陸浩源 白先忠 蒙清貴 程繼文 唐 勇 鄧程恩 王 強 李 征 李道源

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530021)

膀胱癌是臨床常見的腫瘤之一，在我國男性膀胱癌發(fā)病率居全身腫瘤第八位，女性排在第十二位以后〔1〕。近年來發(fā)病率有逐漸升高的趨勢，目前以手術(shù)治療為主。腹腔鏡技術(shù)是近幾年臨床應(yīng)用極為廣泛的技術(shù)，但由于該術(shù)式操作復(fù)雜，難度高，手術(shù)時間長，對于腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)是否較開放膀胱根治性切除術(shù)更有優(yōu)勢這一問題，一直持有不同的觀點。現(xiàn)將我院行腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)的患者臨床資料進行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為2008年1月至2010年7月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受根治性全膀胱切除術(shù)的32例患者，其中男31例，女1例;年齡40～78〔平均60.7±16.9)〕歲。術(shù)前病理證實均為膀胱尿路上皮癌、腺癌，TNM分期:TisN0M01例(為多發(fā)性原位癌)，T1N0M02例，T2N0M025例，T3bN0M03例，T4aN2M01例。其中原位回腸新膀胱術(shù)的患者24例，回腸膀胱術(shù)患者6例，直腸膀胱術(shù)患者2例。5例曾行1次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，3例曾反復(fù)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，1例曾行膀胱部分切除術(shù)，余下既往無膀胱手術(shù)史。所有患者均無明顯手術(shù)禁忌癥，術(shù)前3 d口服鏈霉素、甲硝唑并給予全流質(zhì)飲食，補液1 000～1 500 ml，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采用氣管插管全麻?；颊咂脚P，臀部墊高，頭、腳降低。先經(jīng)臍用氣腹針充CO2氣體入腹腔建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。經(jīng)臍穿刺置入一個10 mm的Trocar(腹腔鏡穿刺器)，臍下2～3 cm兩側(cè)腹直肌外緣和髂前上棘上方2 cm處各穿刺2個5 mm的Trocar插入腹腔鏡后，先探查腹腔有無損傷及腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。剪開兩側(cè)腹膜，游離髂外動靜脈、髂內(nèi)血管及分支、閉孔神經(jīng)、輸尿管;離斷髂內(nèi)動脈支配膀胱的分支血管。將上述組織間的脂肪及淋巴結(jié)等全部剝離。淋巴結(jié)清掃范圍兩側(cè)達髂外動脈，近端至髂總動脈，遠端至閉孔神經(jīng)。分離輸精管和精囊至后面，向下分離進入De-novillier間隙，注意勿損傷直腸。將膀胱與前腹壁分開，切斷恥骨前列腺韌帶。沿膀胱兩側(cè)切開盆底筋膜，縫扎并離斷恥骨后陰莖背深靜脈叢。緊貼前列腺尖部切斷膜部尿道，分別切斷膀胱兩側(cè)韌帶及前列腺直腸韌帶，最后低位切斷雙側(cè)輸尿管，將膀胱和前列腺完整切除。女性患者的手術(shù)略有不同，首先在腹腔鏡下分離子宮，并行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，將膀胱前壁分離至恥骨后間隙，切斷膀胱側(cè)韌帶，在膀胱頸遠端處橫切尿道，完全切除膀胱。在下腹正中做一小切口，將完整切除的膀胱和前列腺標(biāo)本取出。

尿流改道時，24例患者按照黃健等〔2〕報道的方法行M型回腸原位新膀胱術(shù)。6例行回腸膀胱術(shù)，2例行直腸膀胱術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用描述性方法對資料進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

本組32例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)時間4～10 h，平均手術(shù)時間7.6 h，術(shù)中失血150～2 000 ml，平均約589 ml，輸濃縮紅細胞0～12個單位。術(shù)后禁食時間3～7 d，平均4.6 d，術(shù)后無切口感染等并發(fā)癥。原位回腸新膀胱:雙側(cè)輸尿管支架管術(shù)后14 d左右拔除，尿管術(shù)后21 d左右拔除，早期均有輕度尿失禁，囑提肛訓(xùn)練后1～2個月恢復(fù)，腹壓排尿正常?；啬c膀胱、直腸膀胱:雙側(cè)輸尿管支架管術(shù)后14 d左右拔除。住院時間22～64，平均為39.5 d。

隨訪時間4～30個月，1例回腸原位新膀胱術(shù)患者因肺門、肝臟及腹膜多處轉(zhuǎn)移于術(shù)后6個月死亡;1例回腸膀胱術(shù)患者因復(fù)發(fā)腸段種植轉(zhuǎn)移并累及前腹壁伴兩側(cè)盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未予特殊治療于術(shù)后5個月死亡。

3 討論

膀胱癌分為淺表性膀胱癌和浸潤性膀胱癌，目前浸潤性膀胱癌治療以根治性膀胱切除術(shù)同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為主，該術(shù)式分為開放性手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。與開放手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)有如下的特點:①手術(shù)切口小，一般為4～6 cm;②腹腔鏡下切除膀胱和前列腺，有助于細致、精確地處理盆底深部重要結(jié)構(gòu)，尿道括約肌損傷概率較小，也有助于保留陰莖神經(jīng)血管束，術(shù)中出血較少，不需要輸血或輸血量少;③減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛減輕，恢復(fù)較快，術(shù)中腸管暴露時間短，利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后腸粘連，腹腔鏡下手術(shù)比開放性手術(shù)更能保護身體的免疫機制，減少術(shù)后感染并發(fā)癥〔3〕;④腹腔鏡下進行盆腔淋巴結(jié)清掃，視野更清晰，可清楚見到淋巴管腫大的淋巴結(jié)及髂血管和閉孔神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，有利于在徹底清除淋巴組織的同時避免血管神經(jīng)的損傷〔4〕。目前對腹腔鏡下尿流改道手術(shù)主要分為兩種:膀胱切除和尿流改道完全在腹腔鏡下完成;腹腔鏡下完成全膀胱切除，然后通過腹壁造口開放手術(shù)行尿流改道術(shù)。由于前者費用高且技術(shù)難度大，目前大部分報告多采用腹腔鏡加小切口手術(shù)〔5〕。

從國內(nèi)外報道來看，腹腔鏡術(shù)式手術(shù)時間長于開發(fā)式手術(shù)，但從腹腔鏡全膀胱切除術(shù)發(fā)展歷程來看，其手術(shù)時間呈不斷縮短趨勢。通過本組32例腹腔鏡下膀胱全切術(shù)，得出以下體會:①腹腔鏡在減少出血量及降低圍手術(shù)期并發(fā)癥方面有明顯優(yōu)勢，與國內(nèi)外報道相符〔6，7〕。②腹腔鏡手術(shù)腸道功能恢復(fù)更快，與Porpiglia等〔8〕報道一致。③就目前技術(shù)而言，腹腔鏡術(shù)式手術(shù)時間長于開發(fā)式手術(shù)，但從腹腔鏡全膀胱切除術(shù)發(fā)展歷程來看，其手術(shù)時間呈不斷縮短趨勢。

隨著腹腔鏡操作技術(shù)的進步，對肌層浸潤性膀胱癌采取腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)將是臨床上一種常用的有效的治療方法。

1 Parkin DM，Bray F，F(xiàn)erlay J，et al.Global cancer statistics，2002〔J〕.CA Cancer J Clin，2005;55(2):74-108.

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5 黃 健，許可慰.腹腔鏡膀胱全切除-下尿路重建術(shù)〔J〕.臨床外科雜志，2005;13(8):484-6.

6 黃 健，姚友生，許可慰，等.腹腔鏡下膀胱全切除原位回腸代膀胱術(shù)(附15例報告)〔J〕.中華泌尿外科雜志，2004;25(3):175-9.

7 Beecken WD，Wolfram M，Engl T，et al.Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy and intra-abdominal formation of an orthotopic ileal neobladder〔J〕.Eur Urol，2003;44(3):337-9.

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