侯儒寅 高鳳清

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)人文管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教研室，黑龍江 哈爾濱 150040

近年來，衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用不斷上漲，加重了居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其在現(xiàn)今消費(fèi)水平不斷提高的情況下，居民“看病難、看病貴”的問題更加嚴(yán)重，制約了衛(wèi)生服務(wù)的利用。因此，測算疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，探討其分布特點(diǎn)及影響因素，對減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加健康投資效益和社會效益，提高居民生活水平有重要的意義。

疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是由于發(fā)病、傷殘（失能）以及過早死亡帶來的經(jīng)濟(jì)損失和資源消耗，即從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，研究者關(guān)注疾病給社會和人群帶來的經(jīng)濟(jì)損失和消耗。疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)按疾病對社會和人群的影響分為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括三個方面：用于診療的直接費(fèi)用；間接花費(fèi)或由疾病造成的經(jīng)濟(jì)后果；有關(guān)患者生命質(zhì)量的降低或致殘程度的無形花費(fèi)。理論上計(jì)算模型應(yīng)該為：疾病總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)＋間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)＋無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以不同測量方法得出的結(jié)果向同一指標(biāo)轉(zhuǎn)換，用統(tǒng)一貨幣單位表示疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

1 直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

對直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的評價(jià)通常包括在衛(wèi)生保健部門所耗費(fèi)的經(jīng)濟(jì)資源為直接醫(yī)療費(fèi)用，以及在非衛(wèi)生保健部門所耗費(fèi)的經(jīng)濟(jì)資源為直接非醫(yī)療費(fèi)用。直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的估計(jì)方法包括上下法、分步模型法、直接法。

1.1 上下法

此種方法是在獲得總費(fèi)用的基礎(chǔ)上按一定比例進(jìn)行分配，從而計(jì)算出平均費(fèi)用?？嘴`芝等[3]在對2003年中國居民高血壓造成冠心病和腦卒中經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究中，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的計(jì)算運(yùn)用了上下法。根據(jù)2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查計(jì)算，我國35～74歲居民用于診療高血壓造成的冠心病和腦卒中的門診、住院直接費(fèi)用。利用2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)，計(jì)算高血壓患者患冠心病和腦卒中的人群歸因危險(xiǎn)度百分比（PARP），高血壓造成的冠心病或腦卒中的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=PARP×冠心?。ɑ蚰X卒中）的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這里的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就只包括直接醫(yī)療費(fèi)用而無法估計(jì)直接非醫(yī)療費(fèi)用。蘭州大學(xué)黎媛媛[4]在2009年碩士學(xué)位論文中，研究了甘肅省皋蘭縣直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中住院費(fèi)用的部分。其計(jì)算方法為先獲取地區(qū)總醫(yī)療費(fèi)用，然后將其按住院天數(shù)分配到確診人群中。該法數(shù)據(jù)雖然便于收集，但是無論醫(yī)療登記資料如何完善也只能用于直接醫(yī)療費(fèi)用，無法估計(jì)直接非醫(yī)療費(fèi)用。

1.2 分步模型法

將醫(yī)療費(fèi)用分成多個部分，對每一個部分分別建立數(shù)學(xué)模型[1]。如兩步模型，一年醫(yī)療費(fèi)用=2周就診率次均門診費(fèi)用×26＋2周住院率次均住院費(fèi)用×26。翟屹[5]在對我國肥胖和高血壓相關(guān)慢性病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究中運(yùn)用兩步模型計(jì)算直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。門診直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=（次均門診醫(yī)療費(fèi)用＋門診間接費(fèi)用）×年齡組人口數(shù)×2周就診率×26，住院直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也同法計(jì)算。山東大學(xué)焉然[6]在2007年碩士論文中也運(yùn)用分步模型法，計(jì)算農(nóng)村糖尿病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，年直接治療費(fèi)用=次均門診費(fèi)用×年就診次數(shù)＋年住院費(fèi)用＋年自購藥物費(fèi)用。莊潤森[7]在估算2001年青島市農(nóng)村居民疾病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，用兩步模型法計(jì)算了直接醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)擴(kuò)展到宿旅費(fèi)和營養(yǎng)費(fèi)等直接非醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算。分步模型法有較強(qiáng)的科學(xué)性，測算精度較高，但對資料的要求也高，需要經(jīng)過詳細(xì)而精確的數(shù)據(jù)調(diào)查，具有一定的難度。

1.3 直接法

此種方法的計(jì)算思路是，先測算出某疾病的例均直接負(fù)擔(dān)，然后結(jié)合當(dāng)?shù)氐娜丝跀?shù)和患病率計(jì)算。某種疾病直接費(fèi)用=年平均直接費(fèi)用×地區(qū)居民人口數(shù)×患病率或發(fā)病率。唐雪明等[8]運(yùn)用直接法研究了2007年昆侖山市高血壓疾病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其中住院醫(yī)療費(fèi)、門診醫(yī)療費(fèi)、藥店購藥費(fèi)都分別為年末戶籍人口、高血壓患病率、就診（住院、購藥）率和各項(xiàng)年平均費(fèi)用的乘積獲得。復(fù)旦大學(xué)張琦[9]的碩士學(xué)位論文研究了河北省正定縣菌痢患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的計(jì)算公式為：正定縣菌痢年直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=菌痢患者人均直接費(fèi)用×正定縣總?cè)丝凇琳h菌痢年發(fā)病率×就診率。這是典型的直接法計(jì)算直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于患者的支付能力不同，實(shí)際接受治療的人數(shù)一般都小于發(fā)病或患者數(shù)，在發(fā)展中國家這種差距尤為明顯，用此法一般會出現(xiàn)高估疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的問題。因此，需要了解確切的就診率和住院率等情況。

2 間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

在以往的研究中常用的為人力資本法。由勞動價(jià)值理論可知，因病損失的有效工作時(shí)間的經(jīng)濟(jì)價(jià)值應(yīng)由這一時(shí)間內(nèi)創(chuàng)造的勞動價(jià)值來表示。所以，因年工作損失所造成的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可以用人均國民生產(chǎn)總值或人均國民收入計(jì)算。具體計(jì)算方法：誤工日×人均國民收入/365，或損失時(shí)間×人均國民生產(chǎn)總值，如果計(jì)算早亡帶來的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，損失時(shí)間可以用潛在減壽年數(shù)（PYLL）表示。操小蘭等[10]研究了2006年北京市城區(qū)精神病醫(yī)院焦慮障礙患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的計(jì)算方法為，根據(jù)北京市2006年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)公布北京市2006年人均國內(nèi)生產(chǎn)總值為49 505元，按1年12個月、每月22個工作日、每個工作日以5小時(shí)計(jì)算，每個工作日折合為187.5元。年間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=（患者人均誤工天數(shù)＋家屬因陪護(hù)患者人均誤工天數(shù)）×2006年北京市日均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）。這里間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)只包括患者及其照料者因病引起工作時(shí)間減少所致的經(jīng)濟(jì)損失。毛燕燕等[11]對河北省農(nóng)村菌痢患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究中，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的計(jì)算方法為，以人均農(nóng)民純收入和日均GDP為測算指標(biāo)，菌痢患者間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=（患者休工天數(shù)＋護(hù)理探視人員休工天數(shù)）×人均GDP。

目前，國內(nèi)外研究者常結(jié)合人力資本法和傷殘調(diào)整生命年（DALY）計(jì)算疾病間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=人均國民生產(chǎn)總值×DALYs×生產(chǎn)力權(quán)重。郭子強(qiáng)等[12]用此方法計(jì)算了2008年慢性阻塞性肺疾病住院患者的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。人均GDP的取值為2008年廣州市人均地區(qū)生產(chǎn)總值。生產(chǎn)力權(quán)重的確定運(yùn)用巴納法分別給予不同年齡組人群一定權(quán)重，0～14歲組權(quán)重為0，15～44歲組和45～59歲組權(quán)重分別是0.75和0.80，60歲以上老年人的生產(chǎn)力權(quán)重為0.10。傷殘調(diào)整生命年=某病因引起的死亡數(shù)量×該死亡年齡的標(biāo)準(zhǔn)期望壽命＋某病發(fā)生的患者數(shù)×傷殘權(quán)重×傷殘持續(xù)時(shí)間，此研究以廣東省居民健康期望壽命研究提供的廣東省期望壽命數(shù)據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。王國軍等[13]對河南省農(nóng)村居民冠心病的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究中也用此法計(jì)算間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，得出2006年河南省農(nóng)村居民冠心病的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為10.08億元，并根據(jù)短期失能、長期失能、早死等分組標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算其經(jīng)濟(jì)損失。

3 無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是患者及其親屬因疾病所遭受的痛苦、焦慮、悲傷、抑郁、社會隔離等影響生活質(zhì)量的問題，用貨幣來衡量這種無形的損失，也稱為社會費(fèi)用[14]?，F(xiàn)今還很少有對疾病無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能夠準(zhǔn)確衡量的研究，研究者們很難以一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)測量生活質(zhì)量，研究資料的收集也存在困難，如何合理地以貨幣形式來表示這種無形的損失也很不容易。目前通常用支付意愿法來測量，該法是測量生命和健康價(jià)值的一種可替代方法。

疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究仍在不斷的發(fā)展中，很多國內(nèi)外的學(xué)者也都致力于研究如何使用最合理的方法來確保研究成果的真實(shí)可靠?，F(xiàn)今的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究仍然存在很多問題，如直接非醫(yī)療費(fèi)用和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測算沒有統(tǒng)一的具有代表性的標(biāo)準(zhǔn)，沒有合理區(qū)分直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和衛(wèi)生總費(fèi)用，DALYs指標(biāo)不能反映所分析地區(qū)的實(shí)際情況，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在很多國內(nèi)文獻(xiàn)中界定不清等。這些問題都需要不懈的探索和努力去解決。

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