康 路 朱冬云 馬濟佩△

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

藍華生主任中醫(yī)師，為江蘇省名老中醫(yī)，師從孟河醫(yī)派著名醫(yī)家鄧星伯、徐南甲，曾任無錫市中醫(yī)醫(yī)院腎內科主任，從事中醫(yī)腎科?？乒ぷ?0余年，對過敏性紫癜性腎炎病因病機及治療方面有獨到的見解。筆者有幸成為其臨證經驗研究總結者，現(xiàn)將藍老治療過敏性紫癜性腎炎經驗介紹如下。

1 分期論治

1.1 初期 初期紫癜突然出現(xiàn)，與中醫(yī)學“風”相類似，而且本病大多有過敏史，部分患者與魚蝦等食物過敏有關，部分患者與藥物、化學物質接觸、病毒、細菌等外部因素相關，辨證辨病結合，藍老認為過敏性紫癜腎炎在初發(fā)期主要是外邪的侵襲，主要責之風熱之邪。本期的病機為風熱之邪從肺衛(wèi)入侵，風熱入血，損傷血絡，血溢脈外，從而出現(xiàn)紫癜等一系列癥狀。風熱襲肺，肺熱下迫于腎，灼傷腎絡迫血妄行，正如王肯堂所謂“肺金者，腎水之母，謂之連臟，肺有損傷妄行之血，若氣逆上者則為嘔血矣，氣不逆者，此血何不從水道下降入胞中耶，其熱亦直抵腎與膀胱可知也”。治療上主要以祛風清熱，涼血止血為要，側重在祛風藥的運用。方可選用銀翹散類。藍老尤其善用防風、荊芥、蟬蛻、連翹、金銀花、蒲公英、黃芩、柴胡，其認為防風、荊芥、蟬蛻不僅能祛風，而且具有抗過敏的功效，一舉兩得。連翹、銀花、黃芩、蒲公英透邪清熱，驅邪外出，熱清血寧。藍老亦認為初期可加予活血之品，以達到“治風先治血，血行風自滅”，可選擇使用赤芍、牡丹皮、當歸、益母草等活血涼血之品。

1.2 中期（極期） 中期（極期）主要以皮膚紫癜分批出現(xiàn)，色鮮紅，甚則暗紅，有的紫癜融合成片，關節(jié)疼痛，或者腹痛，黑便，尿血，尿色鮮紅，舌紅，苔黃，脈數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)。藍老認為過敏性紫癜性腎炎病程進入中期，主要責之熱毒，其病機為熱毒入血，熱毒動血、迫血妄行。當以清熱解毒，涼血止血為法。方可選擇犀角地黃湯加減。藥物可選用犀角（或水牛角）、生地黃、玄參、黃連、金銀花、連翹、牡丹皮、赤芍等。藍老常用的清熱涼血止血藥物有：赤芍、牡丹皮、丹參、鬼箭羽、茜草根、犀角或（水牛角）、連翹、金銀花、蟬蛻、紫草、生蒲黃、炒蒲黃、藕節(jié)、大薊、小薊等藥物。其認為赤芍、牡丹皮、丹參、鬼箭羽、茜草根涼血而行血，不致涼血遏血；生地黃、玄參涼血滋陰；犀角或（水牛角）、連翹、金銀花清熱涼血，解毒；蟬蛻、紫草、金銀花透疹化斑。如尿血甚者，可酌情加用白茅根、小薊、生蒲黃、茜草、大薊、炒蒲黃、藕節(jié)；便血者加用：地榆、槐花。過敏性紫癜性腎炎常伴有水濕內停，需注意濕、熱、瘀三者膠著，藍老喜酌加澤蘭、益母草、牛膝、鬼箭羽等活血利水之品。熱盛亦易出現(xiàn)熱毒，可加予金銀花、紫花地丁、白花蛇舌草、黃連、水牛角等清熱解毒，以防形成熱毒彌漫，邪陷心包證候。如出現(xiàn)神昏、譫語、煩躁等邪陷心包證，需積極中西醫(yī)結合綜合治療，切勿拘泥于古，以致出現(xiàn)不可挽回之后果。

1.3 后期 病程后期以氣虛、陰虛證為主，但主要以陰虛為主，尤其以陰虛火旺為主要特點。本期主要臨床特點為：紫癜反復不已，體虛乏力，伴有心煩，手足心熱，顴紅，色淡暗，口干，潮熱盜汗，舌質紅，苔少，脈細數(shù)。此乃久病氣虛，邪熱內淫，耗傷肝腎之陰，氣陰兩虛，陰虛火旺，虛火灼絡，或氣虛失攝，血不行脈中，溢出脈外，而出現(xiàn)紫癜反復。治療主要以滋陰清熱為主，佐以活血化瘀。藍老在治療本期中常以知柏地黃丸酌加活血化瘀之品治療。臨證時依據陰虛及氣虛偏頗而隨證加減：陰虛火旺盛者可加予地骨皮、鱉甲、青蒿；氣虛甚者可加予黃芪、太子參、薏苡仁、茯苓、生白術、生白芍。

藍老亦指出在整個過敏性紫癜性腎炎發(fā)生、發(fā)展的過程中需不忘清熱及活血化瘀，因熱、瘀是貫穿在整個病程中。熱邪分為實熱、虛熱。實熱主要集中在初中期，初期外感風熱之邪，風熱入血，血絡受損，紫癜發(fā)作；中期熱盛動血，迫血妄行，血溢脈外，紫癜更甚。虛熱主要在后期，耗傷氣陰，陰虛火旺，虛火灼絡，紫癜反復。在整個病程中始終存在血溢脈外，中醫(yī)學有“離經之血即為瘀”之說，從這方面來看瘀亦是貫穿整個過程。瘀血既是紫癜出現(xiàn)的病理產物，亦是加重紫癜的原因，易導致皮膚紫癜反復，血尿不止等，故在整個病程中需注重活血化瘀。整個過程中熱邪致瘀血，瘀血日久郁熱，熱瘀膠著，“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”，故清熱、活血化瘀需貫穿整個治療過程。藍老喜用清熱及活血化瘀之品有：黃芩、黃連、金銀花、連翹、蒲公英、水牛角、仙鶴草、丹參、赤芍、桃仁、牡丹皮、益母草、鬼箭羽、生蒲黃、馬鞭草、三七粉、茜草根、川牛膝，可依據需要選擇使用。

綜上所述，藍老認為過敏性紫癜性腎炎整個發(fā)生發(fā)展過程大致分為3個階段，其治療過程中，初期需注重祛風，中期（極期）要清熱解毒、活血化瘀為主，后期注重滋養(yǎng)氣陰，清虛熱。但是熱、瘀貫穿整個病程，熱、瘀二者相互影響，互成因果，互相膠著，所以清熱及活血化瘀需貫穿整個治療過程中。

2 典型病案

患者王某，女性，29歲，2003年2月9日初診。1月前因感冒后出現(xiàn)四肢紫癜、顏面及下肢浮腫、肉眼血尿、泡沫尿，伴有低熱，經西醫(yī)治療后感冒好轉，紫癜稍有好轉，尿蛋白、隱血持續(xù)陽性。3 d前再次感冒，紫癜及浮腫加重，伴有低熱、茶色血尿、尿中泡沫增多。入院后見四肢散在紅色皮疹，對稱分布，壓之不褪色，顏面浮腫，低熱，自覺腰酸，口干，咽痛，胃納欠佳，舌暗紅、苔黃稍膩，舌底脈絡暗紅，脈細滑。尿常規(guī)：蛋白（++），隱血（+++），離心鏡檢：紅細胞滿視野。風濕免疫系列陰性。西醫(yī)診斷為過敏性紫癜性腎炎。中醫(yī)診斷為紫癜（尿血）；辨證屬風熱傷絡，濕熱挾瘀。治以疏風清熱，涼血止血，佐以利濕。藥用荊芥10 g，防風10 g，黃芩 10 g，連翹 10 g，金銀花 15 g，蟬蛻 15 g，柴胡 10 g，生甘草 6 g，蒲公英 30 g，茜草根 30 g，土大黃 5 g，小薊 30 g，茅根20 g，鬼箭羽 15 g，谷芽 15 g，麥芽 15 g，石蓮子 15 g，每日 1 劑，水煎分早晚各1次服用，并囑其勿進發(fā)物（如蝦、蟹等）。2月16日患者四肢皮疹有所消退，顏面部浮腫明顯減輕，尿色紅，無咽痛，腰酸重，胃納改善，舌質暗，苔厚膩，脈細。尿常規(guī)考慮風邪已去，改予清熱利濕為主，兼予活血化瘀、補虛。藥用黃芩10 g，茅根30 g，炒蒲黃（包）6 g，熟蒲黃（包）6 g，茜草根 30 g，益母草 10 g，馬鞭草 20 g，制半夏 10 g，柴胡 10 g，鹿銜草 20 g，仙鶴草 30 g，焦山楂 10 g，焦神曲 10 g，雞內金 10 g。服法同上，至 2月 20日復查尿常規(guī)：蛋白（-），隱血離心鏡檢2～4/HP。尿蛋白定量314 mg，血沉正常。水腫消失，紫癜消退，好轉出院，囑其繼服上方14劑。尿檢持續(xù)陰性而告愈。隨訪1年無復發(fā)。