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(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇 淮安 223300)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種侵犯多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病，其發(fā)病在不同年齡、性別、種族和地區(qū)存在明顯差異〔1，2〕，好發(fā)于育齡女性，占病人的 90% ～95%，但也見于兒童和老人〔3〕。其臨床表現(xiàn)、病程及預(yù)后變化多樣，以周期性靜止和加重為特征，雖以多系統(tǒng)受累為主要特點(diǎn)，但在病程的某一時(shí)期，可以某一器官或某一系統(tǒng)為突出表現(xiàn)，以致易被誤診為腎炎、心包炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)痛(炎)等。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)抽取近十年來江蘇省各市共15家中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院治療的SLE患者111例，男12例，女99例，年齡60～90歲，平均發(fā)病年齡67歲。診斷符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。排除未明確診斷者及所需資料不全者。

1.2 調(diào)查方法 均由經(jīng)培訓(xùn)的各醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的?？漆t(yī)師及研究生來調(diào)閱住院病歷，完成設(shè)計(jì)好的病例報(bào)告表。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 主訴：住院患者的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間。包括關(guān)節(jié)痛(炎)、皮疹、發(fā)熱、腎損害癥狀等。其中，腎損害癥狀包括：水腫、尿檢異常、腎功能不全等。就診時(shí)間：主訴中提及的癥狀從出現(xiàn)到住院所經(jīng)歷的時(shí)間，以月為單位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以s表示，兩樣本均數(shù)應(yīng)用t檢驗(yàn)，多樣本均數(shù)應(yīng)用方差分析。

1.5 結(jié)果 主訴以關(guān)節(jié)痛(炎)最多，占50.5%(56例)，其次為發(fā)熱31.5%(35例)、面部紅斑29.7%(33例)、腎損害癥狀20.7%(23例)、呼吸循環(huán)癥狀19.8%(22例)。男性患者主訴以關(guān)節(jié)痛(炎)最多見，占41.7%(5例)，低于女性：51.5%(51例);呼吸循環(huán)癥狀男性占 41.7%(5例)，明顯高于女性17.2%(17例)(P＜0.05);其次為發(fā)熱占33.3%(4例)，稍高于女性發(fā)熱患者：31.3%(31例);面部紅斑占25%(3例)，低于女性患者：30.3%(30例);男性腎損害發(fā)生率為8.3%(1例)，明顯低于女性22.2%(22例)(P＜0.05)。從出現(xiàn)臨床相關(guān)癥狀到患者住院就診時(shí)間：發(fā)熱(18.2±50.5)個(gè)月、呼吸循環(huán)癥狀(27.9±102.6)個(gè)月、腎損害癥狀(53.4±72.6)個(gè)月、關(guān)節(jié)痛(炎)(81.6±96.7)個(gè)月、面部紅斑(85.4±96.0)個(gè)月。發(fā)熱、呼吸循環(huán)癥狀、腎損害與關(guān)節(jié)痛(炎)、面部紅斑就診時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2 討論

SLE女性好發(fā)，性別的差異可能是由于雌激素影響胸腺素的產(chǎn)生抑制Ts細(xì)胞的活性，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的異常分化，產(chǎn)生大量的自身抗體從而出現(xiàn)多臟器損害〔4〕。報(bào)道顯示發(fā)病率女/男隨年齡增加而有下降趨勢(shì)，老年SLE女/男從1.9～9不等，本研究結(jié)果與以往報(bào)道相符，這可能反映了SLE與雌激素水平的關(guān)系〔5〕。本病是在遺傳易感素質(zhì)的基礎(chǔ)上，外界環(huán)境作用激發(fā)機(jī)體免疫功能紊亂及免疫調(diào)節(jié)障礙而引起的自身免疫性疾病。大量自身抗體與抗原相結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物沉積在皮膚、血管壁、表皮和真皮連接處、腎小球血管壁及其他受累組織，造成多臟器損害。

老年SLE可累及多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜而多變，早期多不典型，病情隱匿。本研究結(jié)果顯示老年SLE患者主訴以關(guān)節(jié)痛(炎)最多，其次為發(fā)熱、面部紅斑、腎損害癥狀、呼吸循環(huán)癥狀。此外，尚有脫發(fā)、乏力、四肢肌肉酸痛、雷諾現(xiàn)象、口腔潰瘍、口眼干燥、光過敏、貧血、消瘦等表現(xiàn)，但是常不引起醫(yī)患的重視，病程多較長(zhǎng)，容易漏診，如以關(guān)節(jié)痛(炎)為主要表現(xiàn)的患者常被誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生等。老年患者發(fā)熱亦較常見，感染、腫瘤是主要原因，但需注意的是發(fā)熱也是SLE的常見表現(xiàn)，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似〔6，7〕。對(duì)于不明原因、診斷困難的發(fā)熱病例早期進(jìn)行抗核抗體等免疫學(xué)檢查是必要的。本組資料顯示，老年SLE的面部紅斑等皮膚表現(xiàn)較少，這可能與老年病人皮膚粗糙、老化，且醫(yī)患均不夠重視，從而導(dǎo)致主訴較少?；颊吣I損害癥狀少于文獻(xiàn)報(bào)道，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害很少見，提示老年患者的病情相對(duì)較輕，預(yù)后較好〔8〕。由于皮膚和腎臟表現(xiàn)是SLE常見的典型表現(xiàn)，故老年SLE更易誤診或漏診。很多醫(yī)師更關(guān)注老年患者的心、腦血管疾病、貧血、慢阻肺及糖尿病等常見病，對(duì)腫瘤警惕性也較高，但常常忽略SLE等結(jié)締組織病，盲目地對(duì)癥處理，改善癥狀，隨意使用抗生素、激素、非甾體抗炎藥等，常延誤診斷、治療。因此，要高度關(guān)注關(guān)節(jié)痛(炎)、乏力、四肢肌肉酸痛等，結(jié)合抗核抗體等檢查以早期發(fā)現(xiàn)SLE。

本研究還發(fā)現(xiàn)，男性主訴以呼吸循環(huán)癥狀多見，女性以關(guān)節(jié)痛(炎)、面部紅斑、腎損害癥狀多見。當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、水腫、呼吸循環(huán)癥狀的患者住院就診常較及時(shí)，而以皮疹、關(guān)節(jié)痛(炎)為主要表現(xiàn)時(shí)患者住院就診常較遲。因此，對(duì)于皮膚關(guān)節(jié)受累者，應(yīng)該早期進(jìn)行免疫學(xué)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿蛋白、尿沉渣、心肺肝功能的各項(xiàng)檢查，以早期明確內(nèi)臟受累狀況，為合理治療提供依據(jù)。

1 Heinlen LD，McClain MT，Merrill J，et al.Clinical criteria for systemic lupus erythematosus precede diagnosis，and associated autoantibodies are present before clinical symptoms〔J〕.Arthritis Rheum，2007;56(7)：2344-51.

2 Casta?o-Rodríguez N，Diaz-Gallo LM，Pineda-Tamayo R，et al.Meta-analysis of HLA-DRB1 and HLA-DQB1 polymorphisms in Latin American patients with systemic lupus erythematosus〔J〕.Autoimm Rev，2008;7：322-30.

3 Moses N，Wiggers J，Nicholas C，et al.Prevalence and correlates of perceived unmet needs of people with systemic lupus erythematosus〔J〕.Patient Edu Counsel，2005;57：30-8.

4 潘思思，蘇 茵，劉 蕊，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)病及就醫(yī)行為的現(xiàn)況調(diào)查〔J〕.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010;1：17-20.

5 鮑春德，呂良敬.老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治進(jìn)展〔J〕.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2008;22(1)：17-20.

6 成先桂，梁 伶.系統(tǒng)性紅斑狼瘡752例首發(fā)臨床表現(xiàn)的分析〔J〕.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007;24(3)：453-45.

7 Waseem M，Alsheikh M，Hana A.Presentation of systemic lupus erythematosus in emergency department〔J〕.Pediatr Emerg Care，2007;23(4)：238-41.

8 Cervera R.Systemic lupus erythematosus in Europe at the change of the millennium：lessons from the“Euro-Lupus Project”〔J〕.Autoimmun Rev，2006;5：180-6.