孫靜輝 (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院眼科，浙江 寧海 315600)

老年性上瞼下垂不僅影響患者面容，也影響視力，屬于腱膜性上瞼下垂范疇。隨著對(duì)眼瞼及眼眶解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的了解，上瞼下垂手術(shù)也有了很大改進(jìn)。本文主要探討提上瞼肌腱膜復(fù)位術(shù)治療老年性上瞼下垂的可行性及術(shù)后可能出現(xiàn)的眼表變化。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2011年1～7月本院老年性上瞼下垂患者23例(32眼)，其中男13例(18眼)，女10例(14眼)，年齡64～81〔平均(71.9±6.4)〕歲。診斷老年性上瞼下垂必須滿足以下幾個(gè)條件:①既往無外傷史。②提上瞼肌功能良好，一般≥4 mm。③上眼瞼皺褶增寬或明顯比健側(cè)抬高。④眼眶上區(qū)明顯加深，提示提上瞼肌腱膜松弛或者分離〔1〕。

1.2 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月測(cè)量各眼上瞼緣與角膜中央映光點(diǎn)距離，上瞼活動(dòng)度，淚液分泌試驗(yàn)(SⅠt)，淚膜破裂時(shí)間(BUT)，并觀察術(shù)后1 w內(nèi)角膜情況(熒光素染色)。最后通過照片評(píng)估術(shù)后雙眼瞼弧度是否對(duì)稱。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)是由同一術(shù)者實(shí)施。距瞼緣5.0～7.0 mm，亞甲藍(lán)標(biāo)示手術(shù)切口，2%利多卡因(含1/100 000腎上腺素)約2 ml局部浸潤(rùn)麻醉。用15號(hào)尖刀片沿著亞甲藍(lán)標(biāo)志線切開皮膚，將眼輪匝肌與瞼板分離，必要時(shí)剪去瞼板上緣附近眼輪匝肌，充分暴露瞼板上緣，可見提上瞼肌腱膜與瞼板分離或移位，暴露出Muller肌。用5(0)非吸收線將提上瞼肌腱膜縫合固定于上瞼板中上1/3部位。術(shù)中即時(shí)觀察患者術(shù)眼是否與對(duì)側(cè)眼對(duì)稱，或上眼瞼緣是否位于瞳孔映光點(diǎn)3.0～5.0 mm內(nèi)。最后，可以根據(jù)患者上瞼皮膚松弛情況剪去適量的皮膚，并用6(0)可吸收線間斷性縫合提上瞼肌腱膜遠(yuǎn)端與瞼板前眼輪匝肌，這樣眼瞼啟閉時(shí)雙重瞼更加自然，用3(0)非吸收線間斷性縫合切口。術(shù)畢，切口處涂氧氟沙星眼用凝膠，敷料包扎。

1.4 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)及成功率 手術(shù)成功必須符合以下條件:①上瞼緣角膜映光距離(MRD)在3.0～5.0 mm;②雙眼瞼之間的MRD差異≤1.0 mm;③雙眼重瞼寬度差異≤2.0 mm;④雙眼瞼弧度對(duì)稱〔2〕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后上瞼MRD變化 23例患者(32眼)術(shù)前術(shù)眼上瞼MRD為－3.0～2.0〔平均(－0.78±1.33)〕mm(負(fù)號(hào)代表上瞼緣位于角膜中央映光點(diǎn)之下)，術(shù)后3個(gè)月MRD 3.0～5.0〔平均(3.75±0.72)〕mm。術(shù)前術(shù)后 MRD差異顯著(t=16.95，P＜0.01)。19例(82.6%)雙眼之間 MRD差異 ＜1.0 mm，4例(17.4%)1.0～1.5 mm，但患者對(duì)手術(shù)效果滿意，并無要求再次手術(shù)矯正。根據(jù)術(shù)后隨訪照片評(píng)估，所有患者術(shù)后3個(gè)月雙眼重瞼寬度差異≤2.0 mm，并且雙眼弧度對(duì)稱。術(shù)后3個(gè)月上瞼活動(dòng)度5.0～8.0〔平均(6.6±0.94)〕mm。

2.2 淚液分泌試驗(yàn)與淚膜破裂時(shí)間 術(shù)前SⅠt{6.0～22.0〔平均(13.44±4.59)〕mm}與術(shù)后{8.0～24.0〔平均(14.64±5.58)〕mm}無顯著差異(t=0.9419，P ＞0.05)。術(shù)前 BUT{5.0～11.0〔平均(7.25±1.57)〕s}與術(shù)后{6.0～11.0〔平均(7.34±1.81)〕s}無顯著差異(t=0.2125，P ＞0.05)。術(shù)后1 w內(nèi)每天熒光素染色檢查角膜情況，無1例出現(xiàn)暴露性角膜炎。

2.3 散光度數(shù)和軸象的改變 術(shù)前經(jīng)電腦驗(yàn)光機(jī)(日本尼康公司生產(chǎn))驗(yàn)光發(fā)現(xiàn)23例(32眼)中無散光1眼，斜軸散光1眼，順規(guī)性散光16眼，逆規(guī)性散光14眼。術(shù)后3個(gè)月驗(yàn)光發(fā)現(xiàn)20眼屈光度改變，減少度數(shù)0.75～1.25〔平均(0.40±0.62)〕D。其中6眼術(shù)前為順規(guī)性散光，1眼斜軸性散光，其余均為逆規(guī)性散光。13眼散光軸象改變＞10°，其中6眼術(shù)前為順規(guī)性散光，7眼為逆規(guī)性散光。其中2例因術(shù)后散光改變引起視物模糊，需要配戴眼鏡。

3 討論

老年性上瞼下垂主要是因?yàn)樘嵘喜€肌腱膜分離、松弛或者移位引起，所以術(shù)中只需要將提上瞼肌腱膜復(fù)位至瞼板上即可，若發(fā)現(xiàn)提上瞼肌或腱膜松弛，可以稍微縮短一部分腱膜，再將其復(fù)位。與其他眼科手術(shù)一樣，提高手術(shù)成功率與預(yù)防術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥是每個(gè)手術(shù)醫(yī)生考慮的問題。目前主要有提上瞼肌腱膜復(fù)位術(shù)和額肌瓣懸吊術(shù)。國(guó)內(nèi)報(bào)道〔3〕，額肌懸吊術(shù)后上瞼活動(dòng)度(2.78±2.41)mm，與本結(jié)果有顯著差異(t=16.150 4，P＜0.01)。提上瞼肌腱膜復(fù)位術(shù)后的上瞼活動(dòng)度明顯大于額肌瓣懸吊術(shù)，暴露性角膜炎的發(fā)生率明顯低于后者。國(guó)內(nèi)有人認(rèn)為〔4〕，暴露性角膜炎與淚液分泌功能、術(shù)后瞼裂大小、術(shù)后上瞼活動(dòng)度等有關(guān)。提上瞼肌腱膜復(fù)位術(shù)完全符合提上瞼肌生理功能，術(shù)中不損傷結(jié)膜下分泌細(xì)胞，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)后結(jié)膜水腫相對(duì)較輕，淚液分泌一般不受影響。因?yàn)樾g(shù)前提上瞼肌肌力比較好，術(shù)后上瞼活動(dòng)度好，手術(shù)平臺(tái)淺表，眼肌一般不受影響，Bell現(xiàn)象陰性。所以手術(shù)一般不影響淚液功能，減少暴露性角膜炎的發(fā)生。然而額肌走向與提上瞼肌完全不同，術(shù)后容易引起睫毛方向異常。額肌瓣懸吊術(shù)后上瞼活動(dòng)主要靠其彈性活動(dòng)，提上瞼肌腱膜復(fù)位術(shù)后上瞼活動(dòng)靠提上瞼肌的收縮功能進(jìn)行活動(dòng)，所以術(shù)后上瞼活動(dòng)度相對(duì)較好，雙眼可自然閉合。額肌瓣懸吊術(shù)可能會(huì)損傷眼輪匝肌，進(jìn)一步引起眼瞼閉合不全，這樣就提高了暴露性角膜炎發(fā)生率。盡管提上瞼肌腱膜復(fù)位術(shù)有較好療效，但并不適合所有上瞼下垂病人。國(guó)內(nèi)報(bào)道〔3〕，額肌懸吊術(shù)后暴露性角膜炎發(fā)生率為12.68%，明顯高于本文結(jié)果(χ2=4.56，P ＜0.01)。

術(shù)前需要明確是否為因腱膜松弛或分離引起老年性上瞼下垂，并測(cè)量各眼瞼裂距，提上瞼肌肌力，上瞼緣與角膜中央映光點(diǎn)距離，以確定術(shù)后瞼緣高度。同時(shí)需充分考慮可能影響手術(shù)效果的因素，以避免術(shù)后過矯或欠矯。術(shù)中局部麻醉藥可以減小提上瞼肌肌力，并且麻醉藥物注射過多，將使眼瞼腫脹或者血腫，術(shù)后可能過矯。術(shù)中調(diào)整眼瞼高度及眼瞼弧度時(shí)需將手術(shù)室中強(qiáng)烈的燈關(guān)掉，以免燈光干擾。術(shù)中必須盡可能調(diào)整好眼瞼高度及弧度，因?yàn)檫@將直接影響術(shù)后情況。術(shù)中可以欠矯1.0 mm左右，術(shù)后隨著眼瞼水腫消退及瘢痕收縮，大約剛好上升1.0 mm左右。術(shù)中固定腱膜時(shí)，中間縫線可位于瞳孔中央或偏鼻側(cè)。術(shù)中若無法確定提上瞼肌腱膜中間縫合點(diǎn)，可以牽拉腱膜邊緣，使?fàn)坷c(diǎn)與內(nèi)外角成等腰三角形，則牽拉點(diǎn)就是腱膜中間縫合點(diǎn)〔5〕。因?yàn)樘嵘喜€肌腱膜內(nèi)角韌帶一般比外角更細(xì)，張力更薄弱，所以內(nèi)側(cè)縫線相對(duì)外側(cè)要緊一點(diǎn)。

為了減少上瞼脂肪墊對(duì)手術(shù)效果的影響，術(shù)中可以切除眶脂肪，需找到腱膜與眶膈吻合處并剪開眶膈，暴露眶脂肪，切除多余脂肪，注意術(shù)中止血，因?yàn)榧词故巧倭砍鲅伎赡軐?dǎo)致眼眶血腫，進(jìn)而引起眶內(nèi)壓增高，繼而損傷視神經(jīng)。

與其他上瞼下垂矯正手術(shù)一樣，提上瞼肌腱膜復(fù)位術(shù)也可能會(huì)改變角膜曲率，引起散光度數(shù)或散光軸向的改變，是眼瞼對(duì)角膜周邊的壓平作用所致〔6〕。術(shù)前眼瞼對(duì)角膜的壓力受力點(diǎn)接近角膜中央部，術(shù)后眼瞼位置上移，角膜壓力受力點(diǎn)遠(yuǎn)離中央部，使角膜周邊變得陡峭，從而引起角膜散光改變。所以術(shù)前必須向患者說明術(shù)后可能會(huì)視物模糊，嚴(yán)重時(shí)需配戴眼鏡。老年患者同時(shí)合并老年性白內(nèi)障時(shí)，建議上瞼下垂矯正術(shù)后至少3個(gè)月才能行白內(nèi)障手術(shù)。綜上，只要合理地選擇病人并準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)前提上瞼肌肌力大小，提上瞼肌腱膜復(fù)位術(shù)能非常有效地治療老年性上瞼下垂，但同時(shí)可能會(huì)引起屈光改變，應(yīng)術(shù)前需及時(shí)向患者告知。

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