張翠娟

（廣東省陽江市人民醫(yī)院，廣東 陽江 529500）

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的微小縫隙中。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，報(bào)道日漸增多，但CSP發(fā)病率并不高，與同期正常妊娠相比為1∶13682216.該病的診斷和處理在世界范圍內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識，但延遲的診斷和處理可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至孕婦死亡的嚴(yán)重后果。目前，臨床治療CSP的方法有如下幾種：藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)腹或內(nèi)鏡兵灶切除術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)切除妊娠物。

針對我院2009年1月至2012年1月介入聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的20例患者的臨床分析，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2012年1月我院共收宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者25例，其中采取介入聯(lián)合宮腔鏡治療患者20例，年齡28～40歲，平均年齡32歲。20者前次剖宮產(chǎn)至本次瘢痕妊娠的時(shí)間間隔為3～8年，平均5年。其中5例有兩次剖宮產(chǎn)病史，20例患者前次剖宮產(chǎn)的術(shù)式均為子宮下段剖宮產(chǎn)。20患者均有停經(jīng)史，10例患者有不規(guī)則陰道流血史。其中5例患者B超提示囊胚與膀胱間子宮肌層厚度≤2.5mm，妊娠包塊向漿膜外突出，先以介入治療，然后實(shí)施經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。另外1例SP患者在外院診斷不全流產(chǎn)清宮，術(shù)中突然出現(xiàn)陰道大出血伴有休克癥狀，立即轉(zhuǎn)入我院急診行子宮切除術(shù)，術(shù)后病理診斷：子宮下段瘢痕處可見絨毛組織。

超聲檢查情況：20例患者均采取經(jīng)陰道彩超確診。15例患者在子宮瘢痕處見混合性回聲，5例患者在子宮瘢痕處見孕囊。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 臨床癥狀

有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，有停經(jīng)史，血HCG水平升高?；颊甙Y狀常不典型，約1/3患者無癥狀，另1/3患者以不規(guī)則陰道出血為首發(fā)癥狀，不到1/3患者表現(xiàn)為腹痛。

1.2.2 超聲檢查

陰道彩超檢查時(shí)目前公認(rèn)的CSP診斷方法[1]。彩超檢查可見：①宮腔內(nèi)未探及孕囊。②宮頸管清晰可見并探及孕囊。③有無胎心搏動(dòng)或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處。④在孕囊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層缺失或連續(xù)性中斷。⑤附件區(qū)未見包塊。⑥彩超血流成像在孕囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前評估

根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、血HCG水平及經(jīng)陰道彩超提示CSP的病灶大小及與子宮肌層的關(guān)系進(jìn)行評估。根據(jù)CSP的病灶生長方式可分為兩大類。一種為內(nèi)生型，絨毛種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠處并向?qū)m腔內(nèi)生長。另一種為外生型，絨毛植入剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷處，并向膀胱及腹腔內(nèi)生長。

1.3.2 治療方法

介入治療[2]：局麻下采用selding技術(shù)，在DSA監(jiān)視下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將4F導(dǎo)管選擇性插入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈，插管成功后造影顯示子宮動(dòng)脈明顯增粗、扭曲，子宮下段血管增多，紊亂，然后灌注MTX。接著用直徑1～3mm的明膠海綿顆粒栓塞后再進(jìn)行造影檢查，顯示子宮動(dòng)脈及末梢閉塞。右側(cè)子宮動(dòng)脈插管采用導(dǎo)管成襻技術(shù)，栓塞方法同左側(cè)。術(shù)畢拔管，局部加壓包扎10～30min。

宮腔鏡手術(shù)電切：48h后可行宮腔鏡電切術(shù)切除病灶。

適應(yīng)證：適應(yīng)于內(nèi)生型的子宮瘢痕切口妊娠患者。

1.4 隨訪

術(shù)后每周復(fù)查一次血HCG直至正常月經(jīng)來潮。術(shù)后一個(gè)月、3個(gè)月分別復(fù)查陰道彩超，觀察子宮前壁肌層恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

20例患者在術(shù)前確診為CSP內(nèi)生型。經(jīng)介入治療后再行宮腔鏡手術(shù)切除妊娠組織，術(shù)程順利，無大出血，術(shù)后1個(gè)月左右恢復(fù)正常月經(jīng)來潮。3個(gè)月復(fù)查B超子宮前壁肌層恢復(fù)情況好。無一例膀胱損傷或子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 介入聯(lián)合宮腔鏡治療CSP的意義

目前，CSP的發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的上升而日漸提高，同時(shí)，因?yàn)殛幍啦食膽?yīng)用CSP的診斷率也上升[3]。治療CSP的方法多種多樣，對于內(nèi)生型的CSP，有甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡治療，甲氨蝶呤聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮，甲氨蝶呤治療，宮腔鏡手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)治療等。盡管治療手段很多，但相比較而言，介入聯(lián)合宮腔鏡治療CSP是一種比較可靠且普遍接受的治療方式。值得推廣應(yīng)用。

3.2 介入聯(lián)合宮腔鏡治療CSP的優(yōu)勢

療效確切：一次性治療成功，風(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)癥少，克服了單純藥物治療具有的副作用大、可能治療失敗的缺點(diǎn)。不需要經(jīng)陰道手術(shù)那種需要較高的手術(shù)技巧，容易操作，技術(shù)要求低。

微創(chuàng)：宮腔鏡手術(shù)治療患者損傷小，恢復(fù)迅速。切除了舊瘢痕組織有利于再生育。減少再次發(fā)生CSP的概率，能恢復(fù)正常的宮腔形態(tài)。術(shù)后患者一個(gè)月都能恢復(fù)正常月經(jīng)來潮。

綜上所述，介入聯(lián)合宮腔鏡治療CSP（內(nèi)生型）具有治愈率高，操作簡單，損傷少，一次性治愈等優(yōu)點(diǎn)。與單純的介入治療相比，聯(lián)合宮腔鏡治療能祛除病灶，避免影響下一次妊娠。與藥物治療相比，介入聯(lián)合宮腔鏡治療能一次性治愈，避免患者因藥物治療失敗而再選擇宮腔鏡治療或介入治療的繁瑣，縮短住院天數(shù)。

而且，介入聯(lián)合宮腔鏡治療對于以陰道流血多而首診的患者也可以適用。適應(yīng)范圍比單純的藥物治療更廣，值得推廣。

[1]魯海燕,張文華,單軍,等.經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠31例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(12)：918.

[2]李統(tǒng)懷,鄭紅楓.子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮疤痕妊娠[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20(11)：46.

[3]邵華江,馬建婷,徐麗萍,等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血處理方法探討[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8)：585.