邱正倫 馮 云

（洛陽市中心醫(yī)院，河南 洛陽 471009）

再次手術(shù)治療甲狀腺腫瘤術(shù)后出血，復(fù)發(fā)，根治甲狀腺癌是必需的重要的手段，由于第一次手術(shù)后解剖變異，粘連，使再次手術(shù)變得復(fù)雜和困難，術(shù)后并發(fā)癥多，給患者增添痛苦和加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。本文通過對我院1996年至2010年收治的再次甲狀腺腫瘤58例臨床資料進行分析，探討原因及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男11例，女47例。男女比例1∶4，年齡23～72歲（評均43）歲。病史30分～16年，平均3.8年。

1.2 治療方法

分別施行氣管切開止血術(shù)，甲狀腺大部切除術(shù)，甲狀腺次全切除術(shù)，單純甲狀腺側(cè)葉加峽部切除術(shù)，甲狀腺癌改良根治術(shù)。

2 結(jié) 果

8例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為13.8%。其中并發(fā)喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷2例，避免流質(zhì)飲食，5天后飲水嗆咳消失，暫時性喉返神經(jīng)麻痹3例出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)彌可?？诜委?～3個月發(fā)音正常，暫時性低鈣抽搐2例，經(jīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣，靜脈點滴低分子右旋糖酐改善甲狀旁腺血液供應(yīng)，1周內(nèi)面部麻木雙手抽搐癥狀消失，1例甲狀腺癌改良根治術(shù)后出現(xiàn)淋巴瘺經(jīng)加壓包扎1個月后自愈余，50例無并發(fā)癥。

3 討 論

本組58例甲狀腺腫瘤術(shù)后再次手術(shù)的原因有3種。

3.1 第1種是術(shù)后出血窒息1例，因患者年齡大68歲合并有高血壓病，術(shù)后半小時出現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，頸部張力高，窒息，4分鐘內(nèi)在病房床旁用氣管切開包行氣管切開插管，發(fā)現(xiàn)一小動脈斷端噴血，給予結(jié)扎小動脈清除血腫。考慮其原因是動脈硬化打結(jié)太緊，患者清醒后由于吞咽動作使線結(jié)脫落，導(dǎo)致術(shù)后大出血，因術(shù)后常規(guī)備有床旁氣管切開包搶救及時，患者未出現(xiàn)腦死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥痊愈出院。

3.2 第2種是甲狀腺癌首次手術(shù)切除范圍不夠，需要再次手術(shù)的24例，均為外院轉(zhuǎn)入我科。分析這類再次手術(shù)原因是對甲狀腺癌認(rèn)識不足，甲狀腺惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的1%[1]，有時是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌[2]，術(shù)前檢查不仔細(xì)，醫(yī)生術(shù)前檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的大小，數(shù)量，質(zhì)地邊界及頸部淋巴結(jié)是否腫大，良惡性腫瘤區(qū)別還是很明顯的。當(dāng)然不是專業(yè)醫(yī)生診斷是有一定困難。如果體檢區(qū)別不明顯，術(shù)前應(yīng)常規(guī)查甲狀腺彩超，其是方便，經(jīng)濟，實用的方法之一。如果彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)中有細(xì)砂粒樣鈣化，其惡性率達38%～50%，而良性結(jié)節(jié)鈣化率僅為13.1%，且為粗大的鈣化[3]。腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊不清，血流豐富等提示較高的惡性可能[4]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA），觸診下的細(xì)針穿細(xì)胞學(xué)檢查是目前診斷甲狀腺腫瘤的一種可靠，廉價的方法，多數(shù)基層醫(yī)院和非專業(yè)醫(yī)生顧慮檢查可能帶來的并發(fā)癥，如出血，神經(jīng)損傷，氣胸，腫瘤針道轉(zhuǎn)移，病理學(xué)檢查水平等，而開展較少。術(shù)中快速冰凍病檢，這是甲狀腺癌最重要的檢查手段之一，由于受到醫(yī)院條件限制或手術(shù)方式不規(guī)范，而不能做或誤診，因此本組中有24例均系外院轉(zhuǎn)入我科進行甲狀腺癌再次手術(shù)，術(shù)前按良性甲狀腺腫瘤切除，術(shù)后常規(guī)病檢確診為甲狀腺癌，行一側(cè)甲狀腺腺葉切除加峽部切除，若無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，若雙側(cè)甲狀腺癌行全甲狀腺切除加功能性淋巴結(jié)清掃。

3.3 第3種是甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)33例。因第1次手術(shù)范圍不夠，術(shù)后沒有定期隨訪，導(dǎo)致第1次手術(shù)殘留的小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼續(xù)增大，不得已再次手術(shù)。在基層醫(yī)院因醫(yī)生擔(dān)心損傷喉返神經(jīng)，又不能常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，將大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫摘除，或行部分甲狀腺切除，靠近后被膜的離喉返神經(jīng)近的結(jié)節(jié)沒有切除，造成再次甲狀腺手術(shù)。對定期術(shù)后復(fù)查甲功不重視，認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為良性腫瘤，手術(shù)切除就痊愈，沒有定期隨訪給予左旋甲狀腺素片（優(yōu)甲樂）來補充術(shù)后甲減及預(yù)防結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再發(fā)。如果定期補充左旋甲狀腺素片可以是小的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（＜1cm）病情穩(wěn)定不再增大或消失，減少再次甲狀腺手術(shù)。因再次甲狀腺手術(shù)較初次手術(shù)難度高，并發(fā)癥多[5]。

綜上所述，對于年齡大有動脈硬化的患者在打結(jié)時用八成力量即可，用力太大容易使血管割斷，造成術(shù)后大出血，危及病人生命，甲狀腺手術(shù)后均要常規(guī)被床旁氣管切開包，以備急需。對于懷疑有甲狀腺癌的病人常規(guī)送快速冰凍病檢，根據(jù)冰凍病檢結(jié)果選擇正確的手術(shù)方式，避免因手術(shù)因范圍不夠再次行甲狀腺癌手術(shù)。多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人第1次手術(shù)應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，保護甲狀旁腺，行患側(cè)大部切除或次全切除不遺留小結(jié)節(jié)，廢棄甲狀腺結(jié)節(jié)摘除或甲狀腺部分切除術(shù)的術(shù)式，強調(diào)術(shù)后隨訪，給予左旋甲狀腺素片口服調(diào)節(jié)甲狀腺功能，避免甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)而再次手術(shù)。

[1]吳在德,吳肇漢,鄭數(shù),等.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:296.

[2]李曉曦,王深明,常光其,等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌的治療[J].外科理論與實踐,2003,8(4):304-306.

[3]劉洪楓,唐偉松,楊志英.甲狀腺鈣化病灶與甲狀腺癌[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2003,25(25):626-629.

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[5]譚介恒,凌文龍.再手術(shù)治療復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫79例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(4):932-933.