孫成力，陸 文，高建東，肖 靜

(1，2上海市曙光醫(yī)院寶山分院腎內(nèi)科，上海 201900;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 201203;4.上海復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200240)

隨著社會(huì)壓力的增大和飲食結(jié)構(gòu)的改變，越來(lái)越多的人受到脫發(fā)的困擾，目前各種治療方法也層出不窮，但是大多療效欠佳。我們結(jié)合臨床在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上分析發(fā)現(xiàn)，男性以腎為根本，屬陽(yáng)，易陽(yáng)虛濕盛;女性以肝為先天，屬陰，多陰血虧虛;故在病機(jī)和治療上多有所差異，若只按照一種思路往往時(shí)有不效。

1 女性以肝為先天，重在養(yǎng)血

對(duì)女性來(lái)講，以肝為先天，以血為主，以?xún)?nèi)斂為主。而發(fā)為血之余，所以治療主要還是要從養(yǎng)血入手［1］。臨床上女性脫發(fā)多發(fā)生在中年以后或產(chǎn)后，多見(jiàn)于長(zhǎng)期睡眠不好、熬夜或生活壓力大的上班族，大多偏屬陰血虧虛，一般伴有面色少華、眼干、口干、膝蓋酸軟、多夢(mèng)、易煩躁、易疲勞等癥狀。我們?cè)谂R床發(fā)現(xiàn)，部分患者在采用中西藥補(bǔ)血治療后脫發(fā)都有不同程度緩解。故女性脫發(fā)病機(jī)主要在肝血不足，而致肝木疏散太過(guò)，肺金收降不及，頭發(fā)失養(yǎng)而脫落，以血虛生風(fēng)為主。治療以二仙丸［2］側(cè)柏葉、當(dāng)歸2味為主要藥物加味。側(cè)柏葉味苦辛、性澀且偏寒涼，從取類(lèi)比象的角度看生發(fā)力量很強(qiáng)，故臨床多見(jiàn)采用，其藥效《藥品化義》曰:“味苦滋陰，帶澀斂血，專(zhuān)清上部逆血。又得陰氣最厚?！薄夺t(yī)林纂要》曰:“泄肺逆，瀉心火，平肝熱，清血分之熱?！睆膱A運(yùn)動(dòng)分析，可見(jiàn)以降肺金為主，而收平肝祛風(fēng)止血等效，可防止陰血進(jìn)一步耗散，可輔以懷牛膝、冬桑葉增強(qiáng)效果。當(dāng)歸溫養(yǎng)肝血，又能活血化瘀，溫升為主，一降一升。配合熟地、川芎、白芍組合成四物湯補(bǔ)血養(yǎng)肝，女貞子、菟絲子一陰一陽(yáng)補(bǔ)腎生水(虛則補(bǔ)其母)，生發(fā)需要用僵蠶，或根據(jù)趙炳南老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)用養(yǎng)血藥加天麻［3］，再酌加首烏、桑椹子等烏須養(yǎng)發(fā)之藥，另用黨參等藥物顧護(hù)中氣，以調(diào)四維。故可收到止脫生發(fā)的效果。但要辨證論治，不可生搬硬套。另外，還應(yīng)注意女性的情志調(diào)節(jié)，防止肝郁、生氣等不良情緒，避免進(jìn)食辛辣，加重肝風(fēng)或耗散肺氣，耗血傷發(fā)。

2 男性以腎為根本，祛濕為要

男子屬陽(yáng)，向外升發(fā)的功能比較足，類(lèi)似夏季陽(yáng)氣發(fā)散于外，收藏不及，而中焦偏虛寒，易于生濕，其脫發(fā)則多是升發(fā)不足而致。對(duì)男性來(lái)講，脂溢性脫發(fā)較為多見(jiàn)，可以表現(xiàn)為頭皮油膩，如涂膏脂，或頭皮多屑，有明顯瘙癢，日久則前額及頭頂部頭發(fā)稀疏變細(xì)，以致脫落禿頂，又稱(chēng)雄激素源性脫發(fā)、早禿，俗稱(chēng)“禿頂”，多為脾濕太過(guò)，脾陽(yáng)升發(fā)不及，而脾虛與腎虛關(guān)系密切。許多中醫(yī)大家對(duì)脫發(fā)有很多精辟認(rèn)識(shí)，如岳美中曾用 1 味茯苓飲治發(fā)禿［3］，彭靜山［4］等人用五苓散治療本病收效極佳，所舉案例均屬男性患者。艾儒棣等用化濕法治療也收到很好效果［5］。經(jīng)方家倪海廈醫(yī)生認(rèn)為:“脾主甜味，食過(guò)多甜味食物，必然傷腎……腎主骨，其華在發(fā)，故一旦傷腎，對(duì)女人必然傷骨，對(duì)男人而言就開(kāi)始落發(fā)?！庇捎谄⑻?，喜食甘來(lái)補(bǔ)，但脾虛不運(yùn)，腎的排泄負(fù)擔(dān)加重，而傷及腎，故造成脫發(fā)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》講:“多食甘，則骨痛而發(fā)落?！敝饕槍?duì)男性而言。所以在本病的治療中，應(yīng)慎用甘草等甘藥，平時(shí)也應(yīng)囑患者少吃甜食，否則療效欠佳。并應(yīng)少思慮，適度運(yùn)動(dòng)以養(yǎng)脾健脾，配合補(bǔ)腎則療效更佳。倪氏治療思路是健脾泄?jié)瘛⒀a(bǔ)腎，配合一些補(bǔ)藥，并用升麻引藥上行，由腎而生骨，骨而生髓，髓而補(bǔ)腦，而后生發(fā)。這與岳老等人祛濕的治療思路殊途共歸。外科名家趙炳南［1］發(fā)現(xiàn)，用透骨草外洗治療脂溢性脫發(fā)收到很好的效果，透骨草祛風(fēng)除濕，舒筋活血止痛。筆者認(rèn)為，透骨草既然可以透骨，自然可以入腎，助腎祛濕而收療效，若加入補(bǔ)骨脂、浮萍外洗往往療效更佳。這方面的驗(yàn)案可以參考岳老及彭老經(jīng)驗(yàn)。以下案例為我們?cè)\治的患者，可供參考。

3 臨床病例

案 1:顧某，女，56歲，M2770777，2009年 11月4日初診:頭暈，耳鳴伴腦鳴，腰酸，胸悶，頭發(fā)脫落，鼻口周?chē)l(fā)青，可知偶爾腹中冷痛，夜眠不安，噯氣。舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈細(xì)。證屬腎虛血瘀，胃氣郁滯。治擬補(bǔ)腎化瘀，佐以和胃。方藥:當(dāng)歸15g，側(cè)柏葉15g，制首烏 15g，枳殼 10g，補(bǔ)骨脂 15g，透骨草 15g，川芎 15g，葛根 20g，熟地 15g，女貞子 15g，蟬衣 6g，路路通 10g，淮山藥 15g，茯苓 15g，枸杞子 15g，僵蠶10g，7貼。2009年11月11日二診:頭暈腰酸減輕，頭發(fā)脫落未見(jiàn)明顯減輕，但有新發(fā)長(zhǎng)出，夜眠改善，仍腦鳴。原方改女貞子20g，加干姜3g。后本方加減調(diào)理，頭發(fā)逐漸長(zhǎng)出。攜其妹同來(lái)看脫發(fā)，亦收良效。

案2:陳某，中年女性，本院職工，2011年1月6日初診:頭發(fā)脫落，面色少華，偶爾頭暈、多夢(mèng)、腰酸、易疲勞。舌質(zhì)暗紅、苔薄、脈細(xì)澀。證屬肝血虧損，腎氣不足。治擬養(yǎng)血柔肝，養(yǎng)陰補(bǔ)腎:當(dāng)歸20g，側(cè)柏葉 15g，制首烏 15g，女貞子 15g，菟絲子 15g，麥冬10g，補(bǔ)骨脂 15g，熟地 15g，白芍 10g，川芎 5g，黨參15g，茯苓 10g，僵蠶 10g，炒棗仁 10g，夜交藤 15g。服藥后3貼頭發(fā)脫落即明顯改善。另一女同事同用本法治療，亦數(shù)貼而效。

案3:唐某，中年男性，湖北人，2011年11月16日初診:頭發(fā)脫落，頭油較多，上中腹作脹，噯氣，大便偶爾偏溏。舌質(zhì)淡紅，苔薄微膩，脈略弦。證屬脾虛夾濕，胃氣郁滯。給予半夏瀉心湯、左金丸加白茯苓口服。另用透骨草15g、側(cè)柏葉15g、當(dāng)歸10g每日1劑，煎水外洗2次。1周后胃脹已除，改用五苓散口服，外洗方加入浮萍10g外洗，頭發(fā)脫落明顯減少。繼用1周，頭發(fā)無(wú)脫落，約1個(gè)月后隨訪(fǎng)有部分頭發(fā)長(zhǎng)出。

分析:本病雖然有男性多濕邪為患、女性多血虛生風(fēng)的差異，但不是絕對(duì)的，臨床也有部分女性脂溢性脫發(fā)運(yùn)用祛濕養(yǎng)血法收效。而肝腎同源，虛則補(bǔ)其母，補(bǔ)腎可以補(bǔ)肝;而中焦虛寒，升發(fā)不足也與腎虛關(guān)系密切，所以治療上也應(yīng)參酌補(bǔ)腎藥物?！笆熳x王叔和，不如臨證多”。具體到臨床上還是應(yīng)辨證論治、個(gè)體化診療，這樣才能發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效。

［1］北京中醫(yī)醫(yī)院.趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:242-244.

［2］秦伯未，李巖，張?zhí)锶?，?中醫(yī)臨證備要［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:41.

［3］中國(guó)中醫(yī)研究院.岳美中醫(yī)案集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:149.

［4］彭靜山.我用五苓散治脫發(fā)［J］.中醫(yī)雜志，1986，8:29.

［5］柏彩寶，艾儒棣.楂曲平胃散治療脂溢性脫發(fā)［J］.山西中醫(yī)，2007，23(3):73.