申 浩，謝雁鳴

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

強(qiáng)骨膠囊具有補(bǔ)腎、強(qiáng)骨、止痛之功，主要用于腎陽虛所致的骨痿，癥見骨脆性易折、腰背關(guān)節(jié)或四肢關(guān)節(jié)疼痛、畏寒肢冷或抽筋、下肢無力、夜尿頻多;原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、骨量減少見上述證候者。世界衛(wèi)生組織(WHO)西太區(qū)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》將強(qiáng)骨膠囊列為治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(Primary Osteoporosis，POP)的代表性中成藥，推薦強(qiáng)度為A，證據(jù)級別為Ia類［1］。骨碎補(bǔ)總黃酮由水龍骨科多年生蕨類植物槲蕨的根莖提取而來，是強(qiáng)骨膠囊發(fā)揮療效的物質(zhì)基礎(chǔ)。本文通過檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，檢索時(shí)間截止至2012年6月9日，檢索式為關(guān)鍵詞檢索“強(qiáng)骨膠囊或骨碎補(bǔ)總黃酮”，檢索得到203條題錄。將題錄導(dǎo)入到 NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件中，形成文獻(xiàn)目錄。根據(jù)題目和摘要，對文獻(xiàn)進(jìn)行篩查、分類，排除不相關(guān)文獻(xiàn)，篩選出“強(qiáng)骨膠囊或骨碎補(bǔ)總黃酮”基礎(chǔ)研究文章55篇，并獲取全文。55篇文章中強(qiáng)骨膠囊(骨碎補(bǔ)總黃酮)治療POP作用機(jī)理研究文獻(xiàn)37篇，藥理作用研究文獻(xiàn)12篇，毒理研究文獻(xiàn)3篇，綜述3篇。本文從作用機(jī)理、藥理作用、毒理三方面對強(qiáng)骨膠囊治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥文獻(xiàn)進(jìn)行分類歸納和總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥作用機(jī)理研究

1.1 強(qiáng)骨膠囊可調(diào)節(jié)骨代謝過程中的細(xì)胞因子，抑制骨吸收

腫瘤壞死因子α(TNF-α)是最強(qiáng)的骨吸收促進(jìn)劑，可抑制骨的形成。TNF-α通過作用于成骨細(xì)胞間接激活成熟的破骨細(xì)胞，抑制破骨細(xì)胞的凋亡;同時(shí)還可通過直接刺激前破骨細(xì)胞的增殖，增強(qiáng)基質(zhì)細(xì)胞中前破骨源性細(xì)胞的活性來促進(jìn)破骨細(xì)胞的形成。白細(xì)胞介素6(IL-6)主要作用于破骨細(xì)胞的早期階段，刺激早期破骨細(xì)胞前體分裂增殖。白細(xì)胞介素4(IL-4)是骨吸收抑制劑，可抑制破骨細(xì)胞及其前體的形成。謝雁鳴［2］等通過去卵巢大鼠骨質(zhì)疏松模型，研究骨碎補(bǔ)總黃酮對骨密度和血清IL-6、IL-4、TNFα水平的影響，證實(shí)骨碎補(bǔ)總黃酮能明顯提高去卵巢大鼠的骨密度，并對血清 IL-6、TNFα水平有抑制作用，對 IL-4分泌有促進(jìn)作用。蔡清水等［3］通過研究骨碎補(bǔ)總黃酮對受骨水泥微粒刺激的巨噬細(xì)胞分泌TNF-α、IL-6水平的影響，發(fā)現(xiàn)骨碎補(bǔ)總黃酮能明顯抑制巨噬細(xì)胞分泌TNF-α、IL-6。

1.2 強(qiáng)骨膠囊可促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖、分化，提高成骨細(xì)胞活性

成骨細(xì)胞是骨質(zhì)形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，只有其不斷地分裂增殖，才可以產(chǎn)生豐富的膠原基質(zhì)，從而通過礦化作用形成更多骨質(zhì)。通過刺激成骨細(xì)胞增殖而促進(jìn)骨組織形成是治療骨質(zhì)疏松癥的主要方法之一。通過比較和觀察骨碎補(bǔ)總黃酮等對成骨細(xì)胞體外培養(yǎng)作用的影響［4～7］，認(rèn)為骨碎補(bǔ)總黃酮不僅能促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化，還能抑制成骨細(xì)胞凋亡，進(jìn)而發(fā)揮其抗骨質(zhì)疏松活性作用。段冠清等［8］通過觀察骨碎補(bǔ)總黃酮含藥血清對大鼠成骨細(xì)胞AR mRNA表達(dá)的影響，認(rèn)為骨碎補(bǔ)總黃酮含藥血清能促進(jìn)大鼠成骨細(xì)胞AR mRNA的表達(dá)，進(jìn)而抑制骨吸收和促進(jìn)骨生成，最終達(dá)到治療因激素水平下降所致骨質(zhì)疏松癥的目的。

1.3 強(qiáng)骨膠囊可調(diào)節(jié)激素水平，改善機(jī)體紊亂狀態(tài)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的重要方面，絕經(jīng)所致的雌激素缺乏與骨質(zhì)疏松的關(guān)系密切［9］。雌激素不僅能直接作用于成骨細(xì)胞受體，提高成骨細(xì)胞活性而且還能抑制破骨細(xì)胞的骨吸收，對骨重建的動態(tài)平衡起重要調(diào)節(jié)作用。骨碎補(bǔ)總黃酮能升高實(shí)驗(yàn)動物雌二醇、睪酮、促卵泡激素水平，提示可能有性激素、促性腺素樣作用［10］。劉天舒等［11］通過觀察骨碎補(bǔ)總黃酮對去卵巢大鼠骨組織Cbfa1 mRNA表達(dá)的影響。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，骨碎補(bǔ)總黃酮能上調(diào)因雌激素減少導(dǎo)致大鼠Cbfa1 mRNA表達(dá)水平的降低，促使骨髓間質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化。

骨鈣素能維持骨的正常礦化速率，抑制異常的羥磷灰石結(jié)晶的形成，是反應(yīng)機(jī)體骨代謝變化的靈敏、可靠的指標(biāo)［12］。張迪華等［13］通過研究骨碎補(bǔ)總黃酮對卵巢切除的雌性大鼠血清骨鈣素和骨形態(tài)蛋白-2在骨組織中表達(dá)的影響，認(rèn)為骨碎補(bǔ)總黃酮能促進(jìn)去卵巢切除大鼠的骨形態(tài)蛋白-2和血清骨鈣素表達(dá)，進(jìn)而維持骨的正常鈣化。

1.4 強(qiáng)骨膠囊可影響骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)參數(shù)，改善骨三維結(jié)構(gòu)

形態(tài)計(jì)量學(xué)是一種骨組織定量研究方法，它將骨組織切片中二維圖像展示的骨組織形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)化為數(shù)量資料，可以從組織和細(xì)胞水平了解骨結(jié)構(gòu)的變化，在疾病的發(fā)生機(jī)制研究、藥物療效的評價(jià)中都有著廣泛的應(yīng)用價(jià)值［14］，是評價(jià)骨轉(zhuǎn)換與骨結(jié)構(gòu)的有效研究方法。陳海嘯等［15］通過觀察骨碎補(bǔ)總黃酮對去卵巢大鼠腰椎松質(zhì)骨骨形態(tài)計(jì)量學(xué)參數(shù)的影響，發(fā)現(xiàn)骨碎補(bǔ)總黃酮能通過增加骨量、改善骨三維結(jié)構(gòu)，從而增強(qiáng)骨強(qiáng)度。謝雁鳴等［16］以卵巢切除雌性大鼠為模型，觀察骨碎補(bǔ)總黃酮對骨質(zhì)疏松模型大鼠的骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)的影響。結(jié)果顯示，給去卵巢大鼠灌服骨碎補(bǔ)總黃酮6個(gè)月后，小劑量、中劑量的骨碎補(bǔ)總黃酮能使代表骨量主要標(biāo)志的脛骨TBV%明顯增高，代表骨吸收參數(shù)的TRS%明顯降低。表明骨碎補(bǔ)總黃酮可通過對骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)參數(shù)產(chǎn)生影響，進(jìn)而發(fā)揮其對骨質(zhì)疏松癥的防治作用。

1.5 強(qiáng)骨膠囊可改善生物力學(xué)指標(biāo)，增強(qiáng)骨礦化，促進(jìn)骨形成

骨生物力學(xué)是研究骨組織在外界作用下的力學(xué)特征和骨在受力后的生物學(xué)效應(yīng)，是評定骨質(zhì)量和抗骨丟失療效的最佳方法。朱慧鋒［17］等通過評價(jià)骨碎補(bǔ)總黃酮對去卵巢大鼠骨生物力學(xué)的影響，認(rèn)為高劑量骨碎補(bǔ)總黃酮可提高腰椎及股骨的力學(xué)強(qiáng)度，使腰椎和股骨的生物力學(xué)性能得到明顯的改善和恢復(fù)。

鈣是構(gòu)成骨礦物質(zhì)的重要成分，在骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素中，鈣的攝入不足是重要的起樞紐作用的因素，部分危險(xiǎn)因素只是在鈣攝入不足的前提下才會影響骨量［18］。謝雁鳴等［19］通過比較不同劑量的強(qiáng)骨膠囊對維甲酸所致大鼠骨質(zhì)疏松癥模型的影響，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)骨膠囊在增加骨組織的承載力，提高骨骼抵抗外力沖擊的能力、改善生物力學(xué)指標(biāo)的同時(shí)，亦可增強(qiáng)骨對鈣的吸收，促進(jìn)骨礦鹽的形成。

2 治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥理作用研究

2.1 強(qiáng)骨膠囊能提高骨密度

骨密度是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折分風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測自然病程以及評價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)［20］。謝雁鳴等［10，19］通過強(qiáng)骨膠囊對去勢大鼠骨質(zhì)疏松癥的模型及維甲酸所致大鼠骨質(zhì)疏松癥模型的實(shí)驗(yàn)研究表明，強(qiáng)骨膠囊具有性激素及促性腺激素樣作用，能增加骨質(zhì)疏松癥模型大鼠的骨密度。劉劍剛等［21］通過比較大鼠“血瘀”模型和大鼠實(shí)驗(yàn)性骨質(zhì)疏松癥模型，觀察骨碎補(bǔ)總黃酮對大鼠骨密度的影響，證明了骨碎補(bǔ)總黃酮在具有抑制血小板聚集、促進(jìn)微循環(huán)的血流功能的同時(shí)，還具有升高大鼠的骨密度和提高血鈣含量的作用。

2.2 強(qiáng)骨膠囊具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用

疼痛是骨質(zhì)疏松癥患者最主要的臨床癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨質(zhì)疏松患者中約67%左右為局限性腰背疼痛，約9%為腰背痛伴四肢放射痛，10%為腰背痛伴帶狀痛，4%為腰背痛伴麻木感，10%不僅腰背痛且伴有四肢麻木感和屈伸腰背時(shí)出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛和無力感［22］。劉劍剛等［23］通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，骨碎補(bǔ)總黃酮能拮抗二甲苯誘發(fā)的小鼠耳廓水腫及腹腔毛細(xì)血管通透性的增高，并能抑制蛋清所致大鼠足跖腫脹及慢性肉芽腫的形成，提示其對組織胺、5-羥色胺引起的炎癥水腫有抑制作用。同時(shí)骨碎補(bǔ)總黃酮還能明顯抑制實(shí)驗(yàn)性大鼠骨質(zhì)疏松癥骨密度的下降，同時(shí)對化學(xué)刺激引起的擬痛反應(yīng)(扭體法)和對熱傳導(dǎo)引起的擬痛反應(yīng)(熱板法)有鎮(zhèn)痛作用，并呈現(xiàn)良好的量效相關(guān)性［24］。

2.3 強(qiáng)骨膠囊能有效促進(jìn)骨折愈合

骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是患者最為關(guān)心的疾病終點(diǎn)結(jié)局。張雙明等［25］研究強(qiáng)骨膠囊促進(jìn)大鼠失神經(jīng)支配骨折愈合的作用機(jī)理，結(jié)果表明強(qiáng)骨膠囊能夠改善神經(jīng)元修復(fù)過程中的微環(huán)境，促進(jìn)骨痂生成和生長質(zhì)量，促進(jìn)失神經(jīng)支配骨折的愈合速度，而發(fā)揮其促進(jìn)骨折愈合的目的。田永利等［26］通過比較6種補(bǔ)腎中藥對骨愈合及活血化瘀作用的影響，發(fā)現(xiàn)6種黃酮均為補(bǔ)腎中藥有效成分，對骨愈合均有不同程度的促進(jìn)作用，其中以骨碎補(bǔ)總黃酮對骨愈合作用最廣泛。

3 強(qiáng)骨膠囊毒理研究

藥物的毒理研究是保證藥物安全性評價(jià)的重要一環(huán)，是中藥新藥開發(fā)研究中以實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)客觀反映其安全性的科學(xué)方法，其主要目的在于指導(dǎo)藥物合成和臨床合理用藥，降低藥物的毒副作用。骨碎補(bǔ)總黃酮急性毒性實(shí)驗(yàn)［27］及長期的毒性試驗(yàn)［28，29］結(jié)果顯示，骨碎補(bǔ)總黃酮在遠(yuǎn)高于成人臨床用量的情況下，給試驗(yàn)動物用藥均未見明顯毒副反應(yīng)，證實(shí)強(qiáng)骨膠囊應(yīng)用于臨床是安全的。

4 小結(jié)

綜上所述，現(xiàn)代基礎(chǔ)研究從細(xì)胞因子水平、細(xì)胞水平、激素水平、生物力學(xué)、骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)等5方面證實(shí)，強(qiáng)骨膠囊可促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖、分化，提高成骨細(xì)胞活性;促進(jìn)血鈣在骨內(nèi)的沉積，增強(qiáng)骨礦化，促進(jìn)骨形成;調(diào)節(jié)骨代謝過程中的細(xì)胞因子，抑制骨吸收;通過調(diào)節(jié)雌激素水平，改善骨調(diào)節(jié)激素的紊亂狀態(tài)，延緩骨量流失，從而達(dá)到改善骨三維結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)骨礦化、促進(jìn)骨形成的目的。在藥理學(xué)研究方面，強(qiáng)骨膠囊能夠提高骨密度，具有抗炎、鎮(zhèn)痛和促進(jìn)骨折愈合的作用，對骨質(zhì)疏松主要癥狀和重要并發(fā)癥均有較好的治療作用。毒理研究結(jié)果表明，強(qiáng)骨膠囊在應(yīng)用人體方面具有較高的安全系數(shù)。

強(qiáng)骨膠囊治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥作用機(jī)理清楚，藥理作用明顯，安全性較好，對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療都具有較好的臨床療效。筆者在對強(qiáng)骨膠囊基礎(chǔ)研究的文獻(xiàn)檢索過程中還發(fā)現(xiàn)，除強(qiáng)骨膠囊治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)研究外，亦存在針對頸椎?。?0］、膝關(guān)節(jié)炎［31，32］的基礎(chǔ)研究，且存在相關(guān)的臨床研究報(bào)道，對開展強(qiáng)骨膠囊上市后擴(kuò)大適應(yīng)癥的臨床再評價(jià)研究具有一定的啟示作用，有待今后深入研究。

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