陳 蓉 王 埮 蔡美華 趙振強(qiáng) 容瓊文 張 填 陳志斌 (海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，海南 ?？?570102)

急性缺血性腦血管病共同的發(fā)病機(jī)制是血流動(dòng)力學(xué)的低灌注性，直接以低灌注性為主要發(fā)病機(jī)制的急性腦血管疾病稱為低灌注性急性缺血性腦血管病〔1〕。急性腦缺血發(fā)生后，腦血流灌注下降引起腦組織功能代謝的異常，最終導(dǎo)致腦組織形態(tài)學(xué)的變化。腦組織功能代謝改變階段是缺血性腦血管病的可恢復(fù)期，因此應(yīng)及時(shí)對(duì)腦組織缺血區(qū)進(jìn)行再灌注，保護(hù)缺血腦組織，使缺血區(qū)域不再擴(kuò)大〔2〕。本研究旨在探討引起低灌注性腦血管疾病的相關(guān)因素，為臨床防治提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年2月至2011年4月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的低灌注性腦血管疾病患者83例，其中男47例(56.63%)，女36例(43.37%)，年齡 51～83〔平均(69.43±6.51)〕歲。其中腔隙性腦梗死23例(27.71%)，交界區(qū)腦梗死48例(57.83%)，腦梗死腦干病變7例(8.43%)，復(fù)發(fā)性梗死4例(4.82%)。所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議通過診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，并且均經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)確診。

1.2 治療方法 均給予擴(kuò)容、抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、保護(hù)腦組織等治療，并適時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕①基本治愈:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少＞90%，并殘程度0級(jí)，臨床癥狀、體征基本消失，生活、工作能力恢復(fù);②顯效:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少45% ～90%，并殘程度1～3級(jí)，臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn);③好轉(zhuǎn):神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18% ～45%，臨床癥狀、體征略改善;④無效:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少＜18%，臨床癥狀、體征無明顯變化或病情加重。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel表格對(duì)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析分析，相對(duì)數(shù)用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 經(jīng)治療，83例患者基本治愈28例(33.73%)，顯效35例(42.17%)，好轉(zhuǎn)12例(14.46%)，無效8例(9.64%)，無死亡病例，總顯效63例，總顯效率75.90%。2.2 相關(guān)因素 83例患者導(dǎo)致低灌注性急性缺血性腦血管疾病的相關(guān)因素分別為:腹瀉、嘔吐9例(10.84%)，進(jìn)食過少3例(3.61%)，服用降壓藥過量7例(8.43%)，手術(shù)失血過多5例(6.02%)，相關(guān)治療導(dǎo)致顱內(nèi)血流重新分配7例(8.43%)，多種混合因素誘發(fā)47例(56.63%)，無法確定5例(6.02%)。

3 討論

急性缺血性腦病是最常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病之一，是腦血管壁發(fā)生病理性改變或血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生障礙時(shí)發(fā)生的局限性或彌散性腦功能遭破壞性疾病，根據(jù)發(fā)病因素不同分為兩類:血栓形成和栓塞。正常情況下，人體腦血流量在正常狀態(tài)下約為50～55 ml/min(100 g/min)，腦組織對(duì)機(jī)體腦灌注壓的變化能做出一定的自我調(diào)節(jié)以適應(yīng)腦養(yǎng)供變化〔5〕。對(duì)低灌注性大鼠模型病理及灌注情況研究證明，大鼠腦組織持續(xù)低灌注狀態(tài)超過腦血氧儲(chǔ)備能力后，缺血部位由半暗帶發(fā)展為急性腦梗死。臨床治療過程中，人們發(fā)現(xiàn)低灌注性腦血管疾病的發(fā)病機(jī)制往往比較復(fù)雜，主要是:①血流動(dòng)力學(xué)障礙:當(dāng)腦灌注壓的突然出現(xiàn)下降并且下降幅度超出了機(jī)體腦組織的自我適應(yīng)性調(diào)節(jié)能力，使腦組織處在低灌注狀態(tài)，對(duì)腦組織的血氧供給不足，血流速度出現(xiàn)明顯下降，造成血管阻塞。對(duì)心臟手術(shù)過程中出現(xiàn)意外死亡病例的尸檢報(bào)告分析研究，發(fā)現(xiàn)血壓下降超出腦組織的自我調(diào)節(jié)能力范圍可導(dǎo)致腦梗死;②誘發(fā)血栓形成:低灌注狀態(tài)的持續(xù)造成腦組織功能受到缺氧、缺血等因素的破壞，腦血管內(nèi)膜出現(xiàn)病理性變化導(dǎo)致機(jī)體炎性因子激活出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，人體脂質(zhì)代謝異常，血小板凝結(jié)，誘發(fā)腦血管血栓形成;③血液凈化功能受損:腦血流量的下降影響血液對(duì)栓子的沖刷、粉碎及清除作用，導(dǎo)致栓子增大從而阻塞血管，增大了腦血管疾病的發(fā)病概率;④無有效側(cè)支循環(huán)建立:腦組織急性低灌注持續(xù)狀態(tài)下，側(cè)支循環(huán)無法得到充分建立，從而導(dǎo)致腦組織急性缺血時(shí)無法對(duì)缺血組織進(jìn)行有效的血氧供給，引起腦組織疾病的發(fā)生。有實(shí)驗(yàn)表明〔6〕，腦梗死的發(fā)生取決于腦組織持續(xù)急性低灌注狀態(tài)下側(cè)支循環(huán)的建立情況。治療上，關(guān)鍵進(jìn)行病因治療，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)充血容量、糾正低血壓、糾正貧血等誘因防止心腎功能出現(xiàn)損害的治療，提高疾病治療效果。對(duì)于不同誘因如高血壓病、糖尿病、冠心病等要考慮側(cè)支循環(huán)不良的原因，應(yīng)避免治療過程中應(yīng)用脫水藥物，根據(jù)不同病因，積極給予擴(kuò)容、抗凝等治療方式，對(duì)血壓過高患者要適當(dāng)把握降壓幅度，以免造成腦組織低灌注情況發(fā)生，同時(shí)注意對(duì)腦組織細(xì)胞的保護(hù)治療，避免腦神經(jīng)元細(xì)胞不可逆損傷的發(fā)生。有研究表明，7.2%發(fā)生缺血性腦梗死患者的平均動(dòng)脈壓維持在6.65～7.98 kPa，2.4%發(fā)生缺血性腦梗死患者的平均動(dòng)脈壓維持在10.64～13.30 kPa〔7〕。根據(jù)對(duì)該病相關(guān)因素的研究，發(fā)現(xiàn)預(yù)防對(duì)該病的治療具有重要作用，與本病相關(guān)的因素最敏感的是血壓水平，所以臨床上要注意避免導(dǎo)致血壓下降的因素，如腹瀉、嘔吐、服用降壓藥過量、手術(shù)失血過多等因素。本研究發(fā)現(xiàn)，由于患者個(gè)體性差異及病因的復(fù)雜性，往往患者具有多種復(fù)雜的混合因素，臨床治療過程中要全面的對(duì)疾病相關(guān)因素進(jìn)行分析，因人而異，制定不同的診療計(jì)劃，提高臨床治療效果。

1 王大鵬.60例低灌注性急性缺血性腦血管病相關(guān)因素分析〔J〕.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010;2(9):162.

2 魏夢(mèng)綺，宦 怡，趙海濤，等.急性腦缺血及再灌注的DWI與PWI實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.中國(guó)CT和MRI雜志，2003;1(1):23-6.

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7 宋 揚(yáng)，高 山.低灌注和栓塞的共同作用在缺血性卒中中扮演的角色〔J〕.中國(guó)卒中雜志，2006;1(4):305-8.