郗淑紅 楊若蘭 路永智

寧夏醫(yī)科大附屬醫(yī)院眼科，寧夏 銀川 750004

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院門診眼科兒童弱視256例，年齡4～14歲，其中男82例，女174例，其中斜視性弱視78例、屈光參差性弱視76例、屈光不正性弱視100例、形覺(jué)剝奪性弱視先天性白內(nèi)障術(shù)后1例，黃斑營(yíng)養(yǎng)不良1例。

1.2治療方法 治療前由專人對(duì)患兒做全面的眼科檢查，采用國(guó)際視力表檢查遠(yuǎn)近裸眼視力，及同視機(jī)檢查有無(wú)斜視及融合能力，立體視查立體功能，在治療一定時(shí)間內(nèi)對(duì)比治療效果。采用免散瞳眼底照像及檢影燈檢查眼底，確診兒童是中心注視、旁中心注視及有無(wú)眼底病變。

1.2.1 散瞳驗(yàn)光 初診時(shí)多數(shù)家長(zhǎng)對(duì)散瞳有顧慮，怕?lián)p傷小兒眼睛或影響小兒生活和學(xué)習(xí)，我們首先耐心地向家長(zhǎng)講解散瞳的必要性和安全性，使家長(zhǎng)消除顧慮且積極配合，并示范性地教會(huì)家長(zhǎng)如何給患兒滴阿托品眼液，即輕輕牽拉患兒下瞼，將藥液滴入下穹窿部，囑患兒輕閉眼，同時(shí)一定要按壓淚囊區(qū)2～3分鐘，以免藥液經(jīng)淚道流入鼻腔吸收而引起中毒反應(yīng)。所有患兒均采用1%阿托品滴眼液散瞳，每天二次，每天滴藥后按壓淚囊區(qū)2～3分鐘，連用三天，待瞳孔充分散大后，第四天驗(yàn)光檢查屈光狀態(tài)?；純候?yàn)光時(shí)注意力多不集中，甚至惶恐不安。我們先與之交流，消除其恐懼感，然后將患兒頭部擺放正確體位，囑其向前看，提高其注意力，準(zhǔn)確完成驗(yàn)光。驗(yàn)光后二周，使其瞳孔恢復(fù)正常大小方可試鏡。檢查矯正視力，確診兒童是否患有弱視。

1.2.2 戴鏡療法 弱視者多伴有屈光不正，檢查弱視一定要散瞳驗(yàn)光，目的是準(zhǔn)確地驗(yàn)出實(shí)際屈光度，才能配出合適的眼鏡。而弱視只有在戴鏡矯正屈光不正的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行弱視訓(xùn)練，讓清晰的物像反復(fù)刺激視網(wǎng)膜注視中樞，提高視覺(jué)敏感度，才有可能提高視力，所以治療弱視必須戴鏡。試鏡前，患兒不能像成人那樣準(zhǔn)確表述，我們要耐

心細(xì)致地指導(dǎo)、詢問(wèn)、查看戴鏡后是否清楚，有無(wú)不適等。直至患兒獲得最佳視力。根據(jù)配鏡處方指導(dǎo)家長(zhǎng)挑選鏡架和鏡片，眼鏡除外觀美觀大方外，還要注意小兒好動(dòng)，安全意識(shí)差的特點(diǎn)，所以鏡架、鏡片要堅(jiān)固耐磨，以防外傷。戴鏡后除了睡覺(jué)外應(yīng)整天戴，時(shí)戴時(shí)不戴會(huì)降低療效，甚至無(wú)效。遠(yuǎn)視或散光初戴鏡視力大多比不戴鏡差，有時(shí)會(huì)感到地下高低不平或晃動(dòng)，均屬正常，堅(jiān)持戴3～7天適應(yīng)后，視力會(huì)升上來(lái)。而近視初戴視力雖好，但隨近視加發(fā)展視力會(huì)越戴越差。在弱視治療中，要半年到一年重新驗(yàn)光，經(jīng)常變換眼鏡。重新配鏡后視力提高，眼位更趨于正常，變換眼鏡對(duì)于提高弱視療效，縮短療程是有益的。治療弱視的眼鏡，在弱視治愈1～3年不復(fù)發(fā)后大多可以取下不戴，或僅在看遠(yuǎn)物時(shí)戴。

1.2.3 遮蓋療法 遮蓋療法是古老而有效的弱視治療方法，配合帶鏡及兒童綜合儀治療，提高療效，縮短療程。遮蓋療法有四種：第一種是單眼嚴(yán)格遮蓋法：適用于屈光參差性弱視和斜視性弱視患兒。這類患兒往往一眼視力較好，而另一眼因抑制較深。方法為用黑布眼罩嚴(yán)密遮蓋視力較好的眼，強(qiáng)迫弱視眼看東西，使其受到刺激鍛煉，逐漸消除抑制，使視力提高，對(duì)于3歲以上患兒可連續(xù)遮蓋3～5天，放開1天。在治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)檢查弱視眼視力變化情況，每半月復(fù)查一次視力，同時(shí)要注意健眼視力，防止發(fā)生遮蓋而引起的視力減退。第二種是雙眼交替遮蓋法：適用于屈光不正性弱視和雙眼斜視性弱視。如果弱視雙眼視力相等，可采用雙眼等量交替遮蓋，左右眼分別遮蓋3天;如果雙眼視力有差異，可根據(jù)具體情況采用4：1或5：1的方法，即遮蓋視力較好的眼4天，然后改遮蓋視力較差的眼1天，使視力差的眼更多地看東西得以鍛練，促使視力提高快些，以求達(dá)倒雙眼視力平衡上升的目的。第三種半遮蓋法：適用于弱視視力上升到0.7以上的患兒。使用半透明的塑料薄膜遮蓋健眼，人為地造成健眼視力低于弱視眼，使弱視眼有更多地機(jī)會(huì)看東西，有利于雙眼視功能的建立與完善。第四種短小遮蓋：適用于弱視眼視力已恢復(fù)正常但仍低于健眼者，為鞏固療效，可在做作業(yè)或看書時(shí)遮蓋健眼，平時(shí)不遮蓋。眼罩要勤換，保持清潔。

1.2.4 用眼博士治療儀治療 眼博士治療儀的增視原理是：間接增視：如光刷、紅閃、后像、視覺(jué)生理等特殊色光，可以選擇興奮喚醒視細(xì)胞或視中樞細(xì)胞以解除抑制，促進(jìn)偏心注視變成中心注視。直接增視：如等級(jí)精細(xì)視標(biāo)訓(xùn)練、描圖可以直接鍛煉萎縮的視力。等級(jí)精細(xì)視標(biāo)訓(xùn)練，視標(biāo)超精細(xì)，視標(biāo)越精細(xì)視力增加的難度越小，越容易增加，是目前增視效果最好的功能;光刷是可以同時(shí)鍛煉視力，糾正偏心注視并消除大腦抑制的綜合性增視功能，在提高視力的同時(shí)，也可以是患兒的立體功能得到改善，后像增視主要是保護(hù)黃斑，刺激旁中心注視變成中心注視。治療時(shí)必須戴鏡做治療，如一眼為健眼，遮蓋健眼，訓(xùn)練弱眼視力;若兩眼均為弱視，兩眼同時(shí)治療;如一眼視力先治愈，再遮蓋這只眼，做另外一只眼，一直做到兩眼視力都達(dá)到0.9以上。對(duì)于屈光參差及屈光不正性弱視眼底檢查是中心注視的患兒每天做直接增視的精細(xì)訓(xùn)練加一項(xiàng)間接增視加另一項(xiàng)直接訓(xùn)練搭配使用，這樣可以充分發(fā)揮互補(bǔ)增視作用;如患兒是旁中心注視多采用光刷、后像增視及紅光治療，另加等級(jí)精細(xì)訓(xùn)練，這樣有利于旁中心注視變成中心注視，提高弱視治療效果。等變成中心注視后，治療方法同上。對(duì)于斜視性弱視：先治療弱視，后治療斜視。對(duì)于先天性斜視者是先手術(shù)矯正斜視，再進(jìn)行弱視訓(xùn)練。對(duì)于合并高度數(shù)斜視的弱視，先治療一段時(shí)間弱視，待視力部分提高后，手術(shù)矯正斜視，眼位矯正后再繼續(xù)治療弱視。治療方法同屈光參差性及屈光不正性弱視方法相同。對(duì)于形覺(jué)剝奪性弱視如先天性白內(nèi)障患兒者，先行白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)，術(shù)后休息半年后開始弱視治療，治療方法同屈光參差性及屈光不正性弱視方法相同。對(duì)于黃斑營(yíng)養(yǎng)不良性弱視，治療弱視方法同屈光參差性及屈光不正性弱視，并加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，多吃富含維生素食物?；純旱男睦頎顩r直接影響弱視治療效果，而家長(zhǎng)的配合對(duì)兒童弱視治療至關(guān)重要。因?yàn)楹⒆犹煨詯?ài)玩，對(duì)每日單調(diào)重復(fù)的操作會(huì)產(chǎn)生厭倦心理，若家長(zhǎng)不積極配合，患兒就會(huì)訓(xùn)練不認(rèn)真或不堅(jiān)持戴鏡，中斷治療等，這樣就會(huì)影響療效，甚至無(wú)效。我們認(rèn)真負(fù)責(zé)地向每位家長(zhǎng)介紹弱視治療不容錯(cuò)過(guò)時(shí)機(jī)及堅(jiān)持治療的必要性，增強(qiáng)家長(zhǎng)的信心，取得其積極配合。均得到了很好的療效，縮短了弱視治療的療程。

2 結(jié)果

300例患兒經(jīng)過(guò)一個(gè)月到兩年的治療，總有效率100%，治愈率96%。

3 討論

3.1 兒童弱視發(fā)病率在我國(guó)人群中2% ～4%，［1］嚴(yán)重危害兒童視覺(jué)發(fā)育和身心健康，患兒不僅雙眼或單眼視力低下而且沒(méi)有完善的雙眼視覺(jué)功能，沒(méi)有精細(xì)的立體視覺(jué)。專家們認(rèn)為弱視的危害大于近視，因?yàn)榛加袉渭兘暤膬和催h(yuǎn)模糊，看近清楚，視覺(jué)細(xì)胞和神經(jīng)還能受到外界物象的刺激而不會(huì)衰退;弱視則不同，由于患眼的視覺(jué)細(xì)胞和神經(jīng)長(zhǎng)期受不到外界物象的準(zhǔn)確刺激而衰退，遠(yuǎn)視力低于0.8，如果不及時(shí)防治，患眼的視力便會(huì)永久低下，成為單眼視覺(jué)。長(zhǎng)此以往，必然會(huì)加重健眼的負(fù)擔(dān)，健眼的視力也會(huì)逐漸衰退。因此，弱視眼對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，將一輩子影響生活、學(xué)習(xí)和工作，在他們的眼里，立體視覺(jué)模糊，因而不能準(zhǔn)確的判斷物體的方位、位置和遠(yuǎn)近。

3.2 弱視治療的療效，取決于治療時(shí)機(jī)。在患兒6歲以前弱視的療效最高。［2］弱視的早發(fā)現(xiàn)仍是臨床學(xué)家們所面臨的難題。由于家庭特別是家長(zhǎng)及教師對(duì)弱視的基本知識(shí)了解不足，加之患兒年齡較小，不能主動(dòng)表述自身的視力不良以及不能主動(dòng)配合主觀的視力檢查，所以許多在較小年齡就可以發(fā)現(xiàn)弱視，往往被忽視，以致錯(cuò)過(guò)最佳的治療年齡。所以醫(yī)務(wù)工作者很有必要在早期實(shí)施干預(yù)措施，以提高弱視的早期發(fā)現(xiàn)水平。

3.3 治療弱視年齡因素非常關(guān)鍵，年齡越小，療效越高。另外，與弱視程度有關(guān)，輕度弱視療效較高，中度次之，重度最差。與注視性質(zhì)也有關(guān)，中心凹注視療效佳，周邊注視療效差。不同類型弱視中屈光不正型占比例較大，而這一類型預(yù)后相對(duì)較好。至于斜視性弱視早期治療效果還是很好的。形覺(jué)剝奪性弱視、屈光參差性弱視及黃斑營(yíng)養(yǎng)不良性弱視，療效較差。弱視在基本痊愈后，不能以大功告成，萬(wàn)事大吉，一切治療停止，基本痊愈后仍堅(jiān)持家庭鞏固治療，逐漸減少次數(shù)，在2～3年內(nèi)慢慢停止;堅(jiān)持隨訪，第一年應(yīng)每月復(fù)診一次，以后兩年內(nèi)應(yīng)每3月復(fù)診一次。

［1］孫興懷，臨床眼科診治進(jìn)展［M］。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1996，40：P

［2］李鳳霞，楊鍛：兒童屈光不正及弱視研究河南醫(yī)藥信息，1999，4：P