王愛兵 (青海省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，青海 西寧 810001)

老年人由于各臟器功能減退，血液透析透析中發(fā)生的并發(fā)癥較多，特別是心血管并發(fā)癥等治療相對困難，且易反復〔1，2〕。順利進行血液透析的首要條件是建立良好的血管通路。永久性中心靜脈留置導管已逐步成為外周血管耗竭維持血液透析患者血管通路的一種方法，在老齡患者中具有良好應用前景。本研究觀察不同永久中心靜脈置管方式在老年血液透析患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 臨床擬行永久中心靜脈置管的血液透析患者80例，排除超聲心動圖(ECG)異常、放置心臟起搏器及凝血功能障礙。分為兩組，A組40例行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，B組40例行鎖骨下中心靜脈置管。兩組基線資料無顯著差異，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較(n=40，s)

表1 兩組患者基線資料比較(n=40，s)

組別 年齡(歲)女/男 身高(cm)體重(kg)A組65.94±2.71 17/11 165.2±6.80 66.6±11.78 B組 66.06±1.25 18/9 162.4±7.15 61.87±8.48 t值1.02 0.58 0.28 0.58

1.2 中心靜脈插管及導管操作方法〔3〕①建立外周靜脈通路及監(jiān)測ECG、中心靜脈壓(CVP)、動脈血氧飽和度(SPO2)。②頸內(nèi)靜脈置管方法使用右側(cè)中路進針法：在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)頂點，解剖下頸內(nèi)靜脈正好位于此三角中心，且該點距鎖骨上緣約3～5 cm，所以進針時針干與皮膚呈30°，保證與中線平行直接指向足端。③鎖骨下靜脈置管方法使用右側(cè)鎖骨下入路：病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，且略向上提肩，使鎖骨與第一肋骨間隙張開以便進針。右肩部可略微墊高(也可不墊)，頭低位(約15°～30°)。從鎖骨中內(nèi)1/3段交界處，鎖骨下緣約1～1.5 cm處(相當于第二肋骨上緣)進針，使針尖指向胸骨上窩，保持針體與胸壁皮膚夾角＜10°進針即可。④上述穿刺到靜脈可以回抽為靜脈血后，開始放置導絲5～6 cm深度，繼而移去穿刺針。⑤據(jù)雙腔留置導管在體表的投影確定皮下隧道位置和導管皮膚出口處，用隧道針將導管引入穿刺部位，將擴張導管順導絲插入頸內(nèi)靜脈，抽出擴張導管內(nèi)芯，沿外套管將雙腔留置導管導入頸內(nèi)靜脈同時將外套管撕脫除去。皮下隧道長約10～15 cm，滌綸套距導管皮膚出口處約2 cm，導管尖端體表定位于第2～3肋水平?；爻檠髁己?，導管用肝素鹽水封管，縫合皮膚，無菌敷料包扎。一般于置管后第2日再行血液透析治療。⑥預計深度采用Peres公式計算頸內(nèi)靜脈置管深度(cm);鎖骨下靜脈置管深度。⑦ 記錄年齡、性別、體重、身高、導管深度、置管時間及觀測血液透析指標及置管過程中發(fā)生的不良反應或并發(fā)癥。

1.3 材料 所用永久性導管為購自美國tyco公司的硅橡膠材料滌綸套的帶側(cè)孔單針雙腔導管，全長36 cm，管尖到滌綸套19 cm，管腔內(nèi)徑2 mm，動靜脈管腔容積分別為1.3、1.4 ml。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包進行計量資料均數(shù)的t檢驗和多組間均數(shù)的方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組實際置入深度和Peres預計深度比較 兩組實際置入深度與預計深度比較均有顯著差異(P＜0.01)。見表2。

2.2 兩組置管成功率及置管所用時間比較 兩組置管成功率和平均操作時間差異不顯著(P＞0.05)。見表3。

2.3 兩組置管后30 min內(nèi)CVP變化 置管后30 min內(nèi)不同時間點測得CVP值均在正常范圍之內(nèi)，兩組間不同時點無顯著差異(P＞0.05)。見表4。

表2 兩組實際置入深度和Peres預計深度比較(n=40， s，cm)

表2 兩組實際置入深度和Peres預計深度比較(n=40， s，cm)

組別 實際置入深度 Peres預計深度 t值 P值A(chǔ)組13.57±1.11 16.52±0.68 9.34 ＜0.01 B組12.74±1.31 14.27±0.72 10.26 ＜0.01

表3 兩組置管成功率及置管所用時間比較(n=40)

表4 兩組置管后30 min內(nèi)CVP變化(n=40， s，mmH2O)

表4 兩組置管后30 min內(nèi)CVP變化(n=40， s，mmH2O)

組別5 min 10 min 15 min 20 min 25 min 30 min

2.4 兩組置管透析半年后腎功能指標比較 透析半年后兩組BUN、Cr值較透析前均改善明顯(P＜0.05)，但組間差異不顯著(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組置管半年后腎功能指標的比較(n=40，s)

表5 兩組置管半年后腎功能指標的比較(n=40，s)

與置管前對比：1)P＜0.05

組別 BUN(mmol/L)置管前 6個月后 個月后A組 28.87±3.46 9.34±2.311)1114.17±142.8 468.28±75.241)Cr(μmol/L)置管前 6 B組 28.92±3.26 8.92±2.171)1187.24±139.3 452.18±67.231)

3 討論

老年血液透析患者血管病變多，尤其是冠狀動脈粥樣硬化和外周動脈病，臨床常合并糖尿病、高血壓、冠心病及高脂血癥等全身病變。引起動脈管壁增厚、血管彈性差、管腔狹窄及脆性增加〔4〕。所以對于那些預期壽命短、內(nèi)瘺成功率較低、內(nèi)瘺后條件不成熟及部分通暢性差的老年血液透析患者，血液透析治療中選擇永久中心靜脈導管是非常必要的。且在置管成功后要妥善固定及護理，以防脫出、折斷、感染和局部血栓形成。同時為防止血栓形成，在每次透析后可使用高濃度枸櫞酸鹽或肝素封管防止血栓。部分學者〔5〕建議選用頸靜脈置管，因為股靜脈并發(fā)癥多，而有學者〔6〕建議行B超引導及心電監(jiān)測下置管，這些考慮都有利于血液透析老年患者。本研究表明，只要臨床上嚴格按照步驟規(guī)范操作，且根據(jù)不同通路使用時間、各種并發(fā)癥發(fā)生概率、患者意愿及醫(yī)生熟練程度和傾向性合理選擇血管通路，便可降低風險，提高成功率。

1 安 珍，石瑞蘭，范雪紅.循證護理預防血液透析過程中低血壓的效果觀察〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011;20(35)：4573－4.

2 胡莉莉，陳 芳.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥分析及護理〔J〕.中國民族民間醫(yī)藥雜志，2011;20(22)：122.

3 丁春玲.長期血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理分析〔J〕.中國醫(yī)藥科學，2011;1(21)：143，177.

4 周 華，陳 花，孫永康，等.血液透析通路849例建立體會〔J〕.山西醫(yī)藥雜志：下半月，2011;40(11)：1131 －2.

5 李 敏，曹紅梅.血液透析患者頸內(nèi)靜脈置管的護理干預措施〔J〕.護理實踐與研究，2011;8(19)：104－5.

6 徐子惠.血液透析長期留置導管的護理探討〔J〕.醫(yī)學信息：上旬刊，2011;24(21)：124.