、字號(hào)、里籍、生卒年代、現(xiàn)存醫(yī)籍等作一簡(jiǎn)要介紹。

1.1.1 楊氏之名 《中華再造善本》中的《新刊仁齋直指方論》自序作“士瀛”，與此書同裝一函的《新刊仁齋傷寒類書活人總括》卷一中提及的楊氏之名同此，但同裝的《新刊仁齋直指小兒方論》和《新刊仁齋直指醫(yī)脈真經(jīng)》兩書中的楊氏自序均作“士瀛”。文獻(xiàn)所載及今人稱楊氏之名多作“士瀛”。

1.1.2 楊氏字號(hào) 現(xiàn)存福建第一部省志弘治《八閩通志》卷之六十三《人物·福州府·藝術(shù)》載:“楊士瀛，字登父，懷安人。精通醫(yī)學(xué)，嘗著《活人總括》、《醫(yī)學(xué)真經(jīng)》、《直損方論》行于世，學(xué)者宗之。［1］”《閩大記》卷之五十三《外傳二·伎藝》、另一部明代方志《閩書》卷一百三十五《方伎志·懷安故縣》記載略同，但《直損方論》后者稱《直指方論》?！睹筋愖C醫(yī)書大全·醫(yī)學(xué)源流》云:“楊士瀛，字登父，福州三山人，號(hào)仁齋。宋理宗景定中人，著《直指方》、《活人總括》、《嬰兒秘要》等書刊行。［2］”據(jù)上述三部明代福建方志和《醫(yī)學(xué)源流》記載，楊士瀛字登父，號(hào)仁齋。

1.1.3 楊氏里籍 楊氏里籍有三山、懷安、福州等說(shuō)法。楊士瀛在《仁齋直指方論》自序末署“三山”，在《仁齋小兒方論》自序末署“三山郡”，《醫(yī)學(xué)源流》曰“福州三山”。弘治《八閩通志》、《閩大記》、《閩書》稱楊氏里籍為懷安或懷安故縣?！端膸?kù)全書總目提要》的《仁齋直指》提要稱楊士瀛為“福州人”，今人多從此說(shuō)。

按:福州境內(nèi)有越王山(屏山)、九仙山(于山)、烏山三座山，俗稱為三山，因此人們習(xí)慣上以三山或三山郡代指福州。懷安縣為北宋太平興國(guó)六年(公元981年)由閩縣九鄉(xiāng)析置，屬福州管轄。明萬(wàn)歷八年(公元1580年)撤銷懷安建置，原懷安所轄之地并入侯官縣，懷安縣前后存在約600年。侯官屬福州所轄，因此懷安、三山是福州的舊稱、別稱，三者是一致的。

1.1.4 生卒年代 目前未見(jiàn)文獻(xiàn)明確記載。從現(xiàn)存的四部楊士瀛醫(yī)著看，《仁齋直指小兒方論》內(nèi)有楊士瀛作于南宋理宗景定元年庚申(1260年)的序言，《醫(yī)脈真經(jīng)》內(nèi)有楊士瀛作于景定三年(公元1262年)的序言，《仁齋直指方論》內(nèi)有楊士瀛作于景定五年甲子(1264年)的序言，因此可以判定，1260～1264年間楊氏一定在世。又考慮到如此精心結(jié)構(gòu)的醫(yī)著遞相問(wèn)世，著作者應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)多年積淀，方能臻于此境，因而在1260～1264年，楊氏應(yīng)處于中年或晚年?？赏茰y(cè)楊士瀛主要生活于南宋中晚期，或曰十三世紀(jì)。

1.1.5 楊氏醫(yī)著 楊氏一生勤于筆耕，其撰述的醫(yī)書現(xiàn)存4部:(1)《傷寒類書活人總括》:7卷，又名《仁齋傷寒類書》，約成書于南宋理宗景定元年(公元1260年)。該書乃總括張仲景《傷寒論》及朱肱《類證活人書》，并參附自己的學(xué)術(shù)見(jiàn)解而成;(2)《仁齋直指小兒方論》:5卷，又名《仁齋小兒方論》，成書于南宋景定元年(公元1260年)。全書分十二門，闡述詳備，頗多創(chuàng)見(jiàn);(3)《醫(yī)脈真經(jīng)》:1卷(經(jīng)明朱崇正附遺后增為2卷)，又名《醫(yī)學(xué)真經(jīng)》、《仁齋直指方論醫(yī)脈真經(jīng)》，成書于南宋景定三年(公元1262年)。本書以偽本王叔和《脈訣》為經(jīng)，參合宋以前諸家之言，去其謬誤，擷其精華;(4)《仁齋直指方論》。以上四書合稱為《(新刊)仁齋直指醫(yī)書4種》，是我國(guó)現(xiàn)存最早的中醫(yī)叢書［3］，保存了大量的珍貴醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料。

從楊氏現(xiàn)存的四部醫(yī)著看，書名或又名中皆有其號(hào)?！叭省弊衷诠糯且环N含義廣泛的道德觀念，其核心指人與人相親、愛(ài)人。而古人名字中的“齋”多含有清心寡欲、身心廉潔之意。從楊士瀛取號(hào)“仁齋”可以看出其治病救人之高潔志向。

1.2 《仁齋直指方論》

全書26卷，卷前有南宋景定五年(公元1264年)的自序，據(jù)此推測(cè)此書大致成于1264年。書名“直指”出于楊氏自序“明白易曉之謂直，發(fā)蹤以示之謂指”。本書又名《仁齋直指》、《仁齋直指方》、《(楊氏)直指方》、《楊(氏)仁齋直指方論》等。由全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞(2004)》［4］將本書中文名稱定為“仁齋直指方”。

本書以論治內(nèi)科雜病為主，兼論外科及婦科病證。卷一為“總論”，論述五臟所主、陰陽(yáng)五行、榮衛(wèi)氣血、脈病逆順等基礎(chǔ)理論;卷二為“證治提綱”，多為作者臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié);卷三～卷十九論內(nèi)科病證治;卷二十～卷二十一論五官病證治;卷二十二～卷二十四論外科病證治;卷二十五論諸蟲所傷;卷二十六論婦科證治及血證證治。該書將諸科病證分為72門，每門之下均先列“方論”，述生理病理、證候表現(xiàn)、疾病分類、治療法則，次列“證治”，條陳效方、各明其主治病證、方藥組成、藥物修制方法、服用注意事項(xiàng)等。該書內(nèi)容廣博，選材精當(dāng)，是現(xiàn)存較早的方論緊密結(jié)合的一部方劑學(xué)專著，充分體現(xiàn)了楊士瀛的學(xué)術(shù)思想，是其醫(yī)學(xué)理論與臨證實(shí)踐的結(jié)晶。

2 《仁齋直指方論》學(xué)術(shù)價(jià)值

楊士瀛不但醫(yī)術(shù)高超，臨床剖析病源十分精細(xì)，而且在醫(yī)學(xué)理論上多有闡發(fā)創(chuàng)新，尤善于總結(jié)自己遣方用藥心得和運(yùn)用家傳經(jīng)驗(yàn)。本書采摭既富，選擇亦精，內(nèi)容頗切實(shí)際，對(duì)后世多有啟發(fā)。

2.1 精研覃思，闡發(fā)醫(yī)理

2.1.1 氣為血帥，氣行血行 氣血同源，本書“血論”開(kāi)篇即指出:“人具此陰陽(yáng)，即有此血?dú)?。氣，?yáng)也;血，陰也?！睏钍弦躁庩?yáng)分別氣血，表明氣血互相依存、相互為用的生理特點(diǎn)。“血榮氣衛(wèi)論”篇中明確提出:“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行?！蓖瑫r(shí)，卷五之“諸氣方論”篇進(jìn)一步指出:“人以氣為主，一息不運(yùn)則機(jī)緘窮，一毫不續(xù)則穹壤判”，“血脈之所以流行者，亦氣也”，從而明確了氣為血液循行的動(dòng)力，對(duì)血起主導(dǎo)和統(tǒng)帥作用。

基于對(duì)氣血關(guān)系的認(rèn)識(shí)，楊士瀛倡導(dǎo)“調(diào)氣為上，調(diào)血次之”。如“血榮氣衛(wèi)論”篇中云:“病出于血，調(diào)其氣猶可導(dǎo)達(dá)病原。于氣，區(qū)區(qū)調(diào)血何加焉?故人之一身，調(diào)氣為上，調(diào)血次之，是亦先陽(yáng)后陰之意也?！痹诖嗽瓌t下，楊氏亦主張因病制宜，“又不可不通其變也”。

2.1.2 痰涎水飲，論治分明 隋唐以前，痰與飲無(wú)明顯區(qū)分，故丹波元堅(jiān)曰:“蓋古方詳于飲而略于痰，后世詳于痰而略于飲，諸家唯楊仁齋書析二門，其他淄澠無(wú)別。［5］”楊氏將痰涎、水飲與嘔吐三者共列為卷七，對(duì)后世區(qū)分痰與飲多有啟迪。

對(duì)于水飲所致諸疾，楊氏曰:“能以表里虛實(shí)訂之斯得矣。表有水者……青龍湯汗之而愈;里有水者……十棗湯下之而安?！辈⒃?“虛者以安腎圓為主，實(shí)者以青木香圓為主。”可見(jiàn)楊氏對(duì)水飲之區(qū)別表里虛實(shí)，方證明確。“痰涎方論”篇中指出:“療痰之法，理氣為上，和胃次之。”書中給出橘皮湯等14首治痰方劑，除常用化痰植物藥如南星、半夏、桔梗之外，還使用辰砂、白礬等礦物藥，為后世提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)［6］。

2.1.3 重視脾胃，不落東垣 脾胃學(xué)說(shuō)源于《內(nèi)經(jīng)》，成于金元。生活于南宋中晚期的楊士瀛，幾乎與當(dāng)時(shí)北方金朝李東垣代表作《脾胃論》成書同時(shí)，對(duì)有關(guān)脾胃理論進(jìn)行了論述，并在其醫(yī)學(xué)實(shí)踐中加以發(fā)揮應(yīng)用。本書開(kāi)篇“五臟所主論”曰:“在天之濕，在地為土，在人為脾，惟脾則主濕?！薄把獦s氣衛(wèi)論”篇云:“人受谷氣于胃，胃為水谷之海，灌溉經(jīng)絡(luò)，長(zhǎng)養(yǎng)百骸，而五臟六腑皆取其氣?！薄靶篂a方論”篇中又云:“雖然脾胃合氣，以消水谷，水谷既分，安有所謂泄?”闡明了脾胃的生理功能，又強(qiáng)調(diào)了脾胃合氣的重要性。

楊氏認(rèn)識(shí)到脾胃運(yùn)化失常，五臟六腑失其所養(yǎng)，乃至疾病叢生，故“水飲方論”篇曰:“人惟脾土有虧，故平日所飲水漿不能傳化……往往因此而致病矣。”“中濕方論”篇中更明確:“況夫濕能傷脾，脾土一虧，百病根源發(fā)韌于此矣?！被诖耍瑮钍厢槍?duì)脾胃失調(diào)，詳辨其證，對(duì)證立方，據(jù)方施治。如“血榮氣衛(wèi)論”篇中的和調(diào)胃氣法，“諸氣方論”篇中的益脾順氣法，“論崩中帶下”篇中的固衛(wèi)厚脾法。

2.2 辨證問(wèn)病，審證求因

2.2.1 強(qiáng)調(diào)問(wèn)診求因 楊氏尤重問(wèn)診，針對(duì)當(dāng)時(shí)一些患者“多秘所患以求診，以此驗(yàn)醫(yī)者之能否”，以及醫(yī)者“亦不屑下問(wèn)，孟浪一診，以自挾其所長(zhǎng)”之時(shí)弊，特于卷一總論中設(shè)一專篇“問(wèn)病論”加以強(qiáng)調(diào)。篇中以蘇軾為例，“至于有疾，必先盡告以所患而后診視，使醫(yī)者了然，知厥疾之所在”，同時(shí)告誡醫(yī)者:“問(wèn)證以參脈，所謂醫(yī)者意也是爾。烏可舉一而廢一哉?”并在卷二首篇“得病有因”曰:“治病活法雖貴于辨受病之證，尤貴于問(wèn)得病之因”，并連舉兩例說(shuō)明問(wèn)病的重要性。

2.2.2 重視脈病逆順 楊氏重視脈診，“脈病逆順論”篇云:“脈病逆順之不可不早辨也。蓋人有強(qiáng)弱盛衰之不等，而脈實(shí)應(yīng)焉;脈有陰陽(yáng)虛實(shí)之不同，而病實(shí)應(yīng)焉。脈病形證相應(yīng)而不相反，每萬(wàn)舉而萬(wàn)全，少有乖張，良工不能施其巧矣?！睏钍蠗l陳縷析近百種癥狀或疾病、五臟及奇經(jīng)八脈的病變所出現(xiàn)的逆順變化，詳細(xì)論述脈與證復(fù)雜的臨床關(guān)系，尤其重視在疾病中脈象的變化，這對(duì)于疾病的診斷、治療及預(yù)后具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

2.2.3 突出究源條析 “心疼方論”篇中楊氏指出:“紫之奪朱，相去一間耳，而毫厘疑似，實(shí)霄壤焉。”“水飲方論”篇又云:“據(jù)病驗(yàn)證，可不究其病之原乎?”楊氏重視深究病源，對(duì)病證則常采用分類條析的方式，既系統(tǒng)又明確，為因證施治奠定基礎(chǔ)。如“泄瀉方論”篇論述泄瀉諸證云:“挾風(fēng)者……傷暑者……傷濕者……冷則腸鳴肚冷而手足清;熱則煩燥肚熱而手足溫;冷熱不調(diào)者?！辈⒃陔S后再次強(qiáng)調(diào):“治法當(dāng)究其感受之源，然后為之固實(shí)。”楊氏之究源條析，分類詳辨，目的是“決之對(duì)病之劑”。

值得一提的是，楊氏在本書卷二十二之“發(fā)癌方論”篇中明確記載了癌癥的特征，較之《衛(wèi)濟(jì)寶書》(該書將“癌、癝、疽、痼、癰”共稱“癰疽五發(fā)”［7］)所載有本質(zhì)區(qū)別，且楊氏對(duì)癌的病理形態(tài)特征也有了初步的認(rèn)識(shí)，對(duì)癌的病因亦首次提出了毒的概念，為后世苦寒解毒法治療癌癥提供了理論依據(jù)。

2.3 廣擷名方，參以己效

2.3.1 師法仲景，靈活化裁 楊氏十分推崇張仲景學(xué)說(shuō)，深得其精髓，對(duì)臨床各科病證多以張仲景方藥為施治準(zhǔn)則。據(jù)統(tǒng)計(jì)，書中所列46種內(nèi)科病證中，37種運(yùn)用了經(jīng)方。楊氏在臨證時(shí)常靈活運(yùn)用，不完全囿于張仲景原方。如《傷寒論》中的人參理中湯，楊氏根據(jù)其主治寒嘔腹痛、中寒霍亂的特點(diǎn)，以其治療因脾胃虛寒所致的多種病證［8］，如“肺胃俱寒咳嗽”、“寒濕眩運(yùn)”等，既宗張仲景原意，又能隨機(jī)通變。

同時(shí)，楊氏在利用經(jīng)方時(shí)也常進(jìn)行靈活化裁。如用于治療腎陽(yáng)虛衰、水氣內(nèi)停的玄武湯，楊氏加溫肺化飲斂氣之細(xì)辛、生干姜、五味子等，以治年高氣弱久嗽之證，體現(xiàn)其尊經(jīng)而又靈活的特點(diǎn)。

2.3.2 廣擷名方，對(duì)證施用 楊氏善于學(xué)習(xí)前賢經(jīng)驗(yàn)，然并不限于張仲景一家。書中除收載經(jīng)方外，還引用《千金方》、《圣惠方》等多種方書，其所論述的40多個(gè)病證，幾乎都選擇了前賢醫(yī)方并用諸臨床。如“諸風(fēng)證治”篇中選用廬江劉寶的歸荊湯治療“風(fēng)痓昏迷，吐沫抽掣，背脊強(qiáng)直、產(chǎn)后中痓”，因效驗(yàn)良好，楊氏稱為“治痓良方”。

楊氏選用時(shí)方亦非照本宣科，如出自《太平惠民和劑局方》的四君子湯。楊氏在卷十六之“五疸證治”篇中，以之加黃芪、白芍藥、白扁豆，為加劑四君子湯，治療色膽。再如“姜茶治痢法”篇中，楊氏引用蘇東坡為名相文彥博治腹瀉之法，為后世李時(shí)珍贊賞并載入《本草綱目》［9］中。可見(jiàn)，楊氏遣方用藥，只要對(duì)證、有效，不分經(jīng)方、時(shí)方皆廣為采擷，且不拘泥原方，臨床為己所用。

2.3.3 注重總結(jié)，參以己效 除經(jīng)方、時(shí)方外，楊氏在書中以大量篇幅載錄自家臨證經(jīng)驗(yàn)。卷二證治提綱共53篇，絕大部分為其臨證用藥經(jīng)驗(yàn)。如“柴胡退熱不及黃芩”、“腎熱用五苓散”、“酒家有病勿用溫藥”等，僅從篇名即可看出是楊氏之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

再以“治痢”為例，卷二有“治痢要訣”、“簡(jiǎn)徑治痢”、“姜茶治痢法”、“禁口痢”等篇?！爸瘟∫E”篇中楊氏曰:“痢出于積滯。積，物積也;滯，氣滯也”，雖然皆以通利，但要加以區(qū)分。對(duì)于物積“用巴豆、大黃輩”，而氣滯“用枳殼、桔梗、青皮、蓬術(shù)輩”，并告知“二者兼濟(jì)，必能收功。其間佐以黃連阿膠丸，效驗(yàn)尤著”?！昂?jiǎn)徑治痢”篇中，楊氏又云“蜜最治痢”。對(duì)于禁口痢，楊氏認(rèn)為:“下痢禁口不食……惟真料參芩白術(shù)散加石菖蒲末，以道地粳米飲乘熱調(diào)下”或“用人參、茯苓、石蓮子肉入些菖蒲與之”，“胸次一開(kāi)，自然思食”，足見(jiàn)楊士瀛注重經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，考究臨床用藥。

［1］明·黃仲昭修纂.福建省地方志編纂委員會(huì)主編.八閩通志下冊(cè)［M］.福州:福建人民出版社，1991:486.

［2］明·熊宗立撰.名方類證醫(yī)書大全［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1988:17.

［3］胡濱.中醫(yī)叢書及其檢索方法簡(jiǎn)介［J］.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1984(3):27-29.

［4］中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會(huì)審定.中醫(yī)藥學(xué)名詞 2004［M］.北京:科學(xué)出版社，2005:5.

［5］日·丹波元堅(jiān)編纂;李洪濤，主校.雜病廣要［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2002:204.

［6］潘桂娟，柳亞平.宋金元時(shí)期中醫(yī)診治痰病的學(xué)術(shù)思想研討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(2):189-192.

［7］宋·東軒居士撰.趙正山點(diǎn)校.衛(wèi)濟(jì)寶書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:21.

［8］劉德榮，黃玉良.楊士瀛《仁齋直指方論》的學(xué)術(shù)成就［J］.福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999 ，9(4):39-41.

［9］李時(shí)珍著.張守康，校注.本草綱目［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998:796.