郭 錳 (南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473009)

賁門癌是指原發(fā)于胃賁門部的惡性腫瘤，以腺癌居多，常因腫瘤侵及胃底、胃小彎或出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移而失去手術(shù)的機(jī)會(huì)〔1，2〕。由于胃底部賁門部血供豐富，腫瘤組織為富血管性，為動(dòng)脈途徑化療藥物灌注和腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)準(zhǔn)備了解剖病理基礎(chǔ)。本文就應(yīng)用FOLFOX4(CF+5-Fu+L-OHP)方案經(jīng)動(dòng)脈插管灌注與靜脈注射治療晚期賁門癌進(jìn)行臨床療效觀察。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 我院2007年10月至2008年10月入住晚期賁門癌患者65例，入選標(biāo)準(zhǔn):①病理活檢確診為賁門癌;②無嚴(yán)重感染和惡病質(zhì);③造血功能正常，肝腎功能和凝血功能無明顯異常;④不適手術(shù)或根治術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期患者;⑤卡氏功能狀態(tài)評(píng)分＞60分，預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。均經(jīng)胃鏡活檢病理證實(shí);年齡43～75〔平均(57±13.5)〕歲;其中男45例，女20例。分為兩組:動(dòng)脈化療組32例，其中男23例，女9例，年齡46～75〔平均(67±13.2)〕歲;黏液腺癌9例、黏液細(xì)胞癌6例、腺癌15例、未分化癌2例。靜脈化療組33例，其中，男22例，女11例;年齡43～74〔平均(56±10.6)〕歲;靜脈化療組中黏液腺癌7例、黏液細(xì)胞癌6例、腺癌16例、未分化癌4例。兩組資料一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法

1.2.1 動(dòng)脈灌注化療組 采用西門子1250MA導(dǎo)管機(jī)，導(dǎo)管為Cordis公司4FRLG管或Cook公司5.5FDHN2導(dǎo)管。右側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，于局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈成功后，置管于腹腔動(dòng)脈干。先行腹腔動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，了解胃左動(dòng)脈的開口及走行，然后旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，超選擇插入胃左動(dòng)脈內(nèi)，然后以5 ml/s，總量20 ml造影劑先行腹腔動(dòng)脈造影，觀察腫瘤供血?jiǎng)用}、腫瘤血管豐富程度、腫瘤的范圍等。進(jìn)一步行胃左動(dòng)脈超選擇性插管、造影，觀察腫瘤的侵犯范圍。造影完畢進(jìn)行胃左動(dòng)脈灌注化療和栓塞治療。藥物灌注前經(jīng)導(dǎo)管椎注昂丹司瓊8 mg，靜脈滴注甲氰咪呱0.4 g。先將甲酰四氫葉酸鈣(CF)100～200 mg、5-氟尿嘧啶(5-Fu)800～1 000 mg、奧沙利鉑(L-OHP)100～150 mg分別溶于5%葡萄糖液200 ml中，各取100 ml依次灌注，然后用碘油乳劑行腫瘤血管床的化療性栓塞。如果腫瘤組織內(nèi)碘油乳劑沉積滿意，血流明顯減慢則結(jié)束治療;如供血?jiǎng)用}血流仍較快，則加用可吸收性明膠海綿顆粒栓塞，使胃左動(dòng)脈小分支不再顯示，但保留主干及一級(jí)分支。將導(dǎo)管退至腹腔動(dòng)脈干，再灌余下的藥物各100 ml，術(shù)畢拔管，穿刺部位加壓包扎。術(shù)后給予制酸藥物、胃黏膜保護(hù)劑、抗生素、抗嘔吐藥物等營養(yǎng)對(duì)癥支持處理。術(shù)后4 w行食道鋇餐或CT檢查。4 w重復(fù)療程，共4～5次。

1.2.2 靜脈化療組 應(yīng)用FOLFOX4方案，具體為CF 200 mg/m2d1，5-Fu 500 mg/m2，0.25 g 靜脈注射，剩余維持靜脈點(diǎn)滴48 h，LOHP 150 mg/m2d1，3 w為1周期，共進(jìn)行6～8周期。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用Muller標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效(原發(fā)病灶大小改變;局部淋巴結(jié)改變;轉(zhuǎn)移灶的控制情況;生存期)。①完全緩解率(CR):病灶完全消失;②部分緩解率(PR):部分反應(yīng)，縮小率≥50%;③穩(wěn)定(SD):病灶縮小 ＜50%;④進(jìn)展(PD):病灶＞25%以上或出現(xiàn)新病灶〔3〕。臨床療效根據(jù)食品藥品管理局(FDA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，需觀察的指標(biāo):疼痛程度、止痛藥消耗量、行為狀態(tài)評(píng)分、體重改變，有效者為至少一項(xiàng)改進(jìn)持續(xù)4 w以上而其他幾項(xiàng)均無惡化。

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察兩組治療的一般情況、客觀療效、不良反應(yīng)和生存期。

1.5 隨訪 隨訪的方式為每3個(gè)月、半年來院復(fù)查或電話隨訪。隨訪日期自首次化療開始，末次日期為2010年10月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 動(dòng)脈化療組32例中卡氏評(píng)分28例升高(占87.5%)，靜脈化療組33例中23例升高(69.7%)。兩組之間差異無顯著性(χ2=4.87，P＞0.05)。兩組病例中顯效和有效病例卡氏評(píng)分均有升高，精神癥狀好轉(zhuǎn)，吞咽困難顯著減輕，上腹部疼痛消失，食欲改善，體重不同程度增加，臨床癥狀均有改善，生存質(zhì)量明顯提高。鋇餐造影顯示，病變范圍不同程度縮小，賁門部管腔增粗，鋇劑通過較治療前順利。最顯著者，僅顯示賁門部僵直。

2.2 客觀療效 動(dòng)脈化療組32例中CR 6例，PR 17例，SD 6例，PD 3例。CR和總有效率(CR+PR)分別為 18.5%、71.9%;靜脈化療組33例中CR 3例，PR 13例，SD 12例，PD 5例。CR和總有效率分別為9.09%、48.5%。兩組間差異均有顯著性(χ2分別為3.91和5.12，均P＜0.05)。

2.3 生存期觀察 動(dòng)脈化療組和靜脈化療組6個(gè)月生存率為62.50%(20/32)和52.52%(17/33)(χ2=1.724 7，P ＞0.05)，1年生存率兩組分別為34.38%(11/32)和21.21%(7/33)(χ2=12.625，P＜0.05)。兩組中位生存期分別為11和8個(gè)月。

2.4 不良反應(yīng) 主要的不良反應(yīng)為惡心嘔吐、神經(jīng)性毒性和骨髓抑制。兩組病例均見白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)下降，以Ⅱ～Ⅲ度為主，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著差異。兩組血紅蛋白、血小板均屬正常范圍。神經(jīng)性毒性表現(xiàn)為手足麻木、對(duì)冷刺激敏感，但以Ⅰ～Ⅱ度為主，停藥5～7 d后均可基本恢復(fù)，兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著差異。胃腸道反應(yīng)兩組均較輕微。全組所有病例在治療過程中均未出現(xiàn)明顯的肝腎功能及心臟毒副反應(yīng)，無治療相關(guān)死亡。

3 討論

晚期賁門癌患者以往的治療主要以靜脈化療和放療為主，但療效欠佳。近年來，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，介入治療已廣泛地應(yīng)用在消化道惡性腫瘤的治療中。動(dòng)脈灌注抗癌藥可使局部藥物濃度大大提高，作用集中，增強(qiáng)了抗癌效果。此外，動(dòng)脈灌注化療藥物也降低了藥物的全身毒性反應(yīng)〔4〕;避免藥物首先經(jīng)肝、腎等組織而被破壞、排泄(首過效應(yīng));減少了藥物與血漿蛋白結(jié)合而失效的概率;動(dòng)脈化療是一個(gè)雙重的化療，既是動(dòng)脈化療也是全身化療。

正常胃賁門部血供主要來自胃左動(dòng)脈賁門支和左隔動(dòng)脈食管支。胃左動(dòng)脈食管支供應(yīng)賁門前部分，左隔動(dòng)脈則供應(yīng)后部分。胃前部分支與胸段食管分支相吻合。晚期賁門癌侵犯胃底，在賁門及胃底部形成軟組織腫塊。腫瘤浸潤、生長過程中腫瘤血管不斷生長，血供不斷增加，供血?jiǎng)用}增粗，而且主要以胃左動(dòng)脈供血，所以胃左動(dòng)脈插管造影可顯示腫瘤血管，腫瘤染色，胃左動(dòng)脈增粗，對(duì)腫瘤血管直接灌注化療藥物，藥物的首過效應(yīng)和局部濃度，可大量殺死腫瘤細(xì)胞，同時(shí)減少了藥物對(duì)正常組織的損傷。胃底賁門部血供來源較多，對(duì)腫瘤主要的供血?jiǎng)用}進(jìn)行碘油藥物乳劑或可吸收性明膠海綿栓塞，可阻斷腫瘤血供，使腫瘤缺血壞死。而正常胃、食道由于有其他分支的供血而不會(huì)產(chǎn)生壞死、穿孔。文獻(xiàn)報(bào)道也證實(shí)了胃左動(dòng)脈的碘油藥物乳劑栓塞的安全性〔5〕。

本研究表明動(dòng)脈化療組可以提高晚期賁門癌的治療有效率。動(dòng)脈灌注組有效地提高胃癌局部的藥物濃度，有利于局部控制率的改善。在動(dòng)脈化療過程中，一半藥物在胃左動(dòng)脈灌注，一半藥物在腹腔動(dòng)脈干灌注，因?yàn)檫@樣可以兼顧局部和全身化療的藥物濃度，有助于提高胃癌生存期。由此可見動(dòng)脈灌注化療治療晚期賁門癌安全并可提高療效。

1 Fiorica F，Bona DD，Schepis F，et al.Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer:a systematic review and meta analysis〔J〕.2004;53(7):925-30.

2 顧 軍，王 梅，李詠梅，等.奧沙利鉑加希羅達(dá)治療晚期賁門癌的初步觀察〔J〕.腫瘤防治研究，2009;36(3):251-2.

3 李茂全.胃癌血管內(nèi)規(guī)范化介入治療的幾點(diǎn)看法〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2005;14(1):111.

4 Kornmann M，Butzer U，Blatter J，et al.Pre-clinical evaluation of the activity of gemcitabine as a basis for regional chemotherapy of pancreatic and colorectal cancer〔J〕.Eur J Surg Oncol，2000;26(6):583-7.

5 謝印法，于竹成，李 玲，等.胃左動(dòng)脈灌注栓塞結(jié)合放射治療晚期賁門癌〔J〕.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2001;8(1):94-5.