王聯(lián)慶，萬金娥，賈守凱

(1．青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266003;2．中醫(yī)雜志社，北京 100700)

更年期抑郁癥從肝腎論治

王聯(lián)慶1，萬金娥1，賈守凱2△

(1．青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266003;2．中醫(yī)雜志社，北京 100700)

女性更年期;抑郁癥;調(diào)肝補腎法

更年期抑郁癥特指初次發(fā)病于更年期，以焦慮不安和情緒低落為主要癥狀的疾病，屬于情感性障礙。據(jù)調(diào)查，更年期與抑郁病的高發(fā)病率有密切關(guān)系，其癥狀表現(xiàn)復(fù)雜。筆者認為，本病的發(fā)生以腎虛為本，與肝關(guān)系密切，以君、相火為特點，同時與后天因素體質(zhì)有關(guān)。

1 更年期抑郁癥以腎虛為本

更年期婦女是腎中精氣由生育的旺盛階段逐漸向衰退階段轉(zhuǎn)化，腎氣漸衰，沖任虧虛，天癸將竭，精血暗耗，陰陽平衡失調(diào)，易出現(xiàn)腎陰陽偏盛偏衰現(xiàn)象，導(dǎo)致臟腑功能失常?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“女子腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！备昶诓糠謰D女由于體質(zhì)、產(chǎn)育、疾病、營養(yǎng)、勞逸、社會環(huán)境、精神因素等方面原因，遇此變更之期，腎中陰陽不能和調(diào)，使得陰陽平衡失調(diào)，陰不制陽，虛火妄動，或陽氣虛衰，失去溫煦，則可發(fā)為本病。中醫(yī)學(xué)認為，腎虛是其發(fā)病之根本［1］。婦女一生經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，陰血本不足，不能下榮于腎，正值更年期腎精漸虛，致腎陰愈虛，陰不配陽，水不涵木，致肝腎陰虛或肝陽上亢、陰虛火旺，則烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、腰膝酸痛等;若腎水不足，不能上濟于心，心火獨亢，擾動心神，神明不安，致心腎不交，則心悸失眠、情志不寧;腎陰虛，精虧血少，不能上榮于腦，腦髓失養(yǎng)，則眩暈耳鳴、健忘等。若婦女素體陽虛，或寒涼太過，陽氣受損，正值更年期，腎氣漸衰，陽氣漸虛，致腎陽更虛。若命門火衰不能溫煦脾陽，水濕內(nèi)停，則面浮肢腫;濕聚成痰，痰濕阻絡(luò)，上擾心神，則心悸失眠、情志不寧等;或陽氣虛弱，行血無力，瘀血留滯，出現(xiàn)腎虛血瘀。陰損及陽，或陽損及陰，真陰真陽不足，不能濡養(yǎng)、溫煦臟腑或激發(fā)、推動機體的正常生理活動而致諸癥叢生?？梢妺D女在絕經(jīng)前后，腎精、氣漸衰，天癸將絕，沖任二脈空虛，精血不足，臟腑失于濡養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡導(dǎo)致本?。?］。

2 更年期抑郁癥與肝密切相關(guān)

中醫(yī)認為，“女子以肝為先天”，“以血為用”。肝藏血，主疏泄，情志不遂，肝失疏泄，肝氣郁滯;憂思過度，傷及肝脾，營血暗耗，陰血不足，肝失所養(yǎng)，氣血不和而致本病。腎藏精，肝藏血，精血同源，精血不足，肝腎同病，水不涵木，血不濡肝，失其柔和涼潤之能，疏泄不利，氣機郁滯，或肝陽升泄太過，甚至虛陽上越等病理變化?！鹅`樞·天年》指出:“五十歲，肝氣使衰，肝葉使薄?！迸?0歲左右肝陰不足，肝失所養(yǎng)，通暢條達之性受阻，肝的生理功能下降，此時容易受到社會、家庭、工作等外界變化或精神壓力的影響，常引發(fā)精神緊張及情志焦慮、抑郁等情緒波動。長期、強烈、不能有效排解的情志變化，會嚴(yán)重影響人體的身體健康。肝郁日久化熱灼津，耗傷陰血，血不養(yǎng)心而致心神失常。情志不舒，肝失疏泄，影響中焦升降納運之功，精微不生，氣血虧虛，先天失充，血?？仗?。肝郁脾虛，水濕失于運化，濕聚成痰，產(chǎn)生氣滯痰阻的病變。肝與腎為母子之臟，根據(jù)“乙癸同源”的理論，腎為先天之本，主藏精，生髓;肝為罷及之本，主藏血，血的化生有賴腎中精氣的氣化;腎中精氣亦有賴肝血的滋養(yǎng)。腎藏精，精生血，精血同源，故肝腎之臟息息相關(guān)。當(dāng)精血不足之際，易致肝腎同病，水不涵木，肝失所養(yǎng)而致陰陽失衡之證候。

3 更年期抑郁癥以君相火旺為特點

更年期婦女腎之陰精虧虛、肝陰不足，可直接導(dǎo)致陰失潛陽，虛熱內(nèi)生，君火亢盛，相火妄動，出現(xiàn)烘熱汗出、心煩失眠等虛陽外浮于上之證。君火指心火，如《醫(yī)學(xué)源流·君火相火》中云:“心屬火而位居于上，又純陽而為一身之氣，名曰君火?！敝斓はJ為“相火為肝腎之火”，張景岳則認為“腎為相火”。目前多認為，相火是指寄屬于肝腎二臟的陽火，是人體生命活動的動力。《備急千金要方·心臟》曰:“夫心者火也，腎者水也，水火相濟?！蹦I居下焦屬陰，藏精而為水臟，腎水上濟于心火，使心火不亢，心居上焦屬陽，藏神而為火臟，心火下溫腎水，使腎水不寒。心火又稱君火，心司君火，腎涵相火，水火即濟，則心腎陰陽得以協(xié)調(diào)。在更年期若腎陰虧虛、腎水不能上濟于心，導(dǎo)致心腎不交，甚或君火上亢，使心陰不足、心神失養(yǎng)，則出現(xiàn)心悸怔忡、失眠多夢、健忘、心煩不寧甚至情志失常、抑郁癥等。在生理常態(tài)下，肝腎同源，肝有賴于腎水之滋涵，以維持自身之陰陽平衡;若腎陰虧虛，而致肝陰不足、精不化血、水不涵木、虛熱內(nèi)生、陰不制陽、肝之陽氣升浮亢逆的陰虛陽亢之證，如面烘熱或顴紅、汗出如潮、急躁易怒、失眠多夢、情緒異常等證。

4 更年期抑郁癥與后天因素體質(zhì)有關(guān)

體質(zhì)的形成與其本身的生理特點即婦女在更年期前后，腎氣漸衰，天癸將竭，沖任二脈虛損，精血不足，臟腑失于濡養(yǎng)，陰陽平衡失調(diào)，同時與后天因素如產(chǎn)育、房勞、營養(yǎng)、社會環(huán)境、文化程度、職業(yè)、精神、心理等因素的影響密切相關(guān)。這種生理性衰退超出自身調(diào)節(jié)能力，引發(fā)全身各臟腑功能紊亂而諸癥蜂起。王政科等［3］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)女性更年期居民中抑郁主觀感受者比例較高。與性格內(nèi)向、多愁善感、膽小怕事、敏感、情緒不穩(wěn)，易激動、行事循規(guī)蹈矩、凡事求全及婚變、文化程度低、經(jīng)濟收入少、健康狀況差、疾病、心境不良、人際關(guān)系緊張、下崗、失業(yè)、提前退休及生活中重要事件有關(guān)。進入更年期階段，極易出現(xiàn)陰血虧虛、肝血不足，加之情志不遂、肝失條達，產(chǎn)生持久的情緒低落為主要特征的情感性精神障礙?；颊咔榫w低落、沮喪、壓抑，伴有焦慮、失眠和軀體不適、前途悲觀、易傷感流淚。肝郁化火者出現(xiàn)急躁易怒、口苦咽干等癥。女性更年期抑郁癥不僅是因為植物神經(jīng)功能紊亂障礙，同時還是一個心理紊亂過程，心理社會因素在發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中也起著重要作用。

5 治療調(diào)肝補腎、平衡陰陽

更年期抑郁癥的主要特點是肝郁腎虛，病變可涉及心、肝、脾各臟，病久可兼血瘀征象。本病是婦女年逾五旬腎氣漸衰、天癸將竭、精血不足、陰陽平衡失調(diào)、臟腑功能紊亂出現(xiàn)的一系列癥狀，結(jié)合本病的病因病機用調(diào)肝補腎法為治療原則。因腎為陰陽水火之宅，調(diào)補腎陰腎陽使之恢復(fù)相對的平衡是治療本病用藥的關(guān)鍵。腎虛是該癥發(fā)病與轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，補腎應(yīng)貫穿始終，滋陰注意扶陽，溫陽注意益陰，已達平衡腎中陰陽。張景岳提出“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”創(chuàng)制“陽中求陰”的代表方左歸丸及“陰中求陽”的代表方右歸丸，如王淑云等［3］采用加味左歸丸方(熟地、山藥、山萸肉、枸杞子、菟絲子、鹿膠、龜板、牛膝等)治療本病160例，結(jié)果痊愈146例，總有效率為100%。治療更年期抑郁癥除補腎平衡腎中陰陽外，須注重疏肝氣、解肝郁、暢血行，對于影響脾胃運化功能的還需加入益氣健脾助運之品。唐伯平等［4］以疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之逍遙丸(柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、薄荷、炙甘草等)，治療圍絕經(jīng)期綜合征322例，顯效108例，總有效率為 91．3%。張?zhí)m柱等［5］將更年期抑郁癥辨證治療分2個方面，一是社會因素的強烈刺激，在更年期特定環(huán)境下使之精神過度緊張或壓抑，超越其耐受力和心理承受力，致肝氣郁結(jié)、精血耗傷;二是機體陰陽失調(diào)，人至更年期生理功能漸虧，肝腎精血不足，腦府失養(yǎng)，神機紊亂。病初在肝，治以疏郁滌痰兼以養(yǎng)血益陰。病久則肝腎皆損，肝郁久化熱，相火之旺盛，腎陰虧精少，虛火內(nèi)生，治宜疏肝郁之熱，制相火之旺盛，滋腎陰之虧，降內(nèi)生之虛火。更年期婦女因處于特殊年齡階段，由于生理的改變，引起心理異常，除稟賦體質(zhì)強弱、生活條件、環(huán)境和家庭因素外，與患者情志密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)早就有“七情致病”之說，所謂“內(nèi)傷七情”即指現(xiàn)代的精神心理性疾病，“調(diào)情志”之法相當(dāng)于現(xiàn)代心理調(diào)護、疏導(dǎo)或治療。故除用藥物外，應(yīng)針對誘因進行疏導(dǎo)，消除其致病心因，糾正其不良疾病和情志活動，利于臟腑功能失調(diào)的恢復(fù)。

6 典型驗案

某女，49歲，職員，2010年4月25日初診。精神抑郁，月經(jīng)紊亂半年。伴口苦咽干，烘熱汗出，頭暈耳鳴，煩躁易怒，情緒不穩(wěn)，失眠健忘，經(jīng)前乳房脹痛，食欲不振，神疲乏力，腰膝酸軟，大便偏干，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦。曾服阿米替林、谷維素、更年康等藥治療，無明顯效果，故來中醫(yī)科就診，診斷為更年期抑郁癥。中醫(yī)辨證為肝郁腎虛，治宜疏肝解郁、益腎安神，方用逍遙散合六味地黃丸加減:柴胡10g，當(dāng)歸 10g，赤芍 15g，白芍 15g，茯苓 15g，炒白術(shù) 10g，香附 10g，生地 20g，山茱萸 10g，丹皮 10g，合歡皮20g，夜交藤 30g，枸杞子 15g，女貞子 20g，淫羊藿10g，珍珠母 30g，知母 10g，百合 20g，雞內(nèi)金 15g，炒麥芽15g，甘草6g。7劑水煎服，每日1劑，分早、晚2次服。服藥后諸證減輕，但時有汗出，原方加生牡蠣30g、浮小麥30g，繼服月余，諸證皆愈。

按:婦女絕經(jīng)前后腎氣漸衰，沖任二脈空虛，天癸漸竭，陰陽平衡失調(diào);肝失疏泄的功能有賴于肝藏血的功能正常，肝血不足、肝失調(diào)達、肝氣郁結(jié)、氣血運行不暢、氣滯血瘀而致月經(jīng)紊亂等一系列癥狀，其病機為肝郁腎虛。故選用逍遙散合六味地黃湯加減，方中柴胡、香附疏肝解郁，枸杞子、山茱萸、女貞子滋補肝腎明目，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血斂陰柔肝，茯苓、炒白術(shù)健脾補氣，丹皮苦辛微寒歸心肝腎經(jīng)、清熱涼血、清泄肝腎之虛火，合歡皮、夜交藤、珍珠母疏肝寧心安神，生地、百合、知母滋腎陰而除虛煩，淫羊藿補腎助陽以“陽中求陰”，雞內(nèi)金、炒麥芽健脾助納運之功。甘草養(yǎng)肝血，安心神，和中緩急，調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝解郁、滋腎益精、寧心安神之功效。

7 體會

更年期抑郁癥，中醫(yī)學(xué)古典醫(yī)籍中雖沒有對應(yīng)的病名，但在“郁病”、“臟躁”、“百合病”等病證中早有類似的記載，近代稱之為“絕經(jīng)前后諸癥”，是指婦女在絕經(jīng)前后，由于卵巢功能減退，下丘腦-垂體-卵巢軸平衡失調(diào)而出現(xiàn)的以植物神經(jīng)功能為主的癥候群。中醫(yī)認為，腎為元陰之所在，腎陰能滋生肝陰，腎精可化為肝血;肝陰能滋補腎陰，肝血亦能滋養(yǎng)腎精。肝主疏泄，腎主封藏，二者之間疏泄封藏互用［6］。更年期婦女肝血不足，肝失條達，肝氣郁結(jié)，氣血運行不暢，腎氣漸虛，天癸漸竭，精血虧虛，陰陽失調(diào)，故筆者認為其發(fā)病原因主要是肝郁腎虛。將疏肝解郁、滋陰益腎、平衡陰陽作為主要治療原則，通過疏肝氣、調(diào)氣機、養(yǎng)肝血、滋腎水、溫腎陽，“陽中求陰”、“陰中求陽”，使陰陽平衡，在調(diào)治肝腎的同時兼顧心脾，并結(jié)合心理疏導(dǎo)，以達到標(biāo)本同治的目的。

［1］張玉珍．中醫(yī)婦科學(xué)［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:168．

［2］徐蓮薇，張淑君，孫卓君．圍絕經(jīng)期綜合征病因病機特點的思考［J］．中醫(yī)雜志，2008，49(11):1031．

［3］王淑云，劉玉蕾．加味左歸丸治療更年期綜合征60例［J］．陜西中醫(yī)，2007，28(9):1178．

［4］唐柏平，龍翠仙．逍遙丸治療圍絕經(jīng)期綜合癥322例［J］．湖南中醫(yī)雜志，2005，21(4):54．

［5］張?zhí)m柱，張寶忠．淺談更年期憂郁癥的辨證治療［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2001，7(7):53-54．

［6］陳達理．從五行學(xué)說到五臟相關(guān)理論．［J］．中醫(yī)雜志，2008，49(10):939．

R711．75

A

1006-3250(2012)02-0189-02

王聯(lián)慶，女，山東青島人，副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)藥臨床與研究。

△通訊作者:賈守凱(1963-)，男，河南南陽人，編輯，從事編輯與研究，Tel:010-64050201，E-mail:bjjsk@126．com。

2011-06-10