劉鑾妹（福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院藥學部，福建南平 353000）

2011年1月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部聯合頒發(fā)了《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號），其中明確規(guī)定:“醫(yī)療機構應當配備臨床藥師，對患者進行用藥教育，指導患者安全用藥?！边@意味著，開展臨床藥學工作、臨床藥師參與查房和會診、參與危重患者的救治和病例討論、參與臨床藥物治療方案設計、指導合理用藥、提供用藥咨詢等藥學服務模式，是醫(yī)院藥學發(fā)展的主要方向。本文旨在介紹我院消化科臨床藥師開展臨床藥學服務的實踐和體會。

1 在消化科開展臨床藥學服務意義重大

消化系統(tǒng)疾病屬常見病、多發(fā)病，大多為慢性病程，需長期服藥，用藥龐雜，相互作用多，藥源性疾病發(fā)生率高，藥物療效和潛在危害都使參與治療者面臨挑戰(zhàn)[1]。隨著藥物治療問題日益增多，醫(yī)師了解藥物的作用機制、作用特點、不良反應以及藥物相互作用的需求越發(fā)迫切。另外，患者和家屬對用藥的安全、有效、經濟提出了更高的要求，也需要臨床藥師對患者的用藥提供個體化指導。因此，藥師結合自己的專業(yè)特長，在臨床為醫(yī)護人員和患者提供藥學服務、促進臨床合理用藥意義重大[2]。

2 臨床藥師深入臨床前的知識準備

臨床藥師深入臨床應當先學習，后工作。只有具備必需的知識和技能，結合自身藥學專業(yè)優(yōu)勢為臨床提供技術和信息支持，與臨床醫(yī)師在專業(yè)知識上旗鼓相當，才能受到尊重，長期立足于臨床。這就要求臨床藥師必須具備良好的自學能力，除了學習藥學專業(yè)知識，包括藥品說明書、《中華人民共和國藥典》、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《藥物治療學》、《臨床藥理學》、《藥物流行病學》等，還要學習相關醫(yī)學專業(yè)知識，包括《診斷學》、《內科學》、《臨床診療指南-消化病學分冊》等，了解常見病的臨床表現、診斷，常用的輔助檢查，能看懂實驗室檢查單，了解生化檢查結果的臨床意義。經過系統(tǒng)地學習，臨床藥師積累了一定的專業(yè)知識，為下一步進入臨床奠定了基礎。

3 在消化科開展臨床藥學服務的主要內容

3.1 參與臨床查房與藥物治療過程

臨床藥師通過參與查房及臨床藥物治療過程，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，對藥物治療方案提出合理化建議，及時糾正臨床不合理用藥，減少不良反應發(fā)生，提高了臨床治愈率。

病例1:男性，65歲，入院前半月起，排黃色稀糊狀便每日2～3次，結腸鏡檢:結腸多發(fā)息肉，活檢病理:結腸（距肛45 cm）:管狀腺瘤，局部腺上皮低級別上皮內瘤病。于2010年11月19日入院治療，擬于11月20日上午在內鏡下行結腸息肉高頻電凝摘除術。醫(yī)師術前給予該患者甘露醇、硫酸鎂、通便灌腸等腸道準備方案。但甘露醇口服進入腸道，經細菌分解發(fā)酵會產生氫氣和甲烷，高頻電凝治療時通電，則可能發(fā)生爆炸。臨床藥師查房發(fā)現后立即同醫(yī)師溝通，醫(yī)師采納了建議，停止口服甘露醇的醫(yī)囑，余治療方案不變，6 d后該患者治愈出院。

病例2:女性，76歲，“乙型肝炎后肝硬化（失代償期）、慢性胃炎”入院。入院后給予呋塞米、螺內酯利尿，復方二氯醋酸二異丙胺保肝，谷氨酰胺促進胃腸黏膜修復，瑞巴派特保護胃黏膜，人血白蛋白糾正低蛋白血癥?；颊呙咳掌骄肓考s1 200 mL，出量約3 000 mL。入院后第5天，患者出現嗜睡、譫語、辨識障礙等肝性腦病癥狀，測血壓110/75 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），急查電解質正常，血氨280.00 mmol·L－1。請臨床藥師會診。臨床藥師查房后分析:該患者出現肝性腦病癥狀為使用利尿藥后，可能是過度利尿致低血容量所致。另外，谷氨酰胺口服吸收后，經體內谷氨酰胺分解酶分解為谷氨酸和氨，對肝硬化腹水者，血氨增加可誘發(fā)肝性腦病甚至肝昏迷。因此，建議停用呋塞米和谷氨酰胺，并囑其低蛋白飲食，保持大便通暢，同時給予精氨酸靜脈滴注降血氨處理，口服雙歧三聯活菌維持腸道正常菌群，減少氨的產生，并且維持電解質及酸堿平衡。次日查血氨129.00 mmol·L－1，7 d后患者病情好轉出院。

3.2 為護理人員提供藥學服務

藥學知識是護理專業(yè)知識結構與護理技能中不可缺少的部分，護士作為整體護理的參與者，必須具有豐富的藥學知識和護理用藥的技能[3]。但由于各種原因，造成護理人員藥學知識缺乏，給工作帶來許多不便，甚至給患者造成潛在危害。如臨床出現下述病例:男性，45歲，因“胃潰瘍、慢性支氣管炎”入院，護士在其靜脈滴注氨茶堿后，因為用同一根靜脈輸液管靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星，滴注后不久在輸液管中出現白色絮狀沉淀。臨床藥師分析:護理人員因未詳細閱讀藥品說明書，未按操作常規(guī)配制輸液，故出現了沉淀現象。建議:鹽酸左氧氟沙星不宜與其他藥物使用同一根靜脈輸液管進行靜脈滴注；如果要在同一根輸液管中靜脈滴注，中間必須用50 mL 0.9%氯化鈉注射液間隔開。

此外，臨床藥師還通過開辦講座的形式向護理人員提供諸如各種皮試液的配制、常用抗菌藥物配制時溶媒的選擇等藥學信息，提高護理人員的藥學知識水平，減少了護理人員執(zhí)行醫(yī)囑過程中用藥差錯的發(fā)生，促進合理用藥。

3.3 為患者提供藥學服務

3.3.1 住院患者的用藥教育。合理用藥不僅與臨床醫(yī)師、護士、藥品質量有關，而且還與藥師和患者本人有關。作為一名臨床藥師，筆者切實感到對患者提供用藥教育的必要性。在臨床，醫(yī)師、護士忙于查房、開具醫(yī)囑和處理醫(yī)囑等工作，會忽略對患者用藥的具體指導，而患者由于不具備相應醫(yī)藥學知識，在用藥過程中往往會遇到許多問題，因此，臨床藥師在查房時可以根據患者不同的需求提供個性化用藥教育。如某患者，女性，53歲，因反復中上腹悶痛10余年，復發(fā)1周于2009年3月7日入院，入院前已經明確診斷為慢性胃炎，經口服奧美拉唑、莫沙必利等治療，癥狀改善不明顯。有高血壓史8年余，血壓最高達200/100 mmHg，未規(guī)則服藥，未監(jiān)測血壓，目前偶感頭暈不適。入院血壓150/90 mmHg。醫(yī)囑為:低鹽低脂飲食；雷貝拉唑鈉、瑞巴派特、鋁碳酸鎂、氨氯地平、依那普利口服；每日2次監(jiān)測血壓。3月10日，醫(yī)師請臨床藥師會診，詢問該患者為何入院以來早晨的血壓一直控制不好，收縮壓始終波動在150 mmHg左右，是否需要調整藥療方案。臨床藥師通過藥學查房，與患者溝通后了解到，該患者服用降壓藥氨氯地平和依那普利的時間一直是上午10點以后。醫(yī)學研究證明，人的血壓24 h內是波動變化的，晨起6～8時為第1個血壓高峰，下午5～8時為第2個高峰；醫(yī)學專家強調，應根據降壓藥作用的高峰時間和血壓波動規(guī)律服藥；如晨起6～8時為第1個高峰，那么最好一起床就服藥；如果是中效藥物，則在下午4～5時服藥，以保證1天24 h平穩(wěn)持久降壓，減少各類心腦血管事件的發(fā)生。患者聽從了臨床藥師的建議，改為晨起立即服用降壓藥，結果血壓基本控制在140/90 mmHg以下。

3.3.2 出院患者用藥指導。患者的出院帶藥，醫(yī)師大多只寫了藥物的名稱、劑量、用法、用量，很少提供其他用藥信息。但是為了獲得最好的醫(yī)療保健，患者有權利了解自己所用藥物的基本知識。臨床藥師應該主動為患者提供用藥指導，消除患者用藥時的盲目感。指導的內容主要包括:正確的服藥方法、最佳服用時間、用藥注意事項、不良反應、藥物的相互作用以及藥物的正確儲存方法等。如:服用咀嚼片時，在口腔內的咀嚼時間宜充分，咀嚼后可用少量溫開水送服；用于中和胃酸時，咀嚼片宜在餐后1～2 h服用；抗高血壓藥、利尿藥等宜在清晨服藥；胃黏膜保護藥、促胃動力藥等宜在餐前服用；助消化藥、部分降糖藥（如阿卡波糖等）等宜在餐中服用；非甾體類抗炎藥、維生素B2等宜在餐后服用；緩瀉藥（如酚酞）、血脂調節(jié)藥等則宜在睡前服用；而微生態(tài)活菌制劑不宜與抗生素同時服用，否則失去藥理活性，同時應將其儲存于2～8℃的環(huán)境下等。同時將上述用藥知識印成宣傳單，發(fā)放給患者，提高了患者用藥的安全性與有效性。

3.4 開展藥品不良反應監(jiān)測

臨床藥師在參與查房的過程中，關注藥品不良反應，對遇到的藥品不良反應進行認真登記和處理。如有一女性患者，25歲，因腹脹、腹痛，入院后給予復方阿嗪米特片口服，次日全身出現皮疹伴瘙癢，經皮膚科醫(yī)師會診，囑停用該藥，同時給予抗過敏治療，2 d后皮疹消退。臨床藥師同時指導臨床醫(yī)師和護理人員填報藥品不良反應報告表，對不良反應及時進行登記和整理。

4 總結

臨床藥師肩負著保證患者用藥安全的重要使命，為患者提供全程化的藥學服務是全體臨床藥師共同的責任。作為一名臨床藥師，筆者深深體會到，要想提高藥學服務水平，首先必須全面提高個人的綜合素質，要有謙虛學習的態(tài)度，加強與醫(yī)護人員和患者的溝通，加強職業(yè)道德修養(yǎng)，這樣才能提高業(yè)務素質，成為治療團隊中不可或缺的一員。

[1]黃 瑾，胡晉紅，王 卓，等.在消化科開展藥學服務的方法與實踐[J].中國藥房，2005，16（21）:1 673.

[2]冷 萍，劉雅麗，孫 偉.臨床藥師在肝膽外科開展藥學服務的實踐和體會[J].中國藥房，2010，21（46）:4 412.

[3]畢瓊英.藥理學知識在整體護理中的作用[J].中國實用醫(yī)藥，2007，2（6）:105.