梁 杰 王詩(shī)忠

福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建福州 350003

中藥熏洗療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)狀

梁 杰 王詩(shī)忠

福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建福州 350003

通過(guò)分析近年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)中藥熏洗療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究進(jìn)行總結(jié)，為中藥熏洗療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步研究和臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

中藥熏洗療法；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；應(yīng)用

中藥熏洗療法在骨傷科領(lǐng)域中運(yùn)用廣泛，從古到今醫(yī)家不乏運(yùn)用熏洗方治療骨傷疾病的記載，以其療效顯著，便于使用，毒副作用小，受到人們的青睞。近年來(lái)，中藥熏洗療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）方面臨床報(bào)道研究頗多，無(wú)論是單獨(dú)運(yùn)用還是綜合其他療法 （如中醫(yī)和西醫(yī)療法等）均能獲得良好的療效。

1 中藥熏洗的理論探討

1.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方面

唐朝藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》中就有記述熱敷熏洗的方法，運(yùn)用方藥的洗、敷、搽等治法治療骨關(guān)節(jié)損傷；清代吳師機(jī)《理論駢文》中對(duì)外治法的機(jī)理做了較詳細(xì)的闡釋?zhuān)岢觥巴庵沃?，即?nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳，醫(yī)理藥性無(wú)二”的觀點(diǎn)，他認(rèn)為外治法與內(nèi)治法在病因病機(jī)和辨證施藥上是相同的，所不同的僅僅是施藥方法、吸收途徑。因此，中藥熏洗療法也可根據(jù)其所選用方藥的不同，治療骨傷科各類(lèi)不同疾病，并可取得同樣顯著的療效。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面

1.2.1 中藥熏洗主要作用器官是皮膚，而皮膚具有分泌、吸收、滲透、排泄、感覺(jué)等多種功能。中藥熏洗可使中藥有效成分通過(guò)皮膚吸收，通過(guò)角質(zhì)層和真皮層進(jìn)入血液循環(huán)從而發(fā)揮治療效果。中藥成分的吸收和滲透速度與皮膚的溫度和濕度密切有關(guān)；中藥蒸汽可使皮膚表層溫度和濕度迅速提升，正好增強(qiáng)藥物吸收和滲透的效果，提高中藥成分的治療效果。此外，藥物通過(guò)皮膚直接進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)揮治療作用，避免了胃腸道消化酶的分解作用，可提高藥物有效成分的利用，同時(shí)還避免了消化道的刺激，減輕了肝腎功能的損害[1]。

1.2.2 中藥熏洗的溫?zé)嶙饔闷淅懑熥饔弥饕钦羝臏責(zé)嶙饔?，使得局部毛?xì)血管擴(kuò)張、血流加快，改善局部血液及淋巴循環(huán)，有利于組織代謝產(chǎn)物的排除和對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而達(dá)到活血通絡(luò)、舒筋止痛，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況和全身功能的目的。其原理主要是溫?zé)嵊X(jué)的沖動(dòng)傳入中樞，干擾痛覺(jué)的傳入，降低感覺(jué)神經(jīng)的興奮性，緩解肌肉攣縮，從而起到鎮(zhèn)痛作用；同時(shí)，改善血液循，加速止痛物質(zhì)的排除，減輕疼痛。此外，在熏洗過(guò)程中的溫?zé)嶙饔眉訌?qiáng)了單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，增加白細(xì)胞吞噬能力，提高免疫力，使炎癥更易吸收，從而達(dá)到消炎的作用，并能使炎性產(chǎn)物及代謝廢物隨汗液迅速排出體外?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，溫?zé)嶙饔猛ㄟ^(guò)刺激血管壁的神經(jīng)末梢，釋放多種血管擴(kuò)張物質(zhì)如組胺、血管活性肽等使局部血管擴(kuò)張及通透性增加；溫?zé)嶙饔眠€可加強(qiáng)局部代謝速率，使血流加速，促進(jìn)局部血腫和滲出液的吸收[2-3]。

2 中藥熏洗療法在膝骨性關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用

骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，基本病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)；本虛是指肝腎不足、正氣虧虛，標(biāo)實(shí)是指風(fēng)寒濕邪入侵，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)。根據(jù)其病因病機(jī)，基本治療原則是祛邪通絡(luò)，但同時(shí)還需重視養(yǎng)血活血，即所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；治寒宜結(jié)合溫陽(yáng)補(bǔ)火，即所謂“陽(yáng)氣并陰凝散”；治濕宜結(jié)合健脾益氣，即所謂“脾旺能勝濕，氣足無(wú)頑麻”；久痹正虛者，應(yīng)重視扶正，補(bǔ)肝腎、益氣血。通過(guò)對(duì)歷代骨傷科醫(yī)集、文獻(xiàn)資料中傷科熏洗方的收集以及數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果我們也可以看出治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的熏洗方在配伍上多是以祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、溫經(jīng)散寒、溫通助陽(yáng)、理氣通絡(luò)止痛為主?；颊叨嗄昀象w弱，肝腎損傷，正氣虧虛，氣血不足，運(yùn)行不利，筋脈阻滯，故常配伍補(bǔ)虛強(qiáng)筋健骨之品和養(yǎng)血和血，利濕消腫，祛風(fēng)通絡(luò)之品。久病入絡(luò)，氣血虧虛，陽(yáng)氣耗傷；血得溫則行，血脈運(yùn)行，有賴(lài)陽(yáng)氣推動(dòng)；祛風(fēng)通絡(luò)之品，多具辛溫透達(dá)之性，用以穿透經(jīng)絡(luò)，可以促進(jìn)藥物透皮吸收。故熏洗方中常在活血化瘀的同時(shí)配伍辛溫透達(dá)，祛風(fēng)通絡(luò)，溫里助陽(yáng)，通行經(jīng)脈之品[4]。

2.1 單獨(dú)運(yùn)用中藥熏洗療法

李金義[5]等用自擬中藥熏洗方治療KOA病例30例，其中顯效14例，有效 13例，無(wú)效 2例；何幫劍[6]等用補(bǔ)腎活血方中藥熏洗治療KOA病例45例，總體有效率93.33%，同時(shí)使基質(zhì)金屬蛋白酶家族MMP-3和MMP-13的表達(dá)明顯降低；王春華[7]等研究發(fā)現(xiàn)，中藥熏蒸法可以加快患者本體感覺(jué)的恢復(fù)，對(duì)改善患者的關(guān)節(jié)腫脹和緩解疼痛具有積極的作用，有利于提高KOA患者的生活質(zhì)量。高積糧[8]等用活血舒筋方熏洗治療早中期活動(dòng)性KOA患者80例，發(fā)現(xiàn)其療效明顯優(yōu)于單純口服雙氯芬酸鈉膠囊對(duì)照組，療效確切，不良反應(yīng)較少?？梢?jiàn)，單純中藥熏洗治療早期KOA是安全有效，不良反應(yīng)較少；但其所采用的治療方藥不甚相同，如何辯證論治，提高療效，需要進(jìn)一步探討研究。

2.2 配合其他中醫(yī)療法

薛樹(shù)軍[9]等用補(bǔ)腎活血湯加減配合中藥熏洗治療KOA48例，與布洛芬口服及扶他林乳劑外用的對(duì)照組相比治療療效更好；詹運(yùn)開(kāi)[10]用補(bǔ)腎通痹湯配合中藥熏洗熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎32例，與口服塞來(lái)昔布配合對(duì)照組相比，總體有效率分別為90.6%和78.1%，說(shuō)明中藥熏洗法通過(guò)局部用藥，能夠直達(dá)病所，與內(nèi)治法相結(jié)合，既可顯著提高療效，又可彌補(bǔ)內(nèi)治之不足；黃琳娜[11]等用針刺配合中藥熏洗治療KOA40例，與單純針灸的對(duì)照組相比，總體分別為有效率95%和80%，說(shuō)明針刺配合中藥熏洗治療KOA使臨床療效明顯改善，值得臨床應(yīng)用。彭德峰[12]等用彈撥手法聯(lián)合中藥熏洗治療KOA30例，與常規(guī)保守治療相比，總體有效率分別為93.3%和73.3%，臨床癥狀也較對(duì)照組明顯改善，說(shuō)明手法聯(lián)合中藥熏洗治療KOA療效顯著且安全可靠。通過(guò)長(zhǎng)期的臨床研究和實(shí)踐表明，中藥熏洗療法聯(lián)合其他中醫(yī)療法的療效是值得肯定，但在研究過(guò)程缺乏統(tǒng)一的干預(yù)措施和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，使的臨床療效的可重復(fù)性比較差，如何把規(guī)范干預(yù)措施和統(tǒng)一療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，仍需深入探討研究。

2.3 配合西醫(yī)療法

吳迪[13]等用中藥熏洗配合透明質(zhì)酸鈉注射治療KOA30例，與單純明質(zhì)酸鈉注射的對(duì)照組相比，總體有效率分別為86.67%和78.1%，且治療組在改善癥狀、緩解疼痛等方面均優(yōu)于對(duì)照組；錢(qián)定軍[14]等通過(guò)計(jì)算機(jī)和手工系統(tǒng)檢索Cochrane圖書(shū)館、Medline、CBM、VIP、CNKI和 WANFANG DATA，納入比較關(guān)節(jié)鏡技術(shù)單用和與中藥聯(lián)用治療膝骨關(guān)節(jié)療效臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)采用中藥輔助關(guān)節(jié)鏡清理技術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎效果優(yōu)于單獨(dú)采用關(guān)節(jié)鏡清理技術(shù)或采用西藥輔助。由于KOA的形成和進(jìn)展是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，雖然目前一些西醫(yī)療法已在臨床廣泛應(yīng)用，但要取得最佳療效，還應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)和西醫(yī)療法結(jié)合起來(lái)，相輔相成以提高療效。如膝關(guān)節(jié)鏡清洗術(shù)后或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在局部血供破壞、腫脹形成以及炎性反應(yīng)等并發(fā)癥，可在傷口允許的情況下結(jié)合中藥熏洗來(lái)改善，從而提高療效；中藥熏洗不僅能改善局部血液循環(huán)，消除腫脹，還具有明顯消炎作用。目前，中西醫(yī)結(jié)合療法的研究尚停留在初級(jí)階段，但毋庸置疑其前景是相當(dāng)廣闊，如何將他們有機(jī)結(jié)合起來(lái)是今后臨床重點(diǎn)研究方向。

3 存在的問(wèn)題

綜上所述，中藥熏洗療法治療KOA，無(wú)論是單獨(dú)應(yīng)用還是聯(lián)合其他療法應(yīng)用均能取得良好的療效，但發(fā)現(xiàn)還是存在著一些問(wèn)題：①臨床研究設(shè)計(jì)問(wèn)題：首先，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，難以比較中藥熏洗與各種療法之間或不同方藥治療KOA的療效的差異；其次，最佳的熏蒸溫度、時(shí)間未測(cè)定以及對(duì)皮膚吸收藥物的影響機(jī)制也不明朗，故難以針對(duì)病人設(shè)定個(gè)性化的最佳熏洗方案。②與其他療法結(jié)合的問(wèn)題。越來(lái)越多的臨床報(bào)道將中藥熏洗療法和其他療法結(jié)合起來(lái)治療KOA，但僅僅停留在初步階段，對(duì)其有效性和必要性論述較少。③熏洗器械問(wèn)題。目前，絕大多數(shù)臨床報(bào)道均未對(duì)熏洗器械做出詳細(xì)說(shuō)明，或僅是讓患者自行準(zhǔn)備桶、盆等簡(jiǎn)易工具進(jìn)行中藥熏洗，如此熏洗的溫度和濕度均不能得到有效的控制，故療效不能得到最佳的保證，所以很必要研究一些能隨時(shí)監(jiān)控熏洗的溫度和濕度、能隨身攜帶且價(jià)格便宜的熏蒸器械，這樣患者在治病的同時(shí)而不耽誤工作和學(xué)習(xí)。

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