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“動(dòng)-定序貫范氏八法”治療消渴病理論初步闡述*

2012-01-25 17:22張錦明曾慧妍范冠杰
關(guān)鍵詞:范氏八法病機(jī)

張 鵬,張錦明,宋 薇,曾慧妍,趙 玲,范冠杰

(廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣州 510006)

范冠杰教授長(zhǎng)期從事糖尿病(消渴病)及其并發(fā)癥的中醫(yī)臨床及科研,對(duì)純中藥治療糖尿病及一些內(nèi)傷雜病經(jīng)驗(yàn)豐富。范教授在承接前賢理論積淀并總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,提出了全新的治療糖尿病的中醫(yī)臨床思維方法和辨證體系——“動(dòng)-定序貫范氏八法”,它以整體觀念和辨證論治為主導(dǎo)思想,在動(dòng)態(tài)把握疾病的核心病機(jī)和內(nèi)部規(guī)律的基礎(chǔ)上,應(yīng)用相對(duì)固定而又動(dòng)態(tài)變化的中藥藥串治療為施治特點(diǎn),從實(shí)踐中不斷豐富中醫(yī)對(duì)藥物、病因病機(jī)、辨證規(guī)律及治法方藥的認(rèn)識(shí),為發(fā)掘既有一定規(guī)律可循、又動(dòng)態(tài)靈活適于臨床使用的中醫(yī)辨證施治方案提供了新思路。

1 “動(dòng)”的含義

動(dòng)之意即改變、變化。一方面,消渴等疾病的證候、病機(jī)復(fù)雜多樣,變動(dòng)不拘,千差萬(wàn)別。就患者而言,有年齡、性別、種族、所處地域及生活習(xí)慣等的區(qū)別。人們生活在飛速變化的時(shí)代中,社會(huì)及自然環(huán)境因素、人的各方面壓力及不良生活嗜好等,在中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的致病因素中占據(jù)了越來越重要的地位。就疾病而言,越來越多的疾病隨著現(xiàn)代科技發(fā)展為人們所認(rèn)識(shí),中醫(yī)學(xué)的疾病范圍必然也隨之?dāng)U充,如消渴腎病、消渴筋痹等新的中醫(yī)疾病病名不斷提出和被認(rèn)可,相應(yīng)地從基礎(chǔ)到臨床的研究也在不斷深入中。

另一方面,不同疾病用不同治法,即早在《素問·異法方宜論》中就有“一病而治各不同”的論述。正是由于疾病有變化多端這樣的特點(diǎn),所以在臨床中應(yīng)秉承中醫(yī)傳統(tǒng)特色的辨證論治理念,從癥狀采集、證候概括到病機(jī)歸納、選方用藥等方面,突破固定模式和常規(guī)思維,避免“一病一方”、“一癥一藥”慣性用藥,靈活、動(dòng)態(tài)地認(rèn)識(shí)和把握具體病情,抓住病變的根本所在,概括出精當(dāng)?shù)牟C(jī)。正如《傷寒論》所言:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。”

2 “定”的含義

定,安也,與動(dòng)相對(duì),意即固定、不變,就是要把握事物的規(guī)律性。首先,對(duì)于每種具體的疾病病機(jī)、治則等,中醫(yī)通常都有一個(gè)經(jīng)典的、廣泛共識(shí)的總體概括和精準(zhǔn)提煉。如消渴初期“陰虛為本、燥熱為標(biāo)”的病機(jī),《金匱要略》“溫藥和之”的治痰飲大法等,都是經(jīng)千百年無數(shù)醫(yī)家臨床反復(fù)驗(yàn)證之“箴言”,如果能夠真正領(lǐng)會(huì)、恰當(dāng)選擇、合理運(yùn)用,就能夠幫助我們高屋建瓴地認(rèn)識(shí)疾病,提綱挈領(lǐng)地把握疾病。尤其是在臨床中苦乏應(yīng)對(duì)之時(shí),往往能起到桴鼓相應(yīng)的良效。

其次,一個(gè)具體患者的一個(gè)特定時(shí)間點(diǎn)上,病機(jī)一般是惟一的。病情簡(jiǎn)單者自不贅言,而病情復(fù)雜者,可能數(shù)種疾病同時(shí)存在,或內(nèi)傷諸病夾雜,或宿疾加以卒病,或外因加重內(nèi)因,或疫戾之邪暴起,但總有一個(gè)病機(jī)是目前亟須優(yōu)先解決的。只有抓住這個(gè)當(dāng)下最主要的病機(jī),分清標(biāo)本緩急,辨明主次輕重,才能找到目前治療疾病的方向和策略。而反之則主次不明、緩急不分、病機(jī)不辨,如此用藥其效堪憂。

再次,相對(duì)固定的用藥是“動(dòng)-定序貫”中“動(dòng)”的具體體現(xiàn)。秦伯未首創(chuàng)中藥藥對(duì)施治,將兩藥視為一物,各自獨(dú)立的功能轉(zhuǎn)化得更新更強(qiáng),在方劑組成中發(fā)揮了重要作用。施今墨老先生很好地繼承和發(fā)展了秦老的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。范冠杰教授師承施老嫡傳弟子呂仁和教授,在臨床中不斷實(shí)踐和總結(jié)前賢經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步形成相對(duì)某一具體病機(jī)固定的中藥“藥串”的組方思想,即選擇2種以上作用協(xié)同的單味中藥進(jìn)行組合,根據(jù)臨證實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)加減變換。經(jīng)多年臨床驗(yàn)證,可進(jìn)一步有效增強(qiáng)藥物間的相同功用,提高臨床療效。

3 “序”的含義

序指次第、秩序、規(guī)則之意。一方面在疾病發(fā)生發(fā)展過程中,先天稟賦、后天調(diào)養(yǎng)等素體基本情況,調(diào)攝不當(dāng)、外邪內(nèi)襲等不同致病因素,既往宿疾、偶感卒病等疾病產(chǎn)生過程等等,各方面基于患者機(jī)體發(fā)病有先后、主次、緩急的不同,因此決定了諸般因素在最終形成的病機(jī)中地位不同。并且就具體證候而言,也有先發(fā)、后起及共生、累及等不同,所以找到合理的“序”是辨證論治的重要內(nèi)容。

另一方面就遣方用藥而言,有“理法方藥”之序:即明理、定法、循方、用藥,前后相序,環(huán)環(huán)相扣。正是由此體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治的鮮明特征。進(jìn)而對(duì)于具體方藥而言,相對(duì)于疾病的病機(jī)、治法不同,主癥、兼癥的區(qū)別,處方用藥必然分清君、臣、佐、使?!八幋币残韪鶕?jù)病情相應(yīng)調(diào)整藥味、增減劑量,諸藥主次、功用、配伍乃至煎煮順序都相應(yīng)不同。一方中的,病機(jī)隨之變化,而方藥也隨之調(diào)整。

4 “貫”的含義

貫意指連續(xù)、貫通,體現(xiàn)在認(rèn)識(shí)疾病方面,消渴等具體每一種疾病本身就發(fā)病、進(jìn)展及結(jié)局等都是一個(gè)有內(nèi)在連續(xù)性的過程。而發(fā)掘及掌握其內(nèi)在機(jī)制,一直都是認(rèn)識(shí)疾病的重要內(nèi)容。就中醫(yī)學(xué)而言,從人體的先天稟賦、后天調(diào)攝到飲食居處、嗜好境遇等,從疾病的陰陽(yáng)正邪、外感內(nèi)傷到氣血津液、經(jīng)絡(luò)臟腑等,諸多因素在認(rèn)識(shí)疾病的過程中都要相互參合,找出其內(nèi)在連續(xù)、貫通的機(jī)理,即是中醫(yī)精髓“辨證”之所在。

體現(xiàn)在處方用藥方面,除了處方用藥的理法方藥是緊隨“辨證”之后“論治”連續(xù)的過程以外,具體患者總有一種病機(jī)相對(duì)固定,如宿體陰虧、易感濕邪等。所以,用藥時(shí)除了針對(duì)刻下病機(jī)以外,需要注意到這些特點(diǎn),處方選藥時(shí)要做到前后連續(xù)、貫通。如宿體陰虧者感風(fēng)寒之邪應(yīng)疏風(fēng)散寒之外,還需時(shí)時(shí)注意顧護(hù)陰分,避免溫燥耗傷津液。只有如此,才能在用藥上體現(xiàn)出同病異治等細(xì)致入微的具有中醫(yī)學(xué)獨(dú)特魅力的“個(gè)體化”治療。

5 “八法”的含義

與傳統(tǒng)的“汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)”八法不同,是范冠杰教授按照“動(dòng)-定序貫”的思維方式,根據(jù)消渴等疾病證候的不斷演變和兼夾,對(duì)應(yīng)主癥和兼癥的辨證要點(diǎn),概括出消渴等疾病常見的8個(gè)證候,進(jìn)而針對(duì)性地提出8個(gè)治療法則。具體包括以補(bǔ)腎、疏肝、潤(rùn)肺、養(yǎng)心、運(yùn)脾五大理臟法,再合理血法(清熱涼血、活血祛瘀)、調(diào)氣法(導(dǎo)下)、和暢三焦法等共為基準(zhǔn),形成“范式八法”[1]。每法相對(duì)固定采用療效顯著、功效強(qiáng)大的中藥藥串,臨證時(shí)針對(duì)病機(jī)變化相應(yīng)調(diào)整組合、加減化裁,針對(duì)病機(jī)特點(diǎn)用藥治療?!胺妒习朔ā痹谟盟帟r(shí)選用藥串相對(duì)固定,但又根據(jù)病機(jī)不同而相應(yīng)變化,切實(shí)體現(xiàn)出“動(dòng)-定序貫”的原則。

5.1 具體證候歸納[1]

①氣陰兩虛證:倦怠乏力,口干或渴,舌質(zhì)淡,苔薄;②腎虛證:腰膝酸軟,倦怠乏力,小便頻數(shù);③肝氣郁結(jié):急躁易怒,女性月經(jīng)不調(diào),脈弦;④血脈瘀阻:舌暗,舌底絡(luò)脈迂曲,或伴肢體麻木、疼痛及感覺異常等;⑤燥熱內(nèi)盛:多食易饑,口渴喜飲,關(guān)脈洪大,可兼有陽(yáng)明腑實(shí):大便干燥或秘結(jié)難行;⑥血分熱郁:面紅唇赤,舌紅;⑦濕熱內(nèi)阻:口干不欲多飲,苔黃膩,脈滑或滑數(shù);⑧熱擾心神:心煩,失眠多夢(mèng)。

5.2 具體“八法”常用藥串[2]

①益氣養(yǎng)陰法:黃芪15g,生地15g,地骨皮15g;②補(bǔ)腎填精法:狗脊10g,川斷10g,女貞子30g,旱蓮草30g;③疏肝理氣法:柴胡 10g,白芍 15g,薄荷10g,郁金 10g;④活血化瘀法:丹參15g,三棱10g,莪術(shù)10g,澤蘭 15g;⑤清熱潤(rùn)燥法:石膏 30g,知母10g,葛根30g,連翹15g;如腑實(shí)便結(jié)則改通腑瀉實(shí)之品:大黃5g,枳實(shí)10g,火麻仁15g;⑥清營(yíng)涼血法:丹皮 15g,麥冬 15g,玄參 10g,赤芍 15g;⑦清熱化濕法:蒼術(shù) 10g,黃柏 10g,薏苡仁 30g,車前草30g,綿茵陳15g;如兼有濕盛困脾方用健脾利濕之品:茯苓 12g,炒白術(shù) 10g,法半夏 10g,神曲 15g;腹脹則加行氣消脹之品:萊菔子 10g,枳殼10g,川樸10g;胸悶則加寬胸理氣之栝樓皮15g、薤白10g等;⑧養(yǎng)心安神法:夜交藤30g,遠(yuǎn)志10g,酸棗仁15g。

6 總結(jié)

綜上所述,“動(dòng)-定序貫范氏八法”在臨床“消渴病”尤其是消渴前期、消渴早期等疾病的治療中,“動(dòng)”要把握住具體患者相對(duì)“定”的病機(jī),結(jié)合“八法”,有步驟、有計(jì)劃地制定、執(zhí)行個(gè)性化整體診療方案,“序貫”觀察病情變化,隨時(shí)調(diào)整“動(dòng)”的治法方藥。既有相應(yīng)的規(guī)律、次序,又有可把握的治療方法與用藥,做到“動(dòng)中有定,定中有動(dòng),動(dòng)定相貫,動(dòng)定有序”。

也就是說,“動(dòng)-定序貫范氏八法”從思維方式入手,更好地結(jié)合了臨床實(shí)際,突破了以往單一或復(fù)方中藥治療的局限和不足,抓住和遵循疾病變化的自身規(guī)律,規(guī)范的、可重復(fù)的動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)疾病,動(dòng)態(tài)把握病機(jī)特點(diǎn),采用與病機(jī)時(shí)時(shí)對(duì)應(yīng)的治療方法,選擇與之相對(duì)應(yīng)的藥串等用藥治療,使得辨證靈活可控,具體疾病、具體患者的治療有序可循。如此一來,“動(dòng)-定序貫范氏八法”將中醫(yī)理論的精髓“辨證論治”,真正融入到了臨床實(shí)踐中,充分凸顯了中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和魅力,在中醫(yī)臨床觀念與方法上是一次新的有益嘗試。

[1]盧綺韻,唐成玉,魏華,等.范冠杰教授運(yùn)用純中藥治療糖調(diào)節(jié)受損及新診斷2型糖尿病病例分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2011,5:957-959.

[2]唐成玉,盧綺韻,孫曉澤,等.范冠杰教授治療糖耐量低減及新診斷2型糖尿病的經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志(原中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)),2010,7:1037-1039.

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