韓 鳴 崔素青 翟麗云

河南宏力醫(yī)院兒科，河南 長(zhǎng)垣 453400

肺炎是兒童住院的常見疾病之一，特別是嬰幼兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，如氣管、支氣管狹窄，肺泡彈力差，血管豐富，易于充血等，還有一些先天會(huì)厭及肺發(fā)育不良、異物吸入、先天性腫瘤等多重因素，加之患兒免疫力低下，導(dǎo)致一些反復(fù)肺炎、慢性肺炎的難治性肺炎出現(xiàn)，以往因治療條件有限，常規(guī)治療以抗感染、解痙平喘化痰為主，療效往往欠佳，近年來，隨著我科的纖維支氣管鏡在臨床上的應(yīng)用，對(duì)兒童難治性肺炎的診斷和治療，取得了可喜的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 資料 根據(jù)難治性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1]：①符合 (實(shí)用兒科學(xué)，第7版)肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);②病程3周以上且治療療效不佳或反復(fù);③病程在1周以內(nèi)但胸片或胸部CT顯示有實(shí)變或肺不張，經(jīng)常規(guī)治療，癥狀、體征、胸片無明顯改善的。我科于2009年7月至2011年5月選取同期住院治療的難治性肺炎患兒98例，其中男56例，女42例，年齡1～6月29例，6月～1歲23例，1～3歲28例，3～7歲12例，7～12歲4例，～14歲2例，年齡及性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。將其中同意接受纖維支氣管檢查，并結(jié)合支氣管肺泡灌洗術(shù)的58例患兒為治療組，40例接受常規(guī)治療的患兒為對(duì)照組。

1.2 方法 治療組58例患兒在常規(guī)抗感染及解痙平喘化痰的基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡檢查［3]，并結(jié)合支氣管肺泡灌洗術(shù)綜合治療，采用O1ympus BF3C-40或XP60型纖維支氣管鏡，所有患兒均在心電監(jiān)護(hù)、常規(guī)經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)、靜脈復(fù)合麻醉［5](異丙酚1～1.5mg/kg靜注) 下行纖維支氣管鏡檢查：鼻咽部導(dǎo)管吸氧，2%利多卡因聲門表面麻醉，機(jī)械通氣使用Y型管連接呼吸機(jī)，其中經(jīng)鼻操作23例，氣管插管15例，單行纖維支氣管術(shù)10例，依次觀察病變部位和 (或)行支氣管肺泡灌洗術(shù)54例，灌洗液為37℃生理鹽水，在支氣管病變部位，以0.5～1ml/kg·次，灌洗時(shí)間一般在10分鐘以內(nèi)，常灌洗3次，隨即通過負(fù)壓吸引收入滅菌痰液收集器，記錄總液量，并收集支氣管灌洗液 (BALF)，第1管送細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，第2、3管進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，也可根據(jù)情況在灌洗后用毛刷清除局部肉芽和或膿苔，并注入抗生素。對(duì)照組給予抗生素、氧氣支持、化痰平喘及基礎(chǔ)病的綜合治療。治療10～14天觀察療效。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：咳嗽、咳痰、氣喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，體溫正常，肺部啰音明顯減少或消失，胸片示肺部陰影大部分或基本吸收，肺不張復(fù)張;②有效：咳嗽、咳痰、氣喘癥狀好轉(zhuǎn)，肺部啰音減少，體溫正常，胸片示肺部陰影有吸收;③無效：臨床癥狀、體征無變化或惡化，體溫正?；蚋哂谡?，胸片示肺部陰影無吸收或擴(kuò)大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鏡檢發(fā)現(xiàn) 58例均顯示存在支氣管內(nèi)膜感染，如粘膜充血、水腫、分泌物多，灌洗后可見粘膜縱行皺褶慢性炎癥改變，其中單純支氣管內(nèi)膜感染27例，氣管支氣管發(fā)育異常15例，會(huì)厭畸形5例，支氣管異物10例 (其中3例為花生、瓜子，轉(zhuǎn)入耳鼻喉科由硬質(zhì)支氣管鏡取出)，左支氣管腫物1例 (轉(zhuǎn)入腫瘤科治療)。

2.2 灌洗液病原學(xué)診斷 54例收集的灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)均呈陽性，以革蘭陰性菌居多，依次為肺炎克雷白桿菌17株，嗜麥芽假單胞菌、銅綠假單胞菌各7株，大腸埃希菌6株，肺炎鏈球菌5株，鮑曼不動(dòng)桿菌、少動(dòng)鞘氨醇單胞菌和金黃色球菌各3株。此外，白色念球菌、酵母菌、曲霉菌各1株。

2.3 治療組與對(duì)照組的療效對(duì)比 治療組顯效52例，有效6例，總有效率100%，對(duì)照組顯效24例，有效6例，無效10例，總有效率75%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組總有效率差異比較P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 不良反應(yīng) 全部患兒無呼吸抑制、低血壓、心律失常及死亡，但有18例患兒在纖維支氣管鏡檢查中，出現(xiàn)血氧飽和度降至95%以下，經(jīng)退鏡至總氣道后緩解或退鏡后給予面罩吸氧后緩解，術(shù)后患兒無喉頭水腫及聲音嘶啞。

3 討論

小兒纖維支氣管鏡術(shù)［2]是近年來逐漸應(yīng)用兒科臨床的一項(xiàng)技術(shù)，具有鏡體柔軟細(xì)小，能插入患兒氣管及段、亞段、部分亞段支氣管，對(duì)小兒呼吸道疑難病診治有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

而兒童難治性肺炎病程遷延，病情危重，常規(guī)治療療效不佳。本組資料顯示難治性肺炎常見病因主要是感染，年齡多在3歲以下，由于嬰兒期呼吸系統(tǒng)防御功能不完善，免疫功能低下，以及吞咽不協(xié)調(diào)導(dǎo)致反復(fù)感染、反復(fù)吸入，同時(shí)反復(fù)住院治療，常規(guī)使用抗生素，易出現(xiàn)耐藥菌產(chǎn)生，往往治療效果不佳。喉氣管支氣管肺發(fā)育異常是難治性肺炎發(fā)病的第二大原因，本組資料發(fā)現(xiàn)支氣管發(fā)育異常20例，占34.4%，主要為會(huì)厭畸形、支氣管狹窄、支氣管會(huì)厭軟化，由于氣道發(fā)育不良，氣道不通暢，導(dǎo)致分泌物聚集，繼發(fā)感染而出現(xiàn)反復(fù)呼吸道癥狀。支氣管異物為第三大原因［3]，常見于年齡較大的兒童，較大異物，如花生、瓜子等，可通過硬質(zhì)支氣管鏡取出，而對(duì)于位置較深的植物性殘?jiān)蚰讨龋操|(zhì)支氣管鏡不能到達(dá)上葉或深部支氣管異物，可通過纖維支氣管鏡進(jìn)行沖洗、清除肉芽、取異物等手段取得良好療效。本組資料還發(fā)現(xiàn)1例左側(cè)支氣管腫物患兒，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)并轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)一步治療。

難治性肺炎［6]由于合并支氣管內(nèi)膜感染，加之支氣管分泌物增多，支氣管引流不暢，抗生素難以滲入肺組織及氣道分泌物中而達(dá)到有效濃度，本組資料通過應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰、支氣管肺泡灌洗治療54例，均取得良好療效。通過37℃生理鹽水灌洗，能稀釋炎性分泌物，快速吸引排除，減輕細(xì)菌毒素反應(yīng)，與體溫相當(dāng)?shù)臏佧}水對(duì)局部氣道粘膜產(chǎn)生較小的刺激，能增強(qiáng)患兒咳嗽反射，解除局限性肺不張，改善通氣功能。另外肺炎治療成功的關(guān)鍵是肺部病原學(xué)診斷，傳統(tǒng)方法采用痰培養(yǎng)，但取材較困難，且易于污染，因此病原學(xué)檢查較困難，而纖維支氣管鏡肺泡灌洗液采樣范圍廣，可達(dá)遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)，可收集大范圍肺實(shí)質(zhì)的肺泡表面液體進(jìn)行培養(yǎng)，較痰液標(biāo)本更能反映肺部病原學(xué)，目前被認(rèn)為是肺炎病原學(xué)敏感和可靠的方法，并可在病變局部注入抗生素和稀釋痰液的藥物，使藥物在病變局部達(dá)到有效濃度，提高了臨床療效。

本治療組在纖維支氣管鏡及纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)診斷治療中，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，僅有18例在操作過程中出現(xiàn)血氧飽和度一過性降低，經(jīng)對(duì)癥處理后均很快緩解，并無呼吸抑制、低血壓、心律失常、支氣管粘膜出血等發(fā)生，總之，對(duì)于臨床治療效果不佳，病程遷延及診斷不明的肺炎患兒，在有條件的情況下，應(yīng)盡早進(jìn)行纖維支氣管鏡的診斷及治療，因?yàn)檠芯孔C明，應(yīng)用纖維支氣管鏡對(duì)于難治性肺炎患兒的診斷治療，是一種安全、有效的診療手段。

［1]胡亞美，江載芳，諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)［M].北京;人民衛(wèi)生出版社，2002：1174-1185.

［2]陳志敏.纖維支氣管鏡在小兒喘息性疾病診治中的應(yīng)用［J].臨床兒科雜志，2008，26(1)：5-8.

［3]劉璽誠.努力發(fā)展和推廣兒科支氣管鏡術(shù)［J].臨床兒科雜志，2009，27(1)：7-11.

［4]楊澤玉，魏文，劉文君，等.纖維支氣管鏡在小兒氣管支氣管異物診治中的應(yīng)用［J].中國實(shí)用兒科雜志，2007，22(8)：631.

［5]錢娟，王茵，等.異丙酚復(fù)合靜脈麻醉用于兒童纖維支氣管鏡檢查臨床觀察［J].中國當(dāng)代兒科雜志，2006，8(6)：511.

［6]陸敏，陸權(quán)，等.纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎診治中的價(jià)值［J].臨床兒科雜志，2008，26(9)，811.