黃婷婷，史亦謙

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053)

《臨證指南醫(yī)案》中風(fēng)篇用藥規(guī)律淺析

黃婷婷，史亦謙△

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053)

《臨證指南醫(yī)案》是一部流傳廣、影響大的中醫(yī)醫(yī)案專(zhuān)著，全書(shū)序列八十九門(mén)，述證八十六種，每門(mén)以病證為標(biāo)目，序列其經(jīng)治醫(yī)案?！杜R證指南醫(yī)案》充分反映了葉天士辨證精細(xì)、立法妥帖、處方中肯、用藥?kù)`活的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，書(shū)中治案大多切于臨床實(shí)用。本文以《臨證指南醫(yī)案》首篇中風(fēng)篇為研究對(duì)象，運(yùn)用excel對(duì)其中所提及的方藥及其屬性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果，旨在探討書(shū)中治療中風(fēng)的用藥規(guī)律，為臨床應(yīng)用做一參考。

臨證指南醫(yī)案;中風(fēng);用藥規(guī)律

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象

材料選自《臨證指南醫(yī)案》［1］中風(fēng)篇，以人次為單位記錄并用excel建成表格。

1．2 研究方法

為復(fù)查簡(jiǎn)易及統(tǒng)計(jì)全面，錄入項(xiàng)目?jī)?nèi)容為原書(shū)中頁(yè)碼，患者姓氏(又表示前者復(fù)診)、中風(fēng)分期、證型及具體藥物。因原文中無(wú)明確分期及分型，故這兩項(xiàng)的錄入?yún)⒄铡吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］具體分期分型。有方名無(wú)具體藥物者參考《方劑學(xué)》［3］補(bǔ)充其藥物。記錄藥物不分湯劑、丸劑等劑型區(qū)別。

1．3 錄入規(guī)則

同種藥物不以產(chǎn)地、炮制方法、別稱(chēng)區(qū)分，均記錄為同種藥物，如川牛膝、懷牛膝均記為牛膝，炙遠(yuǎn)志、炒遠(yuǎn)志均記為遠(yuǎn)志，龜板、龜甲均記為龜甲。結(jié)合時(shí)代變革，考慮今人臨床藥物使用不如古人考究，某些罕用藥物藥房不再儲(chǔ)備，故記為功效相近并常被替代之的同種或同科藥物，如當(dāng)歸頭、身、尾均記為當(dāng)歸，茯苓、茯神均記為茯苓。

因統(tǒng)計(jì)及分析需要，另立表格錄入中風(fēng)篇所提及的藥物及其類(lèi)別、性味、歸經(jīng)，錄入規(guī)范參考《中華人民共和國(guó)藥典》，部分藥物因現(xiàn)今已被遺用，《藥典》中未予納入則參考互聯(lián)網(wǎng)。因來(lái)自互聯(lián)網(wǎng)的資料良莠不齊，故為提高錄入內(nèi)容的準(zhǔn)確性，均采用有引自本草類(lèi)著作的段落。如藥物金箔《藥典》未予編入網(wǎng)上可搜及:《本草匯言》:“味辛，氣寒，有毒?！薄侗静輩R言》:“入手少陰、足厥陰經(jīng)?！惫输浫虢鸩院?，味辛，歸心、肝經(jīng)。所錄入的性味不考慮程度，即微寒、大寒均記為寒。

2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果概況

2．1 方劑

共錄入《臨證指南醫(yī)案》中風(fēng)相關(guān)方劑61首，其中56首為主治中風(fēng)方劑，另5首為治療中風(fēng)患者的兼癥及預(yù)防調(diào)護(hù)。

2．2 藥物類(lèi)別、性味、歸經(jīng)

用藥105味，應(yīng)用中藥446次。其中藥物類(lèi)型出現(xiàn)頻次降序排列前3位為補(bǔ)虛藥(170次)、清熱藥(58次)、平肝息風(fēng)藥(40次)，三者占總數(shù)的69%。性味頻次降序排列為甘(322次)、苦(201次)、辛(128次)、酸(36 次)、淡(28次)、澀(12次)、咸(6次)、溫(17次)、寒(153 次)、平(92 次)、涼(22次)、熱(9次)。歸經(jīng)頻次降序排列前6位為心(198次)、肝(192次)、腎(184次)、肺(179次)、脾(165次)、胃(125次)。

2．3 各期藥物頻次

各期藥物使用頻次降序排列前6位是:急性期為茯苓(15次)、人參(15次)、生地(9次)、天麻(9次)、石斛(9次)、枸杞(9次)，恢復(fù)期為茯苓(9次)、石斛(6次)、麥冬(6次)、人參(5次)、天冬(5次)、枸杞(4次)。

3 討論與體會(huì)

本研究發(fā)現(xiàn)，葉天士在治療中風(fēng)方面的用藥特點(diǎn)如下。

3．1 善用甘溫補(bǔ)虛

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見(jiàn)，性味中出現(xiàn)頻次最多的為甘溫，藥物類(lèi)型中最多見(jiàn)的為補(bǔ)虛藥，并且補(bǔ)虛藥具體頻次數(shù)據(jù)上明顯優(yōu)勢(shì)于位列第二的清熱藥，同時(shí)用藥頻次最高的6味藥物均屬于甘味藥，并且有半數(shù)以上屬于補(bǔ)虛藥。用甘溫方甘溫益氣、滋生陰血，以達(dá)氣血生、臟腑潤(rùn)、氣機(jī)揚(yáng)、經(jīng)絡(luò)通、諸證愈。

3．2 補(bǔ)虛側(cè)重氣陰

葉天士治療中風(fēng)善用補(bǔ)虛藥，但補(bǔ)有氣血陰陽(yáng)之別，細(xì)而分之可知，使用補(bǔ)陰藥70次，補(bǔ)氣藥47次，補(bǔ)血藥37次，補(bǔ)陽(yáng)藥16次。即使是急性期與恢復(fù)期分而論之亦然。急性期使用補(bǔ)陰藥40次，補(bǔ)氣藥31次，補(bǔ)血藥27次，補(bǔ)陽(yáng)藥11次，恢復(fù)期使用補(bǔ)陰藥30次，補(bǔ)氣藥16次，補(bǔ)血藥10次，補(bǔ)陽(yáng)藥5次。大量的葉氏醫(yī)案表明，肝腎陰虛、陽(yáng)亢不潛是中風(fēng)形成的重要病機(jī)，故補(bǔ)虛首推滋陰。陰液大量損耗可致氣隨津脫，若遇夏熱秋燥則更甚，故補(bǔ)陰同時(shí)兼用補(bǔ)氣，氣能生津，津能載氣，氣陰同補(bǔ)更能達(dá)到補(bǔ)陰的目的。

3．3 頻用茯苓

急性期與恢復(fù)期用藥共同點(diǎn)除頻次高的皆為甘味外，另有一共同點(diǎn)，即為頻次最高的均為茯苓。茯苓性味甘、淡、平，歸心、肺、脾，腎經(jīng)。善于利水滲濕、健脾、寧心，可用于水腫尿少、痰飲眩悸、脾虛食少、便溏泄瀉、心神不安、驚悸失眠等。甘則能補(bǔ)，淡則能滲，故既可驅(qū)邪又可扶正。中風(fēng)者凡有神志異常，即為中臟腑，其中閉證分型有痰熱腑實(shí)、痰火瘀閉、痰濁瘀閉，三者側(cè)重不同，但均離不開(kāi)一個(gè)“痰”字。茯苓善滲瀉水濕，使?jié)駸o(wú)所聚，痰無(wú)由生。中風(fēng)之病位在于心腦，心為君主之官，心藏神，故有寧心安神之功的茯苓定能緩解神志異常。并且茯苓歸經(jīng)諸多，兼有脾腎二經(jīng)，腎為先天之本，脾為后天氣血生化之源，若能起到同時(shí)補(bǔ)益先后天之效，何愁諸臟之虛?

3．4 急則治標(biāo)，順時(shí)而變

前文中已提及61首方劑中有5首為治療中風(fēng)患者的兼癥及預(yù)防調(diào)護(hù)。他們之所以也能列入中風(fēng)篇，實(shí)則對(duì)中風(fēng)治療亦有臨床指導(dǎo)意義。中風(fēng)患者在恢復(fù)期因秋燥傷上而出現(xiàn)肺燥之證時(shí)“暫以清潤(rùn)上焦，其本病再議”，心火亢上、營(yíng)液內(nèi)耗“先以補(bǔ)心湯理心之用”，心悸少寐者以酸棗仁湯和之。

61人次案例中有18次在癥狀描述時(shí)提及季節(jié)氣候與中風(fēng)發(fā)展的關(guān)聯(lián)。對(duì)病機(jī)的闡述有“夏秋病傷更因冬暖失藏，入春地氣升，肝木風(fēng)動(dòng)”，中風(fēng)的加重因素有“今夏熱益加發(fā)泄，真氣更虛”，中風(fēng)恢復(fù)期亦因時(shí)制宜暫停對(duì)中風(fēng)后遺癥的治療，轉(zhuǎn)而預(yù)防中風(fēng)再發(fā)，“深秋初冬調(diào)理大旨以清上實(shí)下，則風(fēng)熄液潤(rùn)不致中厥”?！杜R證指南醫(yī)案》所治之中風(fēng)并非一味地治療本病，而是根據(jù)病情急則治標(biāo)、緩則治本，結(jié)合新舊病、兼癥、個(gè)人體質(zhì)因人制宜，隨四時(shí)氣候的變化順應(yīng)時(shí)令，隨證用藥。

4 問(wèn)題與展望

本研究采用定量分析方法對(duì)《臨證指南醫(yī)案》中風(fēng)篇61個(gè)案例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析葉天士對(duì)于中風(fēng)治療的用藥規(guī)律，以求為現(xiàn)代臨床治療做一參考。由于古代醫(yī)案往往存在記錄過(guò)于簡(jiǎn)略、藥物術(shù)語(yǔ)使用不統(tǒng)一、醫(yī)案流傳過(guò)程出現(xiàn)缺失及謬誤等問(wèn)題，給統(tǒng)計(jì)和分析帶來(lái)較大困難。因此在資料的整理、歸類(lèi)時(shí)難免會(huì)有些主觀性因素?fù)诫s其中，且古代醫(yī)家所記錄的病案數(shù)量偏少，因此統(tǒng)計(jì)誤差較大，應(yīng)用時(shí)須結(jié)合臨床實(shí)踐加以驗(yàn)證和評(píng)價(jià)。同時(shí)《臨證指南醫(yī)案》中提及的方劑只有藥名而并無(wú)具體劑量，對(duì)此應(yīng)進(jìn)一步展開(kāi)關(guān)于劑量的研究。

《臨證指南醫(yī)案》中關(guān)于因時(shí)制宜、預(yù)防復(fù)中的記載，正是中醫(yī)臨床治未病思想的體現(xiàn)。中風(fēng)本為中老年人的常見(jiàn)病，又因現(xiàn)今生活環(huán)境惡化、工作壓力增大、飲食過(guò)于滋膩，使其發(fā)生率、致殘率、病死率日益增高。治未病是中醫(yī)的特色，是中醫(yī)養(yǎng)生、治病防變的重要組成部分，代表著醫(yī)學(xué)前沿和方向。將治未病、預(yù)防復(fù)中貫穿中風(fēng)病防治全過(guò)程，是提高中風(fēng)治愈率、降低病死率與致殘率的重要環(huán)節(jié)，因而對(duì)防治中風(fēng)具有重大的指導(dǎo)意義。

［1］清·葉天士．臨證指南醫(yī)案［M］．上海:上海人民出版社，1976:1-19．

［2］周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:304-315．

［3］連建偉．方劑學(xué)［M］．杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2005:131．154．173．189．209．

R255．2

A

1006-3250(2012)02-0216-01

△指導(dǎo)老師

黃婷婷(1987-)，女，浙江杭州人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床與研究。

2011-07-04