朱 玲，陳春曉，尹薇薇

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510406;2.浙江省平陽(yáng)縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 平陽(yáng) 325401;3.廣州花都區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510850)

卵巢的儲(chǔ)備功能是基于卵巢內(nèi)卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，尤以前者對(duì)卵巢的儲(chǔ)備功能影響更大。伴隨始基卵泡的募集到卵泡的生長(zhǎng)、成熟、排卵，卵巢合成一系列的激素并作用于相應(yīng)的靶器官，產(chǎn)生一系列的生物效應(yīng)。如果與同年齡段正常女性相比，出現(xiàn)卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量減少、質(zhì)量下降，則卵巢的儲(chǔ)備能力低下(decreasing ovarian reserve，DOR)，生殖能力下降，部分婦女可發(fā)展為卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)，嚴(yán)重影響女性的身心健康?；颊呖蔁o(wú)明顯癥狀，也可因月經(jīng)不調(diào)、不孕等就診而發(fā)現(xiàn)。在除外放、化療、手術(shù)損傷因素外，對(duì)無(wú)醫(yī)源性卵巢儲(chǔ)備功能低下產(chǎn)生的原因目前不甚明了，也無(wú)較好的治療措施。目前認(rèn)為，年齡是卵巢功能減退的影響因素，36歲以后卵泡的數(shù)量急劇下降，易出現(xiàn)卵子細(xì)胞核異常和卵巢儲(chǔ)備功能下降［1］，故我們選擇35歲以下的女性作為研究對(duì)象，對(duì)臨床收集的72例卵巢儲(chǔ)備功能低下女性的臨床資料進(jìn)行分析，探討其病機(jī)特點(diǎn)，以期為該病的臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年4月至2011年4月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科就診的72例符合卵巢儲(chǔ)備功能低下診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例。其中年齡最小者17歲，年齡最大者35歲，16歲 ～20歲7例占9.72%，21歲 ～25歲25例占34.72%，26歲～30歲22例占30.56%，31歲 ～35歲18例占25%。均于月經(jīng)周期第2～3天清晨抽取空腹肘靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)、催乳素(PRL)等 5項(xiàng)性激素水平。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡≥16 歲且≤35 歲［1］，T、PRL 正常;(2)基礎(chǔ)血清 FSH:10IU/L ＜ FSH≤40 IU/L［2，3］;(3)基礎(chǔ)血清 FSH/LH ＞ 3［4］;(4)基礎(chǔ)血清 E2≥50pg/ml(184pmol/L)［5］。其中(1)為必備條件，(2)～ (4)中滿(mǎn)足1項(xiàng)即可診斷為卵巢儲(chǔ)備功能下降。72例女性中，21例患者 10IU/L＜bFSH≤40IU/L占29.17%，13例 FSH/LH ＞3占18.06%，15例 bE2≥50pg/ml占 20.83%，8例 10IU/L＜bFSH≤40IU/L且FSH/LH＞3占11.11%，6例10IU/L＜bFSH≤40IU/L且 bE2≥50pg/ml占8.33%，4例 FSH/LH ＞3且 bE2≥50pg/ml占5.56%，5例10IU/L＜bFSH≤40IU/L且FSH/LH＞3且bE2≥50pg/ml占6.95%。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn);(2)人流術(shù)(或清宮術(shù)或診刮術(shù))后引起月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)等，經(jīng)宮腔鏡檢查確診為宮腔黏連者;(3)合并有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病及精神病患者;(4)非自愿且不能配合完成研究者。

1.4 研究方法

制定相關(guān)操作規(guī)程，所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員對(duì)其生活情況、經(jīng)孕情況及全身癥狀進(jìn)行采集、錄入并計(jì)算頻數(shù)分布。

2 結(jié)果

2.1 月經(jīng)及孕育情況

72例卵巢儲(chǔ)備功能低下患者中月經(jīng)稀發(fā)、不孕最多見(jiàn)，各26例各占36.11%，其次為月經(jīng)過(guò)少，共14例占19.44%。另外，尚可見(jiàn)月經(jīng)頻發(fā)(4例)、月經(jīng)周期不規(guī)律(3例)、不規(guī)則陰道出血(3例)、閉經(jīng)(3例)、月經(jīng)過(guò)多(2例)、經(jīng)期延長(zhǎng)(2例)、經(jīng)間期出血(1例)、習(xí)慣性流產(chǎn)(1例)等表現(xiàn)。

2.2 全身主要癥狀

經(jīng)前或經(jīng)期乳房脹痛發(fā)生頻次最高占76.39%，其次是腰酸占72.22%，煩躁易怒、胸脅脹滿(mǎn)不舒、抑郁、眠差、神疲乏力等癥狀發(fā)生頻次也較高均占50%左右，少數(shù)患者尚可見(jiàn)頭暈、納差、性欲減退等表現(xiàn)。

3 討論

在我們收集的72例卵巢儲(chǔ)備功能低下的女性中，30歲前的女性占半數(shù)以上約 75%。Cameron M［6］認(rèn)為，無(wú)遺傳因素、無(wú)醫(yī)源性因素的 POF在青少年中也不乏見(jiàn)。

評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的方法有血清基礎(chǔ)性激素FSH、LH、E2水平的檢測(cè)、血清抑制素、抗苗勒管激素的檢測(cè)，超聲對(duì)卵巢的體積、竇卵泡數(shù)及卵巢血流的檢測(cè)、氯米芬興奮實(shí)驗(yàn)、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)刺激實(shí)驗(yàn)等，結(jié)合我院的實(shí)際情況及患者的接受度，我們采用臨床廣泛運(yùn)用的血清基礎(chǔ)性激素水平檢測(cè)。72例卵巢儲(chǔ)備功能低下女性的生殖內(nèi)分泌主要表現(xiàn)為10IU/L＜bFSH≤40 IU/L，共40例，占一半余，或單獨(dú)表現(xiàn)，或合并其他內(nèi)分泌表現(xiàn)，如 FSH/LH ＞3，bE2≥50pg/ml;表現(xiàn)為 FSH/LH＞3的30例，其中約半數(shù)合并10IU/L＜bFSH≤40 IU/L、bE2≥50pg/ml等內(nèi)分泌表現(xiàn);表現(xiàn)為 bE2≥50pg/ml的也為 30例，其中半數(shù)合并 10IU/L＜bFSH≤40 IU/L、FSH/LH＞3等內(nèi)分泌表現(xiàn)。

從72例患者的全身表現(xiàn)來(lái)看，發(fā)生頻次最高的是經(jīng)前或經(jīng)期乳房脹痛占76.39%，其次是腰酸占72.22%，煩躁易怒、胸脅脹滿(mǎn)不舒、抑郁、眠差等癥狀發(fā)生頻次也較高均占50%左右，神疲乏力也不少見(jiàn)約占48.61%。結(jié)合中醫(yī)的生殖理論，我們認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能低下的病機(jī)主要為肝郁腎虛，脾氣不足。

葉天士曾在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“女子以肝為先天?！迸右匝獮楸?，心、肝、脾、腎雖均與血有關(guān)，但與肝關(guān)系最為密切。血貴在流動(dòng)靈運(yùn)，而肝為藏血之臟，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，不僅調(diào)節(jié)血的貯量，且調(diào)節(jié)血的運(yùn)行，使血注下焦以養(yǎng)腎精、資天癸、填沖任，則卵巢功能健旺，月事孕育正常。若肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致藏血、疏泄功能失常、血脈失暢，影響天癸、沖任的功能，則卵巢功能失健、低下，月事孕育失常。

七情之傷往往影響肝經(jīng)，現(xiàn)代社會(huì)的高強(qiáng)度、快節(jié)奏，使很多女性備感壓力大，再加上來(lái)自家庭、情感等方面的影響，容易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，引起沖任氣血失暢，且氣滯血瘀、暗耗營(yíng)血、天癸失充、沖任失養(yǎng)，則卵巢功能低下，影響月經(jīng)的來(lái)潮及女性攝精成孕的能力，出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過(guò)少等月經(jīng)不調(diào)的癥狀，并導(dǎo)致不孕。肝經(jīng)循胸脅，過(guò)乳頭，肝氣郁結(jié)，氣血壅滯，故經(jīng)前、經(jīng)期乳房脹痛，胸脅脹滿(mǎn)不舒;肝失條達(dá)、七情不舒而抑郁難解，肝郁化火而眠差，煩躁易怒。有研究表明［7］，慢性的心理社會(huì)應(yīng)激事件如個(gè)人歷史上受虐待、使用毒品作為消遣、毒品使用的家庭史等對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能都有影響。慢性應(yīng)激導(dǎo)致人的情緒波動(dòng)，影響肝經(jīng)的疏泄功能，肝郁日久，氣血失暢，導(dǎo)致天癸、沖任失健，可出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能低下。

腎為先天之本，主藏精。《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》說(shuō):“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I為天癸之源，沖任之本。腎氣盛則天癸至而促使任脈通，太沖脈盛，則月事以時(shí)下，陰陽(yáng)和而能有子?！陡登嘀髋啤访鞔_指出:“經(jīng)水出諸腎?！庇终f(shuō):“經(jīng)本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之?！蹦I藏先天生殖之精，精能化血，為月事來(lái)潮之根本，為種子孕育的基礎(chǔ)。卵巢的功能活動(dòng)體現(xiàn)了腎所藏之生殖之精的功能活動(dòng)。腎所藏之生殖之精不足，腎的功能活動(dòng)低下，則天癸難盛，沖任失養(yǎng)，故卵巢儲(chǔ)備功能低下，生殖功能下降，經(jīng)候異常，種子困難。腎精不足，天癸失充，沖任虧源，血海難充，則經(jīng)行衍后，甚至經(jīng)停不至;血海充而不盈，則月經(jīng)量少。精不化氣，精氣俱虛，不能攝精成孕。陰精不足，虛火妄動(dòng)，沖任不寧，擾動(dòng)血海，則月經(jīng)頻發(fā)、經(jīng)量多、經(jīng)間期出血、不規(guī)則陰道流血等。腎與脾分別為人體的先天之本和后天之本，相互資生。脾氣虧虛，則腎氣不充，天癸不盛，沖任失養(yǎng)，影響卵巢功能，出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能低下。腎虛脾弱，天癸失源，沖任不固，血海不寧，月經(jīng)先期而至、量多難止等，還可表現(xiàn)為腰酸、神疲乏力等。所以，腎虛、脾氣不足導(dǎo)致天癸、沖任失養(yǎng)，可出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能低下。肝郁、腎虛、脾氣不足三者可互相影響，肝氣郁結(jié)、氣血不暢且暗耗營(yíng)血，不能滋腎而致腎虛;肝經(jīng)郁滯，橫克脾土，脾氣不足。腎虛精不化血，肝失其柔，疏泄失司，氣血失暢;腎虛不養(yǎng)后天，則脾氣不健。脾氣虛不能化生氣血充養(yǎng)先天而致腎虛;脾氣不足，血脈不充，肝藏血功能失常，肝失條達(dá)，最終影響卵巢功能，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能低下，以肝郁、腎虛為主，脾氣不足為輔。

卵巢儲(chǔ)備功能低下的女性可沒(méi)有臨床癥狀，因不孕而發(fā)現(xiàn)，約占我們觀察病例的1/3。相當(dāng)一部分患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，如月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過(guò)少或月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)周期先后不定，甚至不規(guī)則陰道流血等，以月經(jīng)不調(diào)為主訴前來(lái)就診的病例約占我們觀察病例的2/3。所以，對(duì)于月經(jīng)不調(diào)的患者應(yīng)注意評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能低下的患者應(yīng)積極干預(yù)，治療可以疏肝補(bǔ)腎為主兼益氣健脾，對(duì)有生育要求者積極指導(dǎo)生育計(jì)劃，防止卵巢早衰的發(fā)生。

［1］鄧波，章曉梅，任平，等.五種預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)的臨床研究［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14(4):102-106.

［2］Gracia CR，Sammel MD，F(xiàn)reeman EW，et al.Defining menopause status:creation of a new definition to identify the early changes of the menopausal transition［J］.Menopause，2005，12(2):128-135.

［3］Sills ES，Alper MM，Walsh AP.Ovarian reserve screening in infertility:practical applications and theoretical directions for research［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，146(1):30-36.

［4］A Shrim，SE Elizur，DS Seidman，et al.Elevated day 3 FSH/LH ratio due to low LH concentrations predicts reduced ovarian response［J］.Reproductive BioMedicine Online，2006，12(4):418-422.

［5］徐琳，任莉，韓雪松，等.AMH、FSH、E2在卵巢早衰診斷中的價(jià)值［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2011，19(3):96-98.

［6］Cameron M，Grover S，Moore P，et al.Non-chromosomal，noniatrogenic premature ovarian failure in an adolescent population:a case series［J］.J Pediatr Adolesc Gynecol，2008，21(1):3-8.

［7］Pal L，Bevilacqua K，Santoro NF.Chronic psychosocial stressors are detrimental to ovarian reserve:a study of infertile women［J］.J Psychosom Obstet Gynaecol，2010，31(3):130-139.