付愛軍 李建民 朱 軍 張?jiān)弃Q 劉 剛 劉清軍 陳 通

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 唐山 063000)

自首次應(yīng)用經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(PLDD)治療腰椎間盤突出癥以來，臨床療效滿意，但對于PLDD治療老年腰椎間盤突出癥的相關(guān)報(bào)道較少。本文分析Nd∶YAG激光治療老年腰椎間盤突出癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005年12月至2009年12月收治的老年腰椎間盤突出癥患者56例，男37例，女19例，年齡55～72〔平均(66.2±7.9)〕歲。病程6個月～21年，平均3年6個月。病例均有腰腿痛，其中單純腰痛17例，單側(cè)腰腿痛24例，雙側(cè)腰腿痛15例，間歇性跛行15例，直腿抬高試驗(yàn)(坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn))陽性24例，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性19例，下肢感覺障礙(大腿前外側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)、小腿后外側(cè)、足背部)49例，運(yùn)動障礙(股四頭肌無力3例、拇趾背伸無力11例)34例，踝反射障礙25例，膝腱反射障礙13例。

1.2 影像學(xué)檢查 56例均行CT及磁共振檢查，單節(jié)段腰椎間盤突出13例;二個節(jié)段的腰椎間盤突出25例(L4-5及L5～S114例，L3-4及L4-511例);3個及以上節(jié)段突出的18例。所有患者術(shù)前行腰椎X線正側(cè)位及過伸過曲位檢查，觀察脊柱穩(wěn)定性，剔除重度腰椎不穩(wěn)定的患者。

1.3 病例入選標(biāo)準(zhǔn) ①臨床病史、癥狀及體征典型，并經(jīng)CT及MRI證實(shí)有椎間盤突出，保守治療3個月無效者。②相對適應(yīng)證:輕度腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄同時伴有髓核后突出者。③禁忌證:馬尾綜合征、游離型椎間盤碎片、椎間盤鈣化、手術(shù)史、重度腰椎滑脫癥、嚴(yán)重的骨性椎管狹窄者。

1.4 治療方法 患者側(cè)臥于數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)床上，患側(cè)在上，屈髖、屈膝，腰部墊枕。消毒，鋪無菌巾后，透視下選擇進(jìn)針點(diǎn)。局部浸潤麻醉。根據(jù)病人的胖瘦及病變間隙的不同，將18 G、長15 cm的穿刺針彎出70°～90°的弧形，在DSA透視下將穿刺針置入病變椎間盤，確定穿刺針位置良好，將直徑400 μm的光纖導(dǎo)入，應(yīng)用Nd∶YAG激光燒灼椎間盤。輸出功率范圍10～15 W，常規(guī)為13.5 W，如果患者不能耐受可使用10 W，采用發(fā)射1 s、間歇1 s的方法進(jìn)行操作，如果患者有疼痛或熱感時，間歇時間可適當(dāng)延長。由于椎間盤的大小、水分含量及變性程度不同，每次所用激光能量不同，單個間盤能量范圍600～1 000 J，另外，對于不同病人采用雙側(cè)入路、彎針技術(shù)、多點(diǎn)燒灼技術(shù)及間斷負(fù)壓抽吸技術(shù)。出現(xiàn)以下情況時停止激光燒灼:①患者自訴疼痛或熱感較強(qiáng);②光纖尖端附著炭化物;③出現(xiàn)燒焦氣味。整個操作過程約40～60 min。術(shù)后平臥2～3 h后可帶軟性腰圍離床活動。其他間隙同時手術(shù)者，穿刺方法和激光能量同上。手術(shù)后1～5 d常規(guī)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染、止痛、脫水等治療，輔以臥床制動、腰部的適應(yīng)性康復(fù)計(jì)劃。

1.5 臨床評價(jià) 術(shù)前、術(shù)后3個月進(jìn)行視覺模擬疼痛評分(VAS)〔1〕及奧斯維斯失能指數(shù)(ODI)〔2〕。采用改良的 Macnab標(biāo)準(zhǔn)〔3〕評價(jià)臨床療效，優(yōu):疼痛消失，無運(yùn)動功能受限，恢復(fù)正常工作和活動;良:偶有疼痛，能做輕工作;可:有些改善，仍有疼痛，不能工作;差:仍有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，須進(jìn)一步手術(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

1.7 結(jié)果 56例平均手術(shù)時間為50(40～60)min，穿刺成功率100%。隨訪6～36(平均18)個月，ODI由術(shù)前的(33.1±5.6)分改善為術(shù)后的(21.8±3.8)分;VAS由術(shù)前的7分改善為術(shù)后的4分。術(shù)前、術(shù)后VAS評分及ODI有顯著性差異(P＜0.01)。末次隨訪按改良 MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)16例，良14例，可18例，差8例。優(yōu)良率53.6%(30/56)。無椎間盤感染、腰大肌血腫、神經(jīng)根和血管損傷等并發(fā)癥。

2 討論

腰椎間盤突出發(fā)病機(jī)制及其病理生理改變主要有:①局部炎性物質(zhì)所致的炎性刺激;②椎間盤突出等造成的機(jī)械性壓迫;③局部微環(huán)境(血液循環(huán)、化學(xué)因素等)惡化;④局部免疫因素。PLDD技術(shù)通過激光高能熱量使髓核汽化，形成空洞，利用椎間盤的體積彈性模量特性(Bulk modulus)〔4〕，即很小的體積改變就可導(dǎo)致較大的壓力變化，使間盤內(nèi)壓力明顯降低，突出的間盤組織回縮，從而減輕或解除神經(jīng)的受壓，緩解癥狀。另外，大成俊夫〔5〕指出激光與組織接觸所產(chǎn)生的機(jī)體反應(yīng)層最外層為40oC以下的光生物學(xué)的活性化反應(yīng)(PAR)層，其主要作用為溫?zé)嵝Ч?，血管擴(kuò)張作用，疼痛物質(zhì)的減少，自律神經(jīng)機(jī)能的正?；庖邫C(jī)能的提高等共同作用達(dá)到消炎止痛，改善微環(huán)境。Iwatsuki等〔6〕認(rèn)為PLDD可以降低椎間盤內(nèi)前列腺素E2和磷脂酶E2等化學(xué)因素對神經(jīng)根的刺激。以上機(jī)制可以很好地解決多節(jié)段腰椎間盤突出的發(fā)病機(jī)制及其病理生理改變。傳統(tǒng)手術(shù)治療方式有全椎板減壓、半椎板減壓、椎板間開窗減壓、椎間盤髓核摘除術(shù)，椎間盤切除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)等，其手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血量多、對麻醉要求高、需長時間臥床、呼吸及循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生率高，對脊柱穩(wěn)定性有不同程度的破壞和影響，術(shù)后瘢痕粘連、腰椎不穩(wěn)、鄰近椎間盤突出或復(fù)發(fā)等并發(fā)癥〔7〕，在一定程度上制約了其在臨床上的廣泛開展。PLDD不開刀，微創(chuàng)傷，痛苦小，不需破壞脊柱旁正常組織結(jié)構(gòu)，對脊柱穩(wěn)定性影響小，手術(shù)時間短，無需長時間臥床，患者恢復(fù)快，可減少臥床所致的并發(fā)癥。

本組臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)〔8〕總結(jié)發(fā)現(xiàn)老年腰椎間盤突出癥具有以下臨床特點(diǎn):①多數(shù)病人起病緩慢，癥狀逐漸加重，緩解時間隨發(fā)病次數(shù)增多而逐漸縮短，疼痛以腰背部為主。②癥狀多樣化，多同時伴有腰腿痛或兩側(cè)下肢癥狀，以神經(jīng)根性疼痛多見，多伴有下肢的放射痛且休息后癥狀不易緩解。③體征復(fù)雜化，脊柱活動多受限，腰椎棘突及棘突旁壓痛點(diǎn)增多，多區(qū)域皮膚感覺減退、肌肉萎縮多見，多伴有腱反射減弱或消失。④多合并椎管狹窄癥狀，間歇性跛行多見。⑤X線攝片多見廣泛的腰椎退行性改變，腰椎側(cè)彎，多個椎間隙狹窄。CT及MRI表現(xiàn)以 L4～5，L5～ S1雙節(jié)段突出多見，其次是 L3～4，L4～5，L5～ S1三節(jié)段突出。另外，老年腰椎間盤突出癥患者多合并有其他系統(tǒng)的慢性疾病，各系統(tǒng)功能明顯減退，耐受創(chuàng)傷打擊的能力明顯降低。

臨床研究〔9〕顯示老年腰椎間盤突出癥影像學(xué)上存在多節(jié)段椎間盤突出，但并不是每個突出間盤均是責(zé)任椎間盤，故責(zé)任間隙的準(zhǔn)確定位是保證治療效果的關(guān)鍵。本組經(jīng)驗(yàn)是臨床癥狀及體征結(jié)合影像學(xué)檢查綜合判斷:①椎旁固定壓痛及下肢放射痛，小腿及足部感覺異常區(qū)作為定位的重要依據(jù)。②脊髓造影、MRI、CT、X線片等，相互補(bǔ)充，不能替代。③靜息時，步行負(fù)荷后的神經(jīng)癥狀及體征，是確定具體受壓神經(jīng)部位的基本方法。不夠明確時采用步行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，患者靜息一夜，先行詳細(xì)的體格檢查，記錄壓痛點(diǎn)，叩擊痛，感覺功能，肌力，反射的情況，然后讓患者快速行走數(shù)十米到數(shù)百米，出現(xiàn)癥狀的部位及下肢疼痛、麻木、無力等癥狀完全出現(xiàn)，再進(jìn)行詳細(xì)體格檢查，大多可以確定。

本組體會PLDD治療老年腰椎間盤突出癥應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①保證穿刺針精確到位，以便提高激光汽化效果，減少終板損傷的機(jī)會;②穿刺采用彎針技術(shù)，關(guān)節(jié)突外側(cè)入路，可提高汽化效率，并避免進(jìn)入椎管，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);③采用多點(diǎn)激光燒灼，燒灼過程中負(fù)壓抽吸，可提高減壓效果，并避免激光高熱損傷;④術(shù)后加強(qiáng)腰背肌力量訓(xùn)練，可提高腰背肌力，增加腰椎穩(wěn)定性，可鞏固手術(shù)療效。

長期以來，一些對開放手術(shù)心存恐懼的患者，以及由于年老體衰、難以接受開放手術(shù)的患者，只能忍受病痛的折磨。但隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，PLDD治療老年腰椎間盤突出癥的改善率盡管低于開放手術(shù)，但對于這些患者來說，只要不開刀、只要安全、即使癥狀稍有改善也可以滿足他們的愿望。所以PLDD對于不適合或拒絕接受開放手術(shù)而期望值較低的老年患者，無疑是一種治療方法的選擇。

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