韓 慶

云南省昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院，云南 昆明 650236

弱視是造成單眼視力低下的最常見的疾病，也是兒童可避免性盲的第一位治療對象。

弱視必須早發(fā)現(xiàn)、早治療，而且需要一個漫長的過程。研究發(fā)現(xiàn)，依從性差是引起弱視治療治愈率低的重要因素，解決了依從性，就能有效的改善弱視治療效果。

本文分析綜述了弱視治療依從性差的主要原因和現(xiàn)有的主要解決辦法，并提出了新的解決思路。依從性弱視是指不伴有器質(zhì)性病變的單眼或雙眼視力，低于相應(yīng)年齡正常值的發(fā)育性眼病。它是兒童的最常見眼病之一，我國關(guān)于弱視的定義是指凡眼部無器質(zhì)性病變，以功能性因素為主引起的遠(yuǎn)視力＜0.8，且不能矯正者，均列為弱視。根據(jù)最新的調(diào)查顯示，弱視在兒童中的發(fā)病率高達(dá)3.5% ～5%，也是造成年輕人及成人單眼視力低下的最常見疾病。由于其可治愈性，它也一直是兒童可避免性盲的第一位治療對象。弱視治療的方法有很多。傳統(tǒng)的遮蓋療法已經(jīng)有200余年的歷史，而且仍然是弱視治療的首選方法。在實際治療過程當(dāng)中，眼科醫(yī)生會根據(jù)患者的弱視類型和輕重程度，采用光學(xué)療法、遮蓋療法并輔以各種視覺刺激手段，如精細(xì)目力訓(xùn)練、CAM治療、后像和光刷等方法。各種方法都可以取得一定療效。多數(shù)眼科醫(yī)生認(rèn)為，弱視治療是一個相當(dāng)漫長的過程，可能需要數(shù)月到數(shù)年，甚至是更長的時間;而且因為是一種發(fā)育性疾病，因此必須早發(fā)現(xiàn)早治療，指出初診年齡越小，病人得到較好治療效果的可能性就越大。而且，延誤治療時機(jī)，會使年幼弱視患兒病情進(jìn)一步加重的危險。年齡也與治療的難度、治療過程所要付出的精力和物力成正比。因此，必須在視覺發(fā)育的敏感期和關(guān)鍵期內(nèi)發(fā)現(xiàn)并完成弱視治療，才會得到比較好的治療效果。

很多病例出現(xiàn)失訪或流失的現(xiàn)象。所以弱視治愈率只有63%-83%，對于弱視類型相同、嚴(yán)重程度相同的患者，依從性的優(yōu)劣決定了最終治療效果。所謂依從性是指在治療過程中，患兒遵照醫(yī)囑進(jìn)行治療的程度，能遵守醫(yī)囑者，稱為患兒的依從性好，反之則為依從性差。當(dāng)眼科醫(yī)生為弱視患者確定了治療方案之后，患者的依從性就成為了核心問題。依從性的好壞與治療的效果密切相關(guān)，至起到關(guān)鍵性的作用。

分析26例7歲以后開始治療的弱視兒童數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，如果具有良好的依從性，即使7歲以后開始治療也能取得很好的療效。但在實際治療過程中，國內(nèi)外的很多學(xué)者都遇到了相同的困難，即依從性差，在戴鏡和遮蓋治療過程中，依從性比較好的病例只有63%。但整個療程可以是6周，也可能是6個月，這主要取決于每天遮蓋的劑量。也就是說，如果依從性比較好，每天遮蓋的時間比較多，療程就比較短，反之則長。但是療程拖延的越長，最終治療的效果就越難以確定。國外學(xué)者在對一些弱視效果很差的患兒采取住院和密切隨訪治療后最終發(fā)現(xiàn)，一旦依從性得到很好的弱視治療的效果就會非常顯著。如果我們能夠解決依從性差問題，就能提高療效，縮短療程。在其他疾病的相關(guān)研究中，如果病人家屬對所患疾病的重要概念及其治療方法有很好的理解，病人就會表現(xiàn)出較高的依從性。

因此，如果病人和家屬能夠理解弱視對視覺損傷的嚴(yán)重性光學(xué)療法和遮蓋療法等治療方法的重要意義，以及這些治療方法的無法替代性和治療的緊迫性，那么就有理由相信，治療效果也會提高。在弱視治療過程中，尤其是對于幼兒、學(xué)齡前和學(xué)齡患兒，一般是眼科醫(yī)生向家長、監(jiān)護(hù)人和患者講解就治療的方法及其重要性之后，由家長和監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)監(jiān)督完成治療過程，患兒和家長或監(jiān)護(hù)人雙方面的作用都很重要。由于監(jiān)護(hù)人對患兒行為和治療有主導(dǎo)性的影響，因此監(jiān)護(hù)人的作用更為突出。但是要確保監(jiān)護(hù)人的依從性，就必須解決三個問題：①了解弱視治療的細(xì)節(jié);②理解遮蓋治療的方法;③理解弱視和關(guān)鍵其的含義。對弱視治療細(xì)節(jié)的不了解可能會導(dǎo)致遮蓋時間和遮蓋眼別的錯誤。家長對遮蓋治療方法也可能產(chǎn)生錯誤理解，認(rèn)為遮蓋能減輕甚至治愈患兒的斜視。當(dāng)斜視沒有按照預(yù)期好轉(zhuǎn)時，他們就會懷疑甚至放棄遮蓋療法，而且有些家長會認(rèn)為斜視手術(shù)可以提高視力。如果不能理解弱視治療的重要性和關(guān)鍵期，以及對于治療的重要意義，就會造成治療時機(jī)的延誤和療程延長。研究中發(fā)現(xiàn)68%的家長缺乏弱視關(guān)鍵期的相關(guān)知識，這些家長希望等到患兒年齡更大、更合作時，再進(jìn)行治療。還有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)社會經(jīng)濟(jì)情況對弱視治療依從性的影響。經(jīng)濟(jì)狀況較差的家長依從性和患兒治療效果也差。這也許可以解釋為家長受教育程度低，致使不能很好理解治療方法和意義的緣故。顯然，我們在臨床實踐中，上述三點要求往往無法達(dá)到，因此監(jiān)護(hù)人總體的依從性也比較差。在日常生活中，患兒和家長乃至家庭成員都要承受很大心理壓力。帶著弱視患者出門，無論是眼鏡或是單眼遮蓋無疑都會影響患兒的形象，家長需要輕松、坦然的面對親朋好友，甚至是路人的詢問和議論。在這種情況下，家長還要鼓勵和督促患兒繼續(xù)治療。在臨床工作中，眼科醫(yī)生只能盡可能耐心和詳細(xì)地講解相關(guān)問題，以及提高家長的認(rèn)識和理解程度?；純鹤鳛槿跻曋委熤黧w，由于年幼，不可能很好的理解弱視的含義和治療的重要性。因此主觀配合也無從談起。大多數(shù)情況下，患兒都是按照家長的要求進(jìn)行治療。兒童除了受到家長的影響，光學(xué)治療和遮蓋療法對其心理也會產(chǎn)生不良影響。眼鏡和眼罩使他們的外觀與其他大多數(shù)的正常兒童不同。在幼兒園或?qū)W校，患兒會遭到不同程度的歧視和嘲笑，如惡意的綽號和游戲時的排擠等。因此，很多弱視患兒表現(xiàn)出內(nèi)向的性格。他們在家長面前常常能夠很好的佩戴眼鏡和眼罩，一旦離開家長，在學(xué)校或幼兒園時就會很快摘下眼鏡和眼罩，避免受到各種傷害。這些不僅會影響兒童對于治療的依從性，更重要的是使兒童的正常心理發(fā)育受到影響，大多數(shù)家長反映，無論患兒年齡多大，他們佩戴眼罩都有困難;4歲兒童佩戴眼罩后，情緒不安的表現(xiàn)程度非常明顯，而且治療單眼弱視的措施不僅不易實施，常常會使患兒出現(xiàn)不同程度的對立情緒。在治療過程中，患兒確實會遇到很多實際困難，有的甚至因此產(chǎn)生了抵觸心理。遮蓋治療使清晰的世界頓時就得模糊不清，原本基本正常的生活空間立即發(fā)生重大的變化。在生活和學(xué)習(xí)方面，如閱讀課本、在校閱讀教師的板書、完成家庭作業(yè)等都需要熟悉新的距離和方法;正常的肢體活動必然也會受到影響，他們的戶外活動、穿越繁華街道和體育鍛煉時往往受到不同程度的限制，有時甚至造成各種困難和傷害，很多家長選擇委托他人看管、送幼兒園或?qū)W校，不能全天監(jiān)督兒童執(zhí)行醫(yī)囑情況。而且家長的依從性本身就很難把握，通過住院或盡心看護(hù)，一旦戴眼鏡和遮蓋成為兒童生活習(xí)慣，那么治療的依從性和效果就可能一直保持下去。因此，為了提高依從性和治療效果，我們應(yīng)該從幼兒教育和治療環(huán)境入手，把弱視治療融入日常幼兒教育和日常生活之中，根據(jù)病情進(jìn)行個性化的心理和生活指導(dǎo)，不依賴單純的任何記錄方式，減少治療給患兒帶來的困難，把治療變?yōu)榛純喝粘Ｉ畹囊徊糠郑岣呋純簩Ω鞣N治療的接受程度。弱視作為導(dǎo)致兒童視力低下的最主要疾病之一，它的治療一直是兒童眼科醫(yī)生工作的重要內(nèi)容。為了取得更好的依從性和治療效果，我們遇到了很多困難，但是面對這種可治愈性的眼病，我們的工作又是十分必要的。研究數(shù)據(jù)表明，弱視的治愈對于患兒的終生受益和社會效益都是不可低估的，與大多數(shù)的眼病相比，弱視治療的價值也是很可觀的。因此我們應(yīng)該努力探討新模式、新方法，提高弱視治療的依從性，實現(xiàn)在學(xué)齡前治愈弱視的最終目標(biāo)。