李桂俠，王 芳，刁 倩，黃艷影，汪衛(wèi)東

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科，北京 100053)

發(fā)作性睡病的典型表現(xiàn)是難以控制的嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡癱、入睡幻覺及夜間睡眠紊亂，但并不是都具備才能診斷。目前常用的診斷發(fā)作性睡病的方法是夜間的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測和白天的多次小睡實驗(MSLT)。發(fā)作性睡病是一種終身性疾病，目前發(fā)作性睡病的治療主要是對癥治療。

1 發(fā)作性睡病的精神心理關(guān)系分析

1.1 發(fā)作性睡病發(fā)病的誘因

發(fā)作性睡病的發(fā)病有常見的誘因，半數(shù)以上的病例在出現(xiàn)首發(fā)癥狀之前，會有特殊的外部因素存在，可以是由于情緒、壓力、疲倦或飽餐以后而誘發(fā)。大笑或暴怒目前被認(rèn)為是最易誘發(fā)的因素，但也有患者是在聽音樂、看電影等情況下發(fā)生［1］。另外頭部外傷或各種感染也會誘發(fā)，這一般指的是繼發(fā)性發(fā)作性睡病。我們臨床上對發(fā)作性睡病患者經(jīng)過認(rèn)真的訪談并進(jìn)行心理測量之后，發(fā)現(xiàn)患者在發(fā)病前有明顯的精神刺激史和心理問題，如一男患兒在發(fā)病前與同學(xué)之間打鬧，指甲被別的小朋友弄掉了一塊，不久后發(fā)為發(fā)作性睡病。

1.2 發(fā)作性睡病與精神心理疾病的研究

1.2.1 發(fā)作性睡病往往伴精神心理癥狀 有研究認(rèn)為，發(fā)作性睡病伴精神心理癥狀的幾率很高。如 Krishnan RR，Volow MR，Miller PP，Carwile ST.1984年對24名患有發(fā)作性睡病的退伍軍人進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)這些人患有很多精神心理疾病，如不能適應(yīng)這個疾病、高失業(yè)率、家庭關(guān)系失調(diào)等［2］。Stepanski EJ等人根據(jù)心理測量結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)作性睡病患者比正常人對照組有更多的精神病癥狀，但數(shù)據(jù)顯示發(fā)作性睡病相關(guān)的精神病理學(xué)特征并不是特異性的，而且在過度嗜睡的患者中可能具有普遍性［3］。由于發(fā)作性睡病常常伴隨精神心理癥狀，如很多患者表現(xiàn)為脾氣性格和行為突然的變化，如以前性格溫和的女孩變得急躁沒有耐心，發(fā)作性睡病還有猝倒和幻覺的表現(xiàn)，常常被家人所不理解。在診斷和治療上，早年的一些醫(yī)生甚至將發(fā)作性睡病誤診、誤治為癲癇或精神分裂。

1.2.2 發(fā)作性睡病與某些精神心理疾病的關(guān)系 人們發(fā)現(xiàn)，發(fā)作性睡病同某些精神心理疾病的關(guān)系更為緊密。2002年Vourdas A經(jīng)過對比研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)作性睡病與精神分裂沒有關(guān)系。從診斷角度看，它似乎與抑郁癥有著越來越多的關(guān)聯(lián)［4］。1997年德國Pollmcher T等研究認(rèn)為，在發(fā)作性睡病患者和抑郁患者中，快動眼睡眠去抑制的常見機(jī)制非常不同，暗示了發(fā)作性睡病的出現(xiàn)有可能會易化抗抑郁劑以及神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥的副作用［5］。

1.2.3 對發(fā)作性睡病患者進(jìn)行心理測量和心理干預(yù)的必要性 Beutler LE等人研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)作性睡病表現(xiàn)出與常人不同的心理學(xué)特征，更早地表現(xiàn)為焦慮癥的特征和社會交往中表現(xiàn)出的內(nèi)向特點，可以用明尼蘇達(dá)多相人格量表和人格模式分析來區(qū)分［6］。2003年荷蘭的Vandeputte M研究認(rèn)為，患有睡眠障礙疾患的病人更容易患抑郁癥。顯示，對于這些睡眠障礙患者而言，日常生活中抑郁評定量表的使用是應(yīng)該提倡的，這樣可以對其診斷更優(yōu)化，且治療也會隨之更加合理［7］。2006年英國Stores G，Montgomery P，2006年Wiggs L研究認(rèn)為，發(fā)作性睡病患者存在一系列的心理問題，這些問題的根源尚不清楚。臨床醫(yī)師和其他護(hù)理人員要留意這些孩子的早期癥狀和表現(xiàn)，并且給予干預(yù)治療［8］。Bassetti文章中指出，兒童發(fā)作性睡病首選心理和行為治療［9］。Adda C等人根據(jù)貝克抑郁量表(BDI)認(rèn)為，這些人中抑郁癥狀的出現(xiàn)率是75.0%，其余的患者有輕度抑郁(僅有1人表現(xiàn)為重度抑郁)［10］。

雖然對發(fā)作性睡病與精神心理的關(guān)系方面有一些研究，但主要提示發(fā)作性睡病與精神心理癥狀常常伴隨，而是否兩者有因果關(guān)系還僅僅是伴隨幾乎沒有涉及，而從臨床心理學(xué)的角度來看，是精神心理癥狀伴發(fā)作性睡病，還是發(fā)作性睡病伴發(fā)精神心理癥狀，抑或是同時發(fā)生，還難以明確區(qū)分。這個問題的解決可能更有助于發(fā)作性睡病的治療。

1.3 發(fā)作性睡病與自身免疫

發(fā)作性睡病目前的病因主要是下丘腦Hcrt分泌細(xì)胞丟失，與HLA DQB1×0602關(guān)系密切。HLA復(fù)合體是人類主要組織相容性復(fù)合體MHC(major histocompatibility complex)，在人類 MHC具有重要的免疫生物學(xué)意義，是參與抗原肽提呈和T細(xì)胞激活的關(guān)鍵分子，在免疫應(yīng)答的啟動和免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，在細(xì)胞(抗原)受體(T cell receptor，TCR)特異性識別抗原提呈細(xì)胞(antigen presenting cell，APC)所提呈抗原肽過程中，須同時識別與抗原肽結(jié)合成復(fù)合物的MHC分子，才能產(chǎn)生T細(xì)胞激活所需的信號［11］。目前的假設(shè)(主要是對于猝倒型和少數(shù)非猝倒型而言)是發(fā)作性睡病可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，由于下丘腦分泌素的神經(jīng)細(xì)胞因發(fā)生了自身免疫性病變，導(dǎo)致下丘腦內(nèi)1種神經(jīng)細(xì)胞合成分泌的神經(jīng)肽(下丘腦分泌素)功能缺陷，腦脊液Hcrt-1減少使膽堿能和單胺神經(jīng)遞質(zhì)失衡。異常膽堿能傳輸加強(qiáng)，多巴胺和組胺能傳輸被削弱，導(dǎo)致患者出現(xiàn)異常REM睡眠和白天嗜睡，治療的位置在Hcrt-1以下?？挂钟魟┛赏ㄟ^抑制腎上腺素再提取改善猝倒癥狀，中樞興奮劑通過增減多巴胺能神經(jīng)傳遞改善嗜睡癥狀。γ-羥基丁酸是一種鎮(zhèn)靜麻醉藥，夜間服用可促進(jìn)睡眠和提高日間功能狀態(tài)，但機(jī)制不明［12］。目前只是對癥治療，發(fā)作性睡病是否是自身免疫性疾病還有待證實，但除此之外也沒有其他更合適的解釋。

1.4 發(fā)作性睡病與神經(jīng)內(nèi)分泌

1.4.1 精神心理與免疫 1977年Basedovsky提出著名的“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”(NEI網(wǎng)絡(luò))學(xué)說，NEI網(wǎng)絡(luò)的整合中樞是在下丘腦。下丘腦中促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)主持調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能，既可提高腎上腺皮質(zhì)激素抑制免疫，又可直接刺激細(xì)胞免疫，同時又接受淋巴系統(tǒng)細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)。神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的淋巴細(xì)胞可分泌腦啡肽、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocortico-tropic-hormone，ACTH)等免疫遞質(zhì)和免疫激素，去感受不能直接被中樞感知的刺激，如細(xì)菌、腫瘤、病毒等，通過分泌免疫遞質(zhì)、激素將信息傳遞給神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在感受情緒、化學(xué)、物理等刺激后將各種遞質(zhì)、激素、神經(jīng)肽傳遞給免疫細(xì)胞。現(xiàn)代心理應(yīng)激理論以NEI網(wǎng)絡(luò)為核心，心理應(yīng)激導(dǎo)致的情志變化直接或間接地影響免疫功能，不僅可導(dǎo)致免疫功能低下，亦可導(dǎo)致免疫功能紊亂，從而影響人體的各種功能活動，當(dāng)然包括睡眠。

1.4.2 發(fā)作性睡病與心理 如果說下丘腦分泌素的神經(jīng)細(xì)胞因發(fā)生了自身免疫性病變引起發(fā)作性睡病，那么也可以認(rèn)為當(dāng)發(fā)作性睡病的患者在某種心理狀態(tài)下，使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在感受情緒的刺激后將各種遞質(zhì)、激素、神經(jīng)肽傳遞給免疫細(xì)胞，使下丘腦分泌素的神經(jīng)細(xì)胞因發(fā)生了自身免疫性病變，使患者出現(xiàn)發(fā)作性睡病也是解釋得通的。或者更確切地說，發(fā)作性睡病的患者可能由于遺傳的易感性和環(huán)境因素的影響，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在感受情緒、化學(xué)、物理等刺激后將各種遞質(zhì)、激素、神經(jīng)肽傳遞給免疫細(xì)胞，使發(fā)作性睡病患者下丘腦分泌素的神經(jīng)細(xì)胞因發(fā)生了自身免疫性病變，導(dǎo)致下丘腦內(nèi)一種神經(jīng)細(xì)胞合成分泌的神經(jīng)肽(下丘腦分泌素)功能缺陷，腦脊液Hcrt-1減少使膽堿能和單胺神經(jīng)遞質(zhì)失衡。異常膽堿能傳輸加強(qiáng)，多巴胺和組胺能傳輸被削弱，導(dǎo)致患者出現(xiàn)異常動眼(REM)睡眠和白天嗜睡。

1.4.3 其他精神心理疾病與免疫 對于精神心理疾病問題或疾病引起的免疫系統(tǒng)變化的研究已經(jīng)有很多，緊張(Stress)可能引起許多功能紊亂［13］。生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為社會因素與心理經(jīng)常是緊密結(jié)合在一起產(chǎn)生作用，社會心理因素不僅能成為疾病的原因，也可能使疾病惡化，并影響治療和康復(fù)措施，同時還可用作促進(jìn)健康的手段［14］。心理緊張可影響機(jī)體的免疫機(jī)能，改變機(jī)體(動物和人)抗原抗體反應(yīng)水平［15］。過去的研究證明，嚴(yán)重的憂慮和抑郁可損傷細(xì)胞免疫，但人們很少知道健康人群中抑郁亞臨床變化的起因與心理免疫學(xué)的關(guān)系。Zorrila研究表明，憂慮型人格的人抑郁情緒較重，淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)顯著降低，用消極態(tài)度應(yīng)付不良生活事件的人刀豆蛋白A(Concanavalin A，ConA)刺激的T細(xì)胞反應(yīng)減低、外周血白細(xì)胞介2(IL22)的產(chǎn)生較少，抑郁情緒對人母細(xì)胞化反應(yīng)變少，說明情緒可影響T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活性［16］。Her2bert等對緊張與免疫的關(guān)系進(jìn)行Metal分析后認(rèn)為，緊張使人體對抗原的增殖反應(yīng)變低和NK細(xì)胞的活力變?nèi)酰陀^緊張事件比主觀自身主訴緊張所導(dǎo)致的免疫改變更大，每個人免疫反應(yīng)結(jié)果也是不同的［17］。研究還發(fā)現(xiàn)，抑郁癥和強(qiáng)迫癥患者的 IL-2和 IL-6 濃度增高［18～20］，而臨床和實驗表明自身免疫性疾病往往伴有 IL-6濃度的異常［21］?？梢栽O(shè)想，將來隨著臨床和科研發(fā)展會有確切的證據(jù)說明發(fā)作性睡病同心理自身免疫的關(guān)系。

2 發(fā)作性睡病的心理治療

我們嘗試對發(fā)作性睡病患者進(jìn)行心理治療，并報道了使用催眠狀態(tài)下認(rèn)知治療和“對抗式想象療法”治療2例發(fā)作性睡病的報告［22］，隨后又治療了幾例發(fā)作性睡病患者。臨床治療中我們發(fā)現(xiàn)，發(fā)作性睡病有著某些心理學(xué)特征或人格特征，這與Beutler LE等人的研究發(fā)現(xiàn)是一致的，具體心理特征如下。

2.1 人格特征

患者膽子較小，性格溫和，服從性較高。

2.2 成長環(huán)境問題

如家庭關(guān)系緊張，或父母對孩子的培養(yǎng)方式和過程存在一定問題。發(fā)病之前有突然的事件刺激或有持久的精神刺激史。

2.3 伴隨神經(jīng)癥狀

除典型的“發(fā)作性睡病”的四大癥狀以外，應(yīng)該還有各種不同的神經(jīng)癥癥狀，如干、全身乏力、白天嗜睡、精神狀態(tài)差或不能集中注意力等等。

2.4 暗示性較高

容易被外界的其它暗示言語所左右，也容易被暗示催眠治療。因此我們認(rèn)為，部分“發(fā)作性睡病”可能完全由精神心理因素所引起。

以上提示這些心理學(xué)特征或人格特征，期待有更多的臨床研究來證實。臨床上對發(fā)作性睡病患者心理治療的有效性也說明，發(fā)作性睡病與心理有著密切的關(guān)系。我們的文章發(fā)表后美國的網(wǎng)站也將心理治療作為發(fā)作性睡病治療的方法之一，由于目前發(fā)作性睡病沒有更有效的方法，對癥治療不能解決根本問題，長期用藥還會給患者帶來副作用和不良反應(yīng)，相比較心理治療可能是更健康的選擇。

3 小結(jié)

臨床和研究表明，發(fā)作性睡病與精神心理有著很密切的關(guān)系。發(fā)作性睡病發(fā)病前多有明顯的精神刺激史和心理問題，其患者同時患有精神心理疾病的幾率很高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，發(fā)作性睡病可能是自身免疫性疾病，精神-內(nèi)分泌-免疫學(xué)說(NEI網(wǎng)絡(luò)學(xué)說)認(rèn)為，心理應(yīng)激導(dǎo)致的情志變化直接或間接地影響免疫功能。對發(fā)作性睡病的心理治療有效性也提示，發(fā)作性睡病與精神心理關(guān)系密切，目前的對癥治療并不能真正治愈發(fā)作性睡病，這也提示我們臨床治療發(fā)作性睡病要重視精神心理因素。我們嘗試了對發(fā)作性睡病患者進(jìn)行TIP技術(shù)(低阻抗意念導(dǎo)入療法)的心理治療，并在SCI收錄的雜志上報道了使用催眠狀態(tài)下認(rèn)知治療和“對抗式想象療法”治療2例發(fā)作性睡病的報告［22］，引起了相關(guān)研究者的關(guān)注。

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