宋吉法 (乳山市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 乳山 264500)

急性冠脈綜合征(ACS)共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)完全或不完全閉合，繼而導(dǎo)致心肌出現(xiàn)急劇缺血〔1〕。研究證實(shí)，血小板活化在整個(gè)過(guò)程中發(fā)揮著重要的臨床作用，其活化、黏附和血小板聚集是血栓形成的關(guān)鍵步驟〔2〕。血小板活化標(biāo)記物主要包括CD61、CD62P 以及活化的Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物(PAC-1)系統(tǒng)等〔3〕。替羅非班為糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白原和血管假性血友病因子介導(dǎo)的血小板聚集，臨床觀察發(fā)現(xiàn)其具有特異性高、生物半衰期短、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)〔4〕。本研究旨在探討替羅非班對(duì)ACS患者血小板活化度的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 入選2008年8月至2010年12月在我院就診的ACS患者246例，包括117例不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)患者和129例非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者，男148例，女98例，年齡52～71〔平均(62.7±9.7)〕歲。NSTEMI診斷主要依賴于典型的胸痛、心電圖及心肌酶動(dòng)態(tài)變化;UAP診斷:靜息出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，心肌酶無(wú)改變，心電圖示ST段壓低或T波改變。所有入選者均有替羅非班適應(yīng)證，排除具有抗凝禁忌、48 h內(nèi)已經(jīng)溶栓的患者。根據(jù)患者用藥的不同分為受試組(n=119)和對(duì)照組(n=127)，兩組患者年齡、性別、發(fā)病情況以及合并其他危險(xiǎn)因素方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 兩組患者均給予5 000 U低分子肝素皮下注射，1次/12 h，5～7 d為1個(gè)療程;阿司匹林腸溶片采用負(fù)荷劑量300 mg/d，用藥3 d后改為100 mg/d，若患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)可一直應(yīng)用。受試組患者在此基礎(chǔ)上增加鹽酸替羅非班，首先給予負(fù)荷量 0.4 μg·kg－1·min－1，0.5 h 內(nèi)滴注完，然后用微量泵以維持量0.4 μg·kg－1·min持續(xù)泵入，持續(xù)用藥24～48 h，此期間不進(jìn)行冠脈介入治療，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管事件。

1.2.2 檢查指標(biāo) 在用藥前以及用藥后48 h抽取晨起空腹靜脈血5 ml。應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血小板活化度(CD61、CD62p、PAC-1)。并對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄心血管事件的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示;均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血小板活化度比較 兩組患者治療后各指標(biāo)均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);受試組患者降低更顯著，治療后各指標(biāo)顯著低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者血小板活化度比較(±s)

組別 n CD61治療前 治療后PAC-1治療前 治療后CD62p治療前 治療后受試組 119 72.6±9.3 24.9±6.2 50.3±10.2 27.2±7.8 4.1±1.2 2.9±0.8對(duì)照組 127 73.7±7.3 42.3±6.7 49.3±9.8 35.7±2.9 4.2±1.3 3.6±1.1

2.2 兩組患者心血管事件發(fā)生率比較 受試組在住院期間及出院后隨訪，發(fā)現(xiàn)需行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈溶栓術(shù)(PCI)者、心肌梗死發(fā)生率和心源性死亡率分別為5.0%、1.7%、0.8%，均顯著低于對(duì)照組(10.2%、5.5%、2.4%)(P＜0.05)。

2.3 兩組患者出血情況比較 兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的大出血，受試組輕度出血和中度出血發(fā)生率分別為19.3%(23例)、5.9%(7例)與對(duì)照組〔11.0%(14例)、2.4%(3例)〕相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

隨著人們生活水平的提高和生活方式發(fā)生改變，近年來(lái)，冠心病發(fā)病率逐漸上升，成為威脅人類健康和生命的主要危險(xiǎn)因素之一。動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上形成血栓是ACS發(fā)生的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)上，血栓形成導(dǎo)致冠脈急性閉塞而出現(xiàn)的一系列輕重不一的臨床綜合征〔5〕。血小板在血栓的形成中發(fā)揮著重要的作用，因此抑制血小板的激活是臨床上預(yù)防和治療ACS的有效手段。血小板致血栓形成的機(jī)制為血小板表面GPⅡb/Ⅲa受體活化后與纖維蛋白原結(jié)合，使血小板發(fā)生相互黏附而發(fā)生聚集〔6〕。GPⅡb/Ⅲa受體與受體拮抗劑結(jié)合后，抑制纖維蛋白原與其結(jié)合，從而發(fā)揮抑制血小板聚集作用〔7〕。CD61為一種血小板質(zhì)膜糖蛋白，屬于整合素家族的鈣依賴性復(fù)合物。CD62p為血小板活化后表達(dá)于血小板表面的糖蛋白，研究顯示，CD62p 和 CD61 為血小板活化的主要標(biāo)志〔8，9〕。

在本研究中，ACS患者采用藥物干預(yù)后，CD61、CD62p、PAC-1水平均顯著下降，并且受試組患者水平下降更顯著，表明替羅非班作為抗血小板黏附和聚集的藥物，在抑制血栓形成方面具有非常顯著的臨床效果。進(jìn)一步分析心血管事件發(fā)現(xiàn)，替羅非班聯(lián)合低分子肝素、阿司匹林可以顯著減少心血管事件的發(fā)生。三者聯(lián)合應(yīng)用，盡管其出血發(fā)生率高于對(duì)照組，但是不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明臨床上聯(lián)合應(yīng)用是相對(duì)安全的。替羅非班通過(guò)可逆性與血小板表面受體特異性結(jié)合，抑制纖維蛋白原與其結(jié)合，顯著減少血小板自身的活化，因而最終減少血栓形成，避免冠脈急性缺血事件的發(fā)生〔10〕。

綜上所述，血小板激活、聚集是ACS發(fā)生的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)，在低分子肝素和阿司匹林聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上加用替羅非班能顯著減少血小板激活，避免血栓形成，改善患者預(yù)后，并且在臨床相對(duì)安全。

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