王靜波 盛 豫 趙 娜 關(guān) 娟 (解放軍第309醫(yī)院眼科，北京 100091)

白內(nèi)障手術(shù)后仍有部分患者視力低下，達(dá)不到預(yù)期的滿意度。年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后早期視力低下很大程度上是取決于術(shù)前有無影響視力的眼底病變〔1〕，因而術(shù)前的眼底檢查(尤其是黃斑區(qū)的檢查)有著重要的意義。光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT)是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的應(yīng)用于眼科的新的影像學(xué)檢查方法，能顯示眼后段的顯微結(jié)構(gòu)，可起到類似于活體組織病理學(xué)觀察的作用。我們利用OCT對白內(nèi)障患者進(jìn)行術(shù)前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜細(xì)微結(jié)構(gòu)的檢查，同時聯(lián)合間接檢眼鏡檢查來觀察眼底，以探討二者聯(lián)合在白內(nèi)障術(shù)前眼底檢查的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2010年3月于我科行白內(nèi)障手術(shù)的126例(180眼)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，其中男性53例，女性73例，平均年齡73歲(47～93歲)?；颊咝g(shù)前視力為光感～0.4。

1.2 方法 白內(nèi)障術(shù)前采用海德堡公司生產(chǎn)的第4代OCT儀，以儀器自帶軟件對受檢患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜進(jìn)行檢測，檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的技師進(jìn)行。常規(guī)OCT檢查是在不散瞳的情況下進(jìn)行，如晶狀體混濁嚴(yán)重而無法對視網(wǎng)膜進(jìn)行掃描，可用復(fù)方托品卡胺快速散瞳后再次行OCT檢查。常規(guī)復(fù)方托品卡胺散瞳后由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生共同進(jìn)行間接檢眼鏡檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行配對χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

126例(180眼)白內(nèi)障患者中，46例(48眼，26.7%)因晶狀體混濁嚴(yán)重而無法通過OCT來觀察黃斑，112例(132眼，73.3%)患者可通過OCT來檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)。其中，黃斑區(qū)未見明顯異常85例(102眼)，視網(wǎng)膜出血2例(3眼)，玻璃膜疣4例(5眼)，陳舊性脈絡(luò)膜破裂1例(1眼)，黃斑水腫10例(11眼)，色素上皮脫離4例(4眼)，視網(wǎng)膜前膜1例(1眼)，視網(wǎng)膜劈裂4例(4眼)，玻璃體黃斑牽拉1例(1眼)?？梢岳肙CT觀察視網(wǎng)膜的132眼中，視力為光感～0.4，其中光感6眼，數(shù)指/眼前者2眼，數(shù)指/眼前＜視力≤0.1者 80眼，0.1＜視力≤0.2者 26眼，視力0.3者 9眼，視力0.4者 9眼。OCT無法檢查眼底的48眼中，視力為光感～0.2，其中光感8眼，手動者4眼，數(shù)指/眼前者6眼，數(shù)指/眼前＜視力≤0.1者29眼，視力0.2者1眼。利用OCT無法觀察視網(wǎng)膜的患眼中，主要為成熟期的瓷白色晶狀體混濁、V期棕紅色核性白內(nèi)障及嚴(yán)重的后囊下混濁型白內(nèi)障。89例(108眼，60.0%)患者可通過間接檢眼鏡來觀察眼底，69例(72眼，40.0%)因晶狀體混濁嚴(yán)重而無法觀察眼底。其中，黃斑區(qū)未見明顯異常66例(83眼)，視網(wǎng)膜出血1例(2眼)，玻璃膜疣3例(4眼)，硬性滲出、微血管瘤及視網(wǎng)膜出血10例(10眼)，硬性滲出、軟性滲出、視網(wǎng)膜出血7例(7眼)，視網(wǎng)膜前膜1例(1眼)，視網(wǎng)膜劈裂1例(1眼)。利用OCT可對112例(132眼，73.3%)患者檢查視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)，而利用間接檢眼鏡僅可觀察89例(108眼，60.0%)患者的眼底。對兩種檢查方法的結(jié)果進(jìn)行配對比較，二者差異顯著(χ2=7.20，P=0.007)。

3 討論

對于年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，術(shù)前的眼底觀察對于術(shù)后視力的預(yù)測有著重要的指導(dǎo)意義。間接檢眼鏡、三面鏡等既往的常規(guī)檢查方法對屈光間質(zhì)的混濁程度有很大的依賴性，對晶狀體混濁嚴(yán)重的患者利用常規(guī)檢查方法很難發(fā)現(xiàn)眼底病變，且這些常規(guī)檢查的主觀性強(qiáng)，不便于比較和隨訪。

OCT是近幾年引入國內(nèi)的新型眼科診斷儀器，具有無創(chuàng)性、非接觸性、穿透力強(qiáng)、靈敏度高和分辨率高等特點(diǎn)，被廣泛地應(yīng)用于眼后節(jié)檢查，對視網(wǎng)膜進(jìn)行橫截面的掃描，可以清晰地顯示視網(wǎng)膜組織的顯微形態(tài)結(jié)構(gòu)，即使很小的病變也能準(zhǔn)確地檢查到，同時可對病變進(jìn)行追蹤觀察測量，為臨床工作提供了很大的方便。OCT根據(jù)光學(xué)相干的原理，通過干涉儀，選擇性地接收和強(qiáng)化特定層次的反射光，獲取不同的反射信息，再經(jīng)過計算機(jī)處理成像，從而以偽彩色或灰度圖像形式顯示視網(wǎng)膜的斷層結(jié)構(gòu)。由于OCT的掃描速度快，減少了檢查過程中患者的不適。OCT受屈光間質(zhì)混濁的影響較小，可重復(fù)性高。海德堡公司生產(chǎn)的第4代OCT儀為頻域OCT，掃描速度為傳統(tǒng)時域OCT掃描速度的100倍，儀器以870 nm波長獲取OCT圖像，具有好的穿透性。在獲取圖片時，海德堡OCT儀的優(yōu)勢在于可以同時顯示眼底后極部及OCT的視網(wǎng)膜斷層圖像。

我們這項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，OCT受混濁晶狀體的影響小，更利于觀察白內(nèi)障患者的眼底。在本研究中，除了成熟期的瓷白色晶狀體混濁、Ⅴ期棕紅色核性白內(nèi)障及嚴(yán)重后囊下混濁的白內(nèi)障外，大多數(shù)白內(nèi)障患者均可通過OCT來觀察視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)，包括很多視力僅為光感或數(shù)指/眼前的患者。對于那些小瞳孔下無法用OCT來觀察眼底的患者，常規(guī)快速散瞳后仍有相當(dāng)一部分患者可通過OCT來觀察視網(wǎng)膜的顯微結(jié)構(gòu)。

在這項(xiàng)研究中，通過OCT發(fā)現(xiàn)的異常主要包括視網(wǎng)膜劈裂、視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜出血(主要為影響到視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的出血)、黃斑前膜、玻璃膜疣、玻璃體黃斑牽拉、色素上皮脫離和脈絡(luò)膜破裂。但對于眼底檢查，OCT仍有其局限性。OCT獲取的是斷層圖像，用于觀察視網(wǎng)膜(包括部分脈絡(luò)膜)各層的細(xì)微結(jié)構(gòu)，但其無法對整個眼底進(jìn)行平面形態(tài)學(xué)觀察。如果病變未影響到視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)，OCT則無法發(fā)現(xiàn)異常。在我們報道的病例中，部分通過OCT未檢出異常的白內(nèi)障患眼中，利用間接檢眼鏡檢查卻能觀察到小的硬性和軟性滲出、小的視網(wǎng)膜淺層出血和微血管瘤等異常。

在老年人中，糖尿病視網(wǎng)膜病變及年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)的發(fā)病率較高，對視力的危害較大。隨著人們生活水平的提高，糖尿病的患者日益增多，糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者也越來越多。糖尿病視網(wǎng)膜病變對視力的影響與病變程度、病變部位及黃斑區(qū)受累程度有直接關(guān)系，當(dāng)合并黃斑水腫時，視力受損明顯。AMD是65歲以上老年人視力嚴(yán)重受損的重要原因〔2〕。OCT是糖尿病視網(wǎng)膜病變和AMD的重要診斷工具之一〔2〕。我們發(fā)現(xiàn)，通過OCT和間接檢眼鏡的聯(lián)合檢查，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)的眼底病變主要是糖尿病視網(wǎng)膜病變和AMD，其中一些病情較重的患者術(shù)后視力低下。

對于伴有眼底病變的白內(nèi)障患者不能輕言放棄手術(shù)，而且白內(nèi)障手術(shù)給眼后節(jié)疾病的診治帶來了方便。王鳳翔等〔3〕對回顧性分析了伴有較嚴(yán)重AMD的白內(nèi)障病例，發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后未出現(xiàn)黃斑病變突然加重的情況，而且大部分患者均從手術(shù)中獲益。對于術(shù)前眼底檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者，我們術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)交代病情，并告知患者術(shù)后視力的恢復(fù)可能有限，且白內(nèi)障手術(shù)會有利于眼底病的診治，所有患者及家屬均能理解并同意手術(shù)。術(shù)后患者及家屬滿意度高，未出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。白內(nèi)障術(shù)后，我們盡早安排確診糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者行眼底熒光素血管造影，并根據(jù)需要安排行視網(wǎng)膜激光光凝。對于合并其他眼底病變的白內(nèi)障患者，我們根據(jù)病情繼續(xù)觀察或給予治療，術(shù)后隨訪時定期采用OCT觀察眼底病情變化。

綜上所述，OCT是白內(nèi)障患者術(shù)前眼底檢查的一種強(qiáng)有力和有效的工具。OCT聯(lián)合間接檢眼鏡檢查，可彌補(bǔ)彼此的不足，可對大多數(shù)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者在術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)準(zhǔn)確的眼底檢查，可及早發(fā)現(xiàn)并診斷眼底病變，為術(shù)后視力的預(yù)測提供詳實(shí)的客觀依據(jù)，在臨床上有著良好的應(yīng)用前景。

1 劉 明，寧 宏，時景璞，等.老年性白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后早期視力低下的影響因素〔J〕.國際眼科雜志，2010;10(5):859-61.

2 Buch H，Vinding T，Nielsen TV.Prevalence and causes of visual impairment according to World Health Organization and United States criteria in an aged，urban Scandinavian population〔J〕.Ophthalmology，2001;108:2347-57.

3 王鳳翔，何守志，王 瑛.老年性黃斑變性合并白內(nèi)障的手術(shù)療效分析〔J〕.中國實(shí)用眼科雜志，2004;5(3):363-5.