馬新童，狄 紅，楊 棟，張廣中

(1．新疆和田市人民醫(yī)院中醫(yī)科，新疆 和田 848000;2．北京中醫(yī)藥大學，北京 100029;3．首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

經(jīng)方中膠飴應(yīng)用辨析*

馬新童1，狄 紅1，楊 棟2，張廣中3△

(1．新疆和田市人民醫(yī)院中醫(yī)科，新疆 和田 848000;2．北京中醫(yī)藥大學，北京 100029;3．首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

經(jīng)方;膠飴;辨析

△通訊作者:張廣中，Tel:15901132668，E-mail:zhgzh62000@yahoo．com．cn。

應(yīng)用經(jīng)方治療疾病往往可取得如風吹云、立竿見影之效。然而，醫(yī)圣張仲景在經(jīng)方的論述過程中可謂字字珠璣，對其中諸如藥物的選擇、炮制、劑量、配伍比例、煎法、服法、藥后反應(yīng)等每一個細節(jié)都做了明確的交代。醫(yī)者在經(jīng)方的應(yīng)用過程中要真正地做到如理、如法，才能取得經(jīng)方之神效。筆者在多年的臨床過程中對此體會深刻，經(jīng)方中藥物選擇偏差、藥物配伍比例不如法、煎服方法不恰當都可能帶來天壤之別的臨床效果。為此，筆者就膠飴在臨床上的應(yīng)用體會來探討經(jīng)方的正確應(yīng)用。

1 膠飴在經(jīng)方中的應(yīng)用

1．1 膠飴的經(jīng)方來源

膠飴在經(jīng)方中主要見于建中類方劑，即小建中湯、大建中湯和黃芪建中湯。其中，小建中湯在《傷寒論》和《金匱要略》中均有論述。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》的“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之”和“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”;《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中的“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”《金匱要略·黃疸病脈證并治》中的“男子黃，小便不利，當與虛勞小建中湯”;《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中的“婦人腹中痛，小建中湯主之?！贝蠼ㄖ袦娪凇督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》:“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出現(xiàn)有頭足，上下痛而不可觸近者，大建中湯主之”;黃芪建中湯見于《金匱要略·虛勞病脈證并治》:“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！贝送猓凇肚Ы鹨健分猩杏涊d當歸建中湯，治婦人產(chǎn)后虛羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣，或苦少腹中急，摩病引腰者，不能食飲。產(chǎn)后一月日，得服四五劑為善，令人強壯宜。

在以上方劑中，膠飴所用劑量均為一升，煎服方法是在將其他藥物煎煮完畢去滓后，“內(nèi)飴，更上微火消解”。在小建中湯的煎服法后有“嘔家不可用建中湯，以甜固也”的說明，而在大建中湯后則有“如一炊頃，可飲粥二升，后更服，當一日食糜，溫覆之”的交代。

1．2 膠飴在經(jīng)方中的功用

膠飴在《傷寒論》中首次應(yīng)用見于條文:“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！比嘶紓?，出現(xiàn)了陽澀陰弦的脈象，陽主表、主寸，陰主里、主尺。澀為陽氣有余之象，而弦應(yīng)東方肝膽之經(jīng)。黃元御曰:“甲乙同氣，甲木不降，則寸脈澀，乙木不升，則尺脈弦。［1］”肝木生發(fā)不利則克犯脾土，此即“乘其所勝”之理，太陰病本病有“時腹自痛”之病情，此處由于受肝木所克，法當出現(xiàn)“腹中急痛”，一個“急”字體現(xiàn)出并非脾臟自病，而是由于受厥陰風木之克伐，而“邪之所湊，其氣必虛”，脾之精氣薄弱是“腹中急痛”的內(nèi)在原因。針對此病情，張仲景給予小建中湯，即桂枝湯倍芍藥加膠飴。方中桂枝色紫赤而條達肝木、交通水火，倍用白芍之色白性斂以佐金治木，大棗12枚以補充脾及十二經(jīng)之血氣，生姜色黃而和降陽明，炙甘草斡旋中州、調(diào)和升降，以上五藥可以調(diào)整氣機之升降，而又用膠飴一升，一則可以補充“邪之所湊，其氣必虛”之處，使得土氣敦厚而能耐受肝之克犯，體現(xiàn)肝病實脾之理;二則可以緩腹痛之急，為救急之藥，即《素問·臟氣法時論》所謂“脾欲緩，急食甘以緩之”。若脾氣得以補充之后，病情未差，此時當從肝膽上做文章，以小柴胡湯樞轉(zhuǎn)少陽之氣，使之不再克犯脾土，則病自愈。方后張仲景提示嘔家不可用建中湯，以其甜固也，而在《傷寒論》中，酒客亦不可服桂枝湯，無論是酒客還是嘔家，其中焦多有濕氣彌漫。《素問·奇病論》所謂“甘者，令人中滿”，嘔家服用小建中湯有助長濕氣之嫌，所以不用。

在大建中湯的方證中，患者有“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出現(xiàn)有頭足，上下痛而不可觸近”的表現(xiàn)?！靶貫殛?，腹為陰”，心胸居陽位卻表現(xiàn)為大寒而痛，此必胸陽不宣、陰寒凝聚所致?！皣I不能飲食，腹中寒”為脾胃虛寒之象，而“上沖皮起，出現(xiàn)有頭足”則有小建中湯“腹中急痛”之“急”象，黃元御先生稱此因寒水與風木合邪，肆行無畏，排擠沖突所致。而對于上下痛不可觸近之證，陳修園先生曰:“寒從下上，徹上徹下，充滿于胸腹之間，無分界限，陽氣幾乎要滅絕。［2］”由此可見，患者上、中、下三焦陽氣虛弱，陰寒彌漫，張仲景主以大建中湯，方中重用干姜溫散中焦寒氣，用二升蜀椒散下焦之寒，人參二兩以固中焦之氣，而一升膠飴則用以大補脾之精氣，使得土氣敦厚，中氣固守，耐受風氣之克伐，配合其他三藥合用可大建中氣，使得中陽四補，上下交泰，諸證平復(fù)。

由以上分析可見，小建中湯有調(diào)金木、和陰陽、補脾精之效，大建中湯有大建中焦之氣，震懾群陰之功。兩者同為建中湯，雖有大小之別，但均有建立中氣之妙。清代醫(yī)家錢天來在《傷寒溯源集》中曰:“建中者，建立中焦之脾土也。蓋脾為五行之主，四臟之本，即《洪范》建中立極之義也?！倍诖蟆⑿〗ㄖ袦?，同時用到1味藥物即膠飴，可見膠飴在建立中焦之氣、補益脾之精微方面起到了至關(guān)重要的作用。

2 膠飴的現(xiàn)代應(yīng)用

2．1 飴糖在現(xiàn)代臨床上的應(yīng)用

《神農(nóng)本草經(jīng)》中并沒有關(guān)于膠飴的論述，后世本草著作根據(jù)自身的認識對膠飴的功用從不同的角度進行了闡述。《本經(jīng)疏證》曰:“飴糖之柔潤芳甘，正和脾之土德?！薄睹t(yī)別錄》指出:“飴糖，味甘，微溫，主補虛乏，止渴，止血?！薄肚Ы鹚幏健な持巍穼⒛z飴的功用總結(jié)為:“補虛冷，益氣力，止腸鳴，咽痛，除唾血，卻咳嗽?！薄堕L沙藥解》則根據(jù)膠飴在經(jīng)方中的應(yīng)用認為飴糖功在“補脾精，化胃氣，生津，養(yǎng)血，緩里急，止腹痛”。

通過對經(jīng)方的分析可見，膠飴的最大作用在于建中焦之氣、補脾之精微，對于因脾之精氣大虛所導(dǎo)致的虛勞、心悸、衄血、腹中痛、四肢酸痛、手足煩熱、男子黃、婦人腹中痛等病證，處方中辨證應(yīng)用膠飴既有治標之效，又蘊治本之意。筆者在多年的臨床實踐中，多以建中湯系列方加減的方式來應(yīng)用膠飴。如臨床應(yīng)用小建中湯加減治療小兒發(fā)熱;用大建中湯加減治療腸胃病證;用大陽旦湯，即小建中湯加人參三兩、生黃芪五兩來治療虛勞;用當歸建中湯，即小建中湯加當歸三兩來治療婦科病證;用黃芪建中湯來治療虛胖證等，均取得了良好的效果，茲舉一臨床驗案，以供同道品評。

張某，男，45歲，2010年7月就診，患舌衄5年余，夏天為重，晨起明顯，不喜食辛辣之物，形體偏瘦，舌紅有細裂紋，舌易出血，苔少，脈雙手三部略有弦象。西醫(yī)理化檢查均正常，辨證屬虛勞里急、肝不藏血?！端貑枴づK氣法時論》曰:“肝苦急，急食甘以緩之。”處小建中湯原方如下:桂枝15g，白芍30g，生姜 15g，炙甘草 10g，大棗 4 枚，高粱飴 60g，5 劑，水煎服，每日 3次。每次服藥后吃高粱飴 2個，約20g?；颊叻?劑，舌衄即有好轉(zhuǎn)，3劑之后，病已痊愈。

2．2 膠飴的藥材辨別

陶弘景曰:“方家用飴糖，乃云膠飴。［3］”鄒澍曰:“如蜜而稀，色如膠，所謂膠飴是也?！备鶕?jù)現(xiàn)代研究，飴糖為米、大麥、小麥、粟或玉蜀黍等糧食經(jīng)發(fā)酵糖化制成的糖類食品。飴糖有軟硬之分，軟者為黃褐色濃稠液體，黏性很大。硬者系軟飴糖經(jīng)攪拌，混入空氣后凝固而成，為多孔之黃白色糖冰［4］。軟、硬飴糖雖成分相同，但軟飴糖質(zhì)軟性黏膩，滋陰效果更勝一籌，因而入藥宜選軟飴糖。

由于種種原因，現(xiàn)在臨床上所用膠飴缺乏足夠的藥材來源，大多數(shù)中藥店并未準備膠飴這味藥，長此以往，從醫(yī)者在臨床上應(yīng)用膠飴就有一定的混亂現(xiàn)象，甚至用白砂糖、紅糖、蜂蜜等糖類物質(zhì)代替。然而，膠飴味甘、色黃，專入脾經(jīng)，其在建中湯中的功用是其他糖類所無法代替的，飴糖所取得的臨床效果也是其他糖類所無法比擬的。陳亦人曾說:用小建中湯必須使用膠飴，若不用則失掉了張仲景立方的精義［5］。筆者臨床應(yīng)用建中湯類方劑多年，亦有相同的感受。雖然專供入藥的膠飴并不多見，然而可以用現(xiàn)在的麻糖或高粱飴代替，麻糖和高粱飴的主要成分均為麥芽糖，與經(jīng)方中所用膠飴的主要成分相一致，因而可以在最大程度上彌補不能應(yīng)用膠飴所帶來的療效損失。

3 總結(jié)

鄭欽安曰:“醫(yī)學一途，不難于用藥，而難于識癥;亦不難于識癥，而難于識陰陽。［6］”辨證識象是處方遣藥的前提，卻不一定意味著效若桴鼓的產(chǎn)生。醫(yī)圣張仲景勤求古訓，博采眾方，為《傷寒雜病論》對辨證識象、處方遣藥整個過程的描述做到了極致，后學者應(yīng)恪守遵照醫(yī)圣之義，規(guī)矩運用經(jīng)方，嚴格考究藥物，如此方能取得經(jīng)方應(yīng)有的效果。

［1］黃元御．黃元御讀傷寒——《傷寒懸解》《傷寒說意》［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:171．

［2］陳修園．陳修園醫(yī)學全書［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:334．

［3］呂志杰．傷寒雜病論研究大成［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:551．

［4］馬家猛，劉子良．飴糖的藥用前景［J］．中國醫(yī)藥科學．2011，1(9):53-54．

［5］陳亦人．傷寒論譯釋［M］．上海:上?？茖W技術(shù)出版社，1992:545．

［6］鄭欽安．中醫(yī)火神三書［M］．北京:學苑出版社，2007:1．

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1006-3250(2012)02-0210-02

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才隊伍建設(shè)專項經(jīng)費(2011-3-057);國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)皮膚病學重點學科;衛(wèi)生部臨床重點專科建設(shè)項目(中醫(yī)皮膚科專業(yè))

2011-08-24