張旭東，楊 然，宋成軍，苗光新楊志新△，石學(xué)敏

(1．赤城縣中醫(yī)院，河北 赤城 075500;2．遵化市人民醫(yī)院，河北 遵化 064200;3．承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000;4．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

針刺治療中風(fēng)療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)概況*

張旭東1，楊 然2，宋成軍3，苗光新3楊志新3△，石學(xué)敏4

(1．赤城縣中醫(yī)院，河北 赤城 075500;2．遵化市人民醫(yī)院，河北 遵化 064200;3．承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000;4．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

探討近5年針刺治療中風(fēng)療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)概況，為中風(fēng)臨床治療提供參考依據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果越來越受到重視，但應(yīng)慎重對(duì)待系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果，期待通過借鑒循證醫(yī)學(xué)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)，推進(jìn)針灸的現(xiàn)代化與國際化進(jìn)程。

針刺;中風(fēng);循證醫(yī)學(xué);系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析

△通訊作者:楊志新，教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事循證醫(yī)學(xué)與中風(fēng)研究，Tel:13932483681，E-mail:yzx19972003@yahoo．com．cn。

循證醫(yī)學(xué)(EBM)是指臨床醫(yī)生對(duì)患者的診治應(yīng)該有充分的科學(xué)依據(jù)，任何決策都需要建立在科學(xué)論據(jù)的基礎(chǔ)上，這種科學(xué)論據(jù)應(yīng)是當(dāng)前最佳的證據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析已被推薦為Cochrane協(xié)作網(wǎng)證據(jù)分級(jí)的A級(jí)(一級(jí))證據(jù)［1］。

中風(fēng)是導(dǎo)致人類死因的第二大疾病，用循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)中醫(yī)的臨床療效作出客觀、科學(xué)、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)是十分必要的［2］。前文［3］總結(jié)了前 5年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，本文總結(jié)近5年來針刺治療中風(fēng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，期待借鑒循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)，推進(jìn)針灸的現(xiàn)代化與國際化進(jìn)程。

1 針刺對(duì)中風(fēng)后康復(fù)

1．1 中風(fēng)偏癱

國內(nèi)的研究大部分報(bào)告針刺有效。1項(xiàng)納入23篇文獻(xiàn)共2642例中風(fēng)運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的 SR［4］表明，針灸對(duì)中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙有效。1項(xiàng)納入14個(gè)研究共計(jì) 978例患者的 SR［5］結(jié)果表明，在Ashworth評(píng)分、Carr-Shepherd運(yùn)動(dòng)評(píng)分、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、髖內(nèi)收肌張力評(píng)分中試驗(yàn)組和對(duì)照組均無差別，而 Fugel-Meyer評(píng)分中1項(xiàng)研究、Barthel指數(shù)評(píng)分中3項(xiàng)研究試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，均未報(bào)道不良反應(yīng)。

國外的研究大多表明針刺的療效不確切。1項(xiàng)針刺對(duì)中風(fēng)康復(fù)的SR［6］，急性和亞急性中風(fēng)包含7個(gè)臨床試驗(yàn)，對(duì)5個(gè)試驗(yàn)進(jìn)行 Meta分析，結(jié)果未顯示針刺有效;慢性中風(fēng)包含3個(gè)臨床試驗(yàn)，未顯示針刺有效。1項(xiàng)對(duì)側(cè)針刺與同側(cè)針刺對(duì)中風(fēng)后偏癱患者療效比較的SR［7］納入8個(gè)研究，其中4個(gè)研究報(bào)告至少有1個(gè)指標(biāo)對(duì)側(cè)針刺療效優(yōu)于同側(cè)針刺。Meta分析顯示，在痊愈率方面對(duì)側(cè)針刺優(yōu)于同側(cè)。對(duì)治療腦梗死的分層分析也顯示，對(duì)側(cè)針刺療效優(yōu)于同側(cè)。進(jìn)一步對(duì)腦梗死和顱內(nèi)出血分析，卻未能顯示對(duì)側(cè)針刺的優(yōu)勢(shì)。結(jié)果表明，在治療腦梗死方面對(duì)側(cè)針刺優(yōu)于同側(cè)針刺的證據(jù)有限。

也有國外的研究報(bào)道針刺有效。1項(xiàng)納入35篇中文文獻(xiàn)、21篇英文文獻(xiàn)的 SR［8］，對(duì) 38個(gè)研究進(jìn)行Meta分析表明，針刺對(duì)中風(fēng)后康復(fù)優(yōu)于對(duì)照療法。

1．2 中風(fēng)后吞咽困難

1項(xiàng)納入37篇文獻(xiàn)共3697名患者的研究［9］表明，穴位刺激療法治療卒中后吞咽困難有效率和治愈率均優(yōu)于對(duì)照療法，其中選用經(jīng)穴28個(gè)，經(jīng)外奇穴9個(gè)。廉泉使用頻次(包括夾廉泉和上廉泉)最高達(dá)28次，風(fēng)池20次，人迎19次，天突13次，其余經(jīng)穴的使用頻次均在10次以下。遠(yuǎn)端配穴常用內(nèi)關(guān)、合谷、足三里，使用頻次分別為7次、9次、5次。采用的阿是穴主要位于頸項(xiàng)和舌咽部。

1．3 其他中風(fēng)后遺癥及并發(fā)癥

1項(xiàng)納入17篇文獻(xiàn)的研究［10］表明，針刺治療中風(fēng)后抑郁癥療效優(yōu)于其他常用藥物，且具有安全性。1項(xiàng)納入15個(gè)研究1096例患者的研究［11］表明，針灸治療中風(fēng)后抑郁癥痊愈率優(yōu)于傳統(tǒng)西藥。1項(xiàng)納入11篇文獻(xiàn)756例中風(fēng)失語癥患者的研究［12］表明，針刺(或結(jié)合語言訓(xùn)練)治療中風(fēng)失語癥有效，在臨床治療痊愈率、語言功能評(píng)分和口語表達(dá)水平評(píng)分方面均優(yōu)于語言訓(xùn)練療法。1項(xiàng)納入3篇RCT包含252例患者的研究［13］表明，針灸治療中風(fēng)后肩手綜合征有一定療效。1項(xiàng)納入7個(gè)研究共1187例患者的SR［14］表明，針刺組對(duì)假球麻痹的療效在假球麻痹痊愈率及總有效率方面均優(yōu)于藥物組。

2 “醒腦開竅”針刺法

1項(xiàng)納入25個(gè)研究、其中1個(gè)高質(zhì)量文獻(xiàn)，包含4377例中風(fēng)患者的 SR［15］，3個(gè)研究表明該法治療中風(fēng)有降低病死率、殘疾率的趨勢(shì)，在改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分、療效(痊顯率)和治療急性中風(fēng)以及急性中風(fēng)不同病程(6h內(nèi)、6h～24h、72h內(nèi)、15d內(nèi))等方面均優(yōu)于對(duì)照療法。

3 CT定位圍針刺法

共納入11篇文獻(xiàn)包含945例中風(fēng)患者的SR［16］表明，CT定位圍針刺法治療中風(fēng)療效優(yōu)于對(duì)照療法，有降低殘疾率的趨勢(shì)。

4 總結(jié)與展望

4．1 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果越來越受到重視

制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)的過程中對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Jadad記分評(píng)價(jià)質(zhì)量，由于其記分中不包括隨機(jī)分配隱藏，因此對(duì)RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)以Cochrane協(xié)作網(wǎng)的評(píng)價(jià)方法為佳［17］。

4．2 對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論應(yīng)慎重看待

從1999年以來，國內(nèi)每年都有中醫(yī)藥系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析發(fā)表，且發(fā)表數(shù)量逐年上升，但質(zhì)量參差不齊［17］。錯(cuò)誤的結(jié)論易引起誤導(dǎo)，因此對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論應(yīng)慎重看待。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的制作，研究者應(yīng)接受過專業(yè)培訓(xùn)，并且最好由臨床工作者、方法學(xué)家和循證醫(yī)學(xué)工作者共同參與。

4．3 展望

中醫(yī)藥的發(fā)展應(yīng)不失中醫(yī)的特色。中醫(yī)藥治療有其自身規(guī)律，在循證醫(yī)學(xué)的臨床研究中，應(yīng)當(dāng)給予中醫(yī)診療以足夠的重視。期待通過借鑒循證醫(yī)學(xué)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)，在保持特色的前提下，推進(jìn)針灸的現(xiàn)代化與國際化進(jìn)程。

［1］陳耀龍，李幼平，杜 亮，等．醫(yī)學(xué)研究中證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度的演進(jìn)［J］．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8(2):127-133．

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R255．2

A

1006-3250(2012)02-0199-01

河北省教育廳資助項(xiàng)目(2008408);河北省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(11276103D-35);國家973項(xiàng)目(2006CB504504)

2011-07-17