周 蓉，郭文娟

(山西中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，太原 030024)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“氣口獨(dú)為五臟主”之說(shuō)，但并非指“獨(dú)取寸口”，而是以三部九候遍診法為主?！峨y經(jīng)》開(kāi)宗明義提出“獨(dú)取寸口”，并系統(tǒng)論述了脈學(xué)理論與診脈方法，其中寸關(guān)尺之說(shuō)、三部四經(jīng)之論、會(huì)胃神根之義等，皆有理有據(jù)，蘊(yùn)詣至精。

1 《難經(jīng)》獨(dú)取寸口奠定了中醫(yī)脈學(xué)的理論基礎(chǔ)

《難經(jīng)》依據(jù)獨(dú)取寸口診脈方法提出的“元?dú)饷}法”、“陰陽(yáng)脈法”等脈學(xué)理論，在中醫(yī)脈學(xué)中均屬首創(chuàng)。其后《傷寒雜病論》中引用和論述的診脈方法和脈學(xué)理論，就是以《難經(jīng)》為主。西晉·王叔和的《脈經(jīng)》，又對(duì)《難經(jīng)》和《傷寒雜病論》的脈學(xué)理論加以繼承并創(chuàng)新。因此從脈學(xué)的發(fā)展來(lái)看，《難經(jīng)》的脈學(xué)既對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的理論有所發(fā)展，又為以寸口三部九候?yàn)樵\脈模式的后世脈學(xué)奠定了基礎(chǔ)。

1.1 獨(dú)取寸口原理

《難經(jīng)》開(kāi)篇就明確提出了“獨(dú)取寸口”的診脈方法?！峨y經(jīng)·一難》:“十二經(jīng)皆有動(dòng)脈，獨(dú)取寸口以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也?然:寸口者，脈之大會(huì)，手太陰之脈動(dòng)也……寸口者，五臟六腑之所終始，故法取于寸口也?！?/p>

一難提出診脈“獨(dú)取寸口”，其原理可以概括為如下兩條:①寸口為手太陰肺經(jīng)脈動(dòng)之處，因其動(dòng)可以探知;因其所處部位最能反映手太陰肺經(jīng)情況，而“肺朝百脈”，全身經(jīng)脈營(yíng)衛(wèi)氣血均會(huì)聚于手太陰肺經(jīng)，所以寸口能探查全身經(jīng)脈氣血盛衰運(yùn)行的情況。此所謂“寸口者脈之大會(huì)，手太陰之脈動(dòng)”;②經(jīng)脈的作用是行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，內(nèi)系臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，臟腑組織的溫養(yǎng)濡潤(rùn)、內(nèi)外聯(lián)系均依賴(lài)于此，寸口既為“脈之大會(huì)”，則臟腑之氣朝會(huì)起止于此，所以寸口能探查臟腑之氣的盛衰生敗情況，此所謂“寸口者，五臟六腑之所終始”。

1.2 元?dú)饷}診

《難經(jīng)》把元?dú)庹f(shuō)納入脈診體系，指出“脈有根本，人有元?dú)狻?。由于元?dú)饧茨I間動(dòng)氣，生于命門(mén)，源于下焦，所以元?dú)獾挠袩o(wú)、強(qiáng)弱，診于測(cè)候下焦的尺部。如十四難:“人之有尺，譬如樹(shù)之有根”，因而“上部無(wú)脈，下部有脈，雖困無(wú)能為害”。同理，沉取候腎，元?dú)馇闆r也可從沉取的脈象有無(wú)、強(qiáng)弱加以判斷，這就是后世“脈貴有根”的理論來(lái)源?！峨y經(jīng)》在《內(nèi)經(jīng)》的“脈以胃氣為本”之外，還提出“脈以元?dú)鉃楦保瑥?qiáng)調(diào)了先天之氣(腎氣)在生命活動(dòng)中的作用，實(shí)屬一大創(chuàng)新。

1.3 陰陽(yáng)脈法

《難經(jīng)》時(shí)代崇尚陰陽(yáng)，反映在脈診上其表現(xiàn)就是創(chuàng)立了陰陽(yáng)脈法。一是脈位分陰陽(yáng)。二難提出從關(guān)至尺澤(同身寸之1尺)取1寸為尺以候陰分，從關(guān)至魚(yú)際(同身寸之1寸)取9分為寸以候陽(yáng)分，從而確立了脈位陰陽(yáng)的診法;二是脈象分陰陽(yáng)。四難提出，浮取為陽(yáng)，以候心肺;沉取為陰，以候肝腎。因此，可以浮沉為綱，兼以長(zhǎng)短滑澀陰陽(yáng)，遲數(shù)陰陽(yáng)，作為辨別脈象陰陽(yáng)之綱。在實(shí)際應(yīng)用方面，三難提出尺寸脈搏太過(guò)不及以致上魚(yú)、入尺而為溢脈、復(fù)脈，是從脈位陰陽(yáng)反映病變陰陽(yáng);四難提出浮沉與長(zhǎng)短滑澀相兼，六難提出浮沉與損小、實(shí)大相雜，是從脈象陰陽(yáng)辨別病變陰陽(yáng)。二十難提出脈有陰陽(yáng)相互承襲、相互隱伏、相互重疊，五十八難提出傷寒的5種脈象，是脈位陰陽(yáng)與脈象陰陽(yáng)雜錯(cuò)主病舉例。其他如十九難的男女陰陽(yáng)脈法，七難的三陰三陽(yáng)王時(shí)脈法，十五難的四時(shí)五臟陰陽(yáng)脈法，都是《難經(jīng)》中陰陽(yáng)脈法的具體運(yùn)用。

2 《難經(jīng)》獨(dú)取寸口確立了中醫(yī)診病的方法特色

望聞問(wèn)切是獨(dú)具特色的中醫(yī)診病方法，而切診中的脈診又具有最為突出的特色。所以俗語(yǔ)常用“一個(gè)枕頭，三個(gè)指頭”來(lái)形容中醫(yī)診病中脈診的神妙，這里指的就是由《難經(jīng)》確立且沿用至今的寸口三部九候診脈法。

具體方法上，《難經(jīng)》分寸口為寸、關(guān)、尺三部，均與臟腑相配，每部各有浮中沉三候，以察人體表里橫向信息和上下縱向信息。關(guān)于臟腑在寸口的脈位，《難經(jīng)》有兩種配法，一是五行相生配法，二是形體臟腑部位相配法。

《難經(jīng)·十八難》:“脈有三部，部有四經(jīng)，手有太陰陽(yáng)明，足有太陽(yáng)少陰，為上下部，何謂也?然:手太陰陽(yáng)明金也，足少陰太陽(yáng)水也，金生水，水流下行而不能上，故在下部也。足厥陰少陽(yáng)木也，生手太陽(yáng)少陰火，火炎上行而不能下，故為上部。手心主少陽(yáng)火，生足太陰陽(yáng)明土，土主中宮，故在中部也。此皆五行子母更相生養(yǎng)者也。脈有三部九候，各何主之?然:三部者，寸關(guān)尺也。九候，浮中沉也。上部法天，主胸以上至頭之有疾也;中部法人，主膈以下至齊之有疾也;下部法地，主齊以下至足之有疾也。審而刺之者也?！?/p>

上文雖僅言經(jīng)脈，但經(jīng)脈根于臟腑，實(shí)即寸口臟腑脈位配屬。同時(shí)應(yīng)用舉例談的就是臟腑，如言右脅積氣當(dāng)“得肺脈結(jié)”或“右手當(dāng)沉伏”，就是應(yīng)用肺在右手寸部的配法。兩種配法前者偏重功能，故大小腸配于各自相表里的心肺脈部(左右寸部);后者偏重部位，故大小腸配于其臟器所在的下部(左右尺部)。雖然《難經(jīng)》之后的歷代醫(yī)家對(duì)于臟腑脈位各有配法，但基本上大同小異。對(duì)于表里不同層次的生理病理情況，《難經(jīng)》是通過(guò)用不同指力切按而取得。如五難有持脈若三、六、九、十二菽重，以及按之至骨，來(lái)分別測(cè)知肺、心、脾、肝、腎所屬層次氣血運(yùn)行的情況，十八難約之為浮、中、沉“九候”，即浮取、中取、沉取的診脈指法，更適合臨床應(yīng)用。

《難經(jīng)》提出“獨(dú)取寸口”的脈診方法，系統(tǒng)論述了診病原理、臟腑配位、具體手法和辨脈識(shí)證的一般原則，簡(jiǎn)便且行之有效，突出了中醫(yī)診法的特點(diǎn)，是診斷學(xué)上的創(chuàng)舉?！峨y經(jīng)》一出，《內(nèi)經(jīng)》三部九候遍診法在實(shí)際上就被淘汰了［1］。丹波元胤的《醫(yī)籍考》曰:“且此經(jīng)診脈之法，分為三部，其事約易明，自張仲景、王叔和輩執(zhí)而用之，乃在醫(yī)家，實(shí)為不磨之矜式?！笨梢哉f(shuō)，沒(méi)有《難經(jīng)》將寸口分為寸關(guān)尺三部以診候臟腑經(jīng)絡(luò)病變的診脈方法，后世脈學(xué)就不可能發(fā)展至如此完善，也不可能形成具有重要價(jià)值的診病方法。

3 《難經(jīng)》脈學(xué)理論的臨床意義

3.1 辨別病情

《難經(jīng)》論述的寸關(guān)尺三部九候部位診察臟腑經(jīng)絡(luò)病變(十八難)、五臟脈象及其主病(十三難)以至損至脈象主病(十四難)、“傷寒有五”的相應(yīng)脈象(五十八難)，以及脈證合參的診病理論(十六難)等等，都常用于臨床辨別病情、診斷辨證，后世脈象主病的診脈辨證方法，就是對(duì)這些理論的擴(kuò)展和發(fā)揮。

3.2 辨析病機(jī)

《難經(jīng)》通過(guò)脈象辨析疾病的陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)病機(jī)等內(nèi)容，特別是其依據(jù)陰陽(yáng)脈法提出的“浮者陽(yáng)也，沉者陰也”(四難)，關(guān)之前后分陰陽(yáng)及陰陽(yáng)相乘、伏匿和關(guān)格覆溢脈象等主病機(jī)理，對(duì)臨床很有啟發(fā)作用。根據(jù)脈象辨析病機(jī)、病位，常常是辨證論治過(guò)程的主要內(nèi)容。

3.3 估測(cè)預(yù)后

根據(jù)脈象辨析病機(jī)估測(cè)疾病預(yù)后，是《難經(jīng)》脈學(xué)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容。如八難和十四難論述元?dú)庠\脈法，以脈之有根無(wú)根來(lái)診斷疾病死生;三難指出覆溢脈為主死的真臟脈;十五難以胃氣有無(wú)決病之死生;十七難以脈證合參來(lái)診斷病情的預(yù)后死生;二十一難的“脈病形不病曰死”等。中醫(yī)診病重視疾病變化及吉兇的預(yù)測(cè)，是診法學(xué)說(shuō)的顯著特色，其既病防變的思想是中醫(yī)治未病理論的重要組成部分，同時(shí)對(duì)掌握疾病的變化趨勢(shì)并及時(shí)采取相應(yīng)措施，具有重要的現(xiàn)實(shí)作用。《難經(jīng)》提出的脈證合參以估測(cè)病情預(yù)后的模式和其論述的具體內(nèi)容，常?？梢栽谂R床辨證時(shí)直接運(yùn)用。除此之外，十二難還根據(jù)五臟脈“絕于內(nèi)”、“絕于外”，申明毋“實(shí)實(shí)虛續(xù)，損不足益有余”的治療禁忌，指出了診脈在指導(dǎo)治療方面的作用。

總之，《難經(jīng)》重點(diǎn)論述的脈學(xué)理論雖然比較簡(jiǎn)單粗略，而且受歷史條件的影響，還帶有某些神秘色彩，但其提供的范例卻具有重要的啟迪作用，為后世脈學(xué)的臨床實(shí)踐指明了方向。

4 科學(xué)運(yùn)用《難經(jīng)》脈學(xué)理論

《難經(jīng)》提出并完善了獨(dú)取寸口診脈方法，還創(chuàng)造性地提出了陰陽(yáng)脈法和元?dú)饷}診理論，而且從位、形(體、象)、勢(shì)、率(律)等方面論述了脈象的基本特征和診病意義，既在學(xué)術(shù)上體現(xiàn)了中醫(yī)理論體系的原創(chuàng)精神，又提供了充分利用脈象信息來(lái)分析病機(jī)、診斷疾病的具體思路。從中醫(yī)脈象發(fā)展軌跡看，《難經(jīng)》繼承《內(nèi)經(jīng)》的理論又別有創(chuàng)新，啟發(fā)完善了《脈經(jīng)》理論又另有建樹(shù)，因此盡管其理論簡(jiǎn)略，但依然是中醫(yī)脈學(xué)的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)和理論淵藪。

當(dāng)代的脈學(xué)理論和臨床應(yīng)用雖然繼承了《難經(jīng)》獨(dú)取寸口三部九候的診脈方法，但仍存在偏重于脈象主病而忽略脈學(xué)理論的傾向。因此，務(wù)必要重視《難經(jīng)》脈學(xué)理論和實(shí)踐的研究，探討“陰陽(yáng)脈法”、“元?dú)饷}法”、“脈證合參”等脈學(xué)理論和方法，并與脈象主病理論有機(jī)結(jié)合起來(lái)用于臨床，以提高脈診診病效果。還可以用來(lái)指導(dǎo)脈學(xué)研究，改進(jìn)脈象儀、脈象手的研制思路，制作出能夠客觀體現(xiàn)脈象實(shí)際動(dòng)態(tài)的科研和教學(xué)儀器，使當(dāng)代脈學(xué)研究和臨床運(yùn)用提升到一個(gè)新的高度。

［1］煙建華.難經(jīng)講義［M］.北京:中國(guó)科學(xué)文化出版社，2002:53.