羅 偉 冀林華 (青海大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，青海 西寧 810001)

由于真菌感染無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)，且培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，容易誤診漏診，延誤治療，使得侵襲性真菌感染(IFI)成為惡性血液病患者的重要死亡原因之一〔1〕。同時(shí)，IFI也是免疫受損患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一〔2〕。對(duì)于老年惡性血液病患者而言，由于接受大劑量的化療、長(zhǎng)時(shí)期的免疫抑制藥物治療等，導(dǎo)致身體機(jī)能長(zhǎng)期處于免疫抑制狀態(tài)，因而極易患IFI。本文擬觀察老年惡性血液病患者IFI的臨床癥狀并探討其相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2011年6月在我院就診的112例患者作為觀察組，其中男76例，女36例，年齡60～83〔平均(72.5±10.6)〕歲。所有患者均符合文獻(xiàn)〔3〕中的血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中急性髓系白血病(AML)男24例，女15例，采用DA或HA化療方案;急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)男16例，女8例，采用DVCP或VDLP化療方案;骨髓增生異常綜合征(MDS)男13例，女7例，采用 CAG方案;非霍奇金淋巴瘤(NHL)男14例，女4例，采用CHOP化療方案;慢性粒細(xì)胞白血病(CML)急變期男9例，女2例，采用DA或HA化療方案。選擇同期在我院就診的80例未發(fā)生IFI的老年血液病患者作為對(duì)照組，男47例，女33例，年齡60～81歲，平均(71.3±10.1)歲。

1.2 檢測(cè)方法 檢測(cè)標(biāo)本:經(jīng)過(guò)篩選的痰液、中段尿液標(biāo)本、口腔黏膜潰瘍部分分泌物、患者發(fā)熱時(shí)的血液標(biāo)準(zhǔn)、大便標(biāo)本等。檢測(cè)方法:對(duì)上述標(biāo)本進(jìn)行鏡檢及真菌培養(yǎng)。對(duì)于特殊可疑性病例及粒細(xì)胞缺乏性病例在畏寒、發(fā)熱時(shí)進(jìn)行血液培養(yǎng)。危險(xiǎn)因素觀察:在老年血液病患者就診期間，對(duì)可能導(dǎo)致IFI的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行觀察、記錄和分析，主要包括:含糖皮質(zhì)激素化療方案使用與否、住院時(shí)間、廣譜抗生素使用持續(xù)時(shí)間、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、合并糖尿病與否等。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)〔4〕，分為以下四種:(1)治愈:患者臨床癥狀和體征完全消失，真菌培養(yǎng)陰性。(2)好轉(zhuǎn):患者臨床癥狀和體征顯著改善，真菌培養(yǎng)陰性。(3)有效:患者臨床癥狀和體征得到改善，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。(4)無(wú)效:患者臨床癥狀和體征沒(méi)有變化，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者感染部位及病原菌分布情況 患者真菌感染的部位有肺部46例(41.07%)、上呼吸道19例(16.96%)、血液系統(tǒng)16例(14.29%)、腸道 13例(11.61%)、泌尿系統(tǒng) 8例(7.14%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)7例(6.25%)、肛周3例(2.68%)。主要病原菌包括白色念珠菌41例(36.61%)、曲霉菌19例(46.43%)、熱帶念珠菌17例(15.18%)，光滑念珠菌13例(11.61%)，克柔念珠菌 11例(9.82%)，新型念珠菌 6例(5.36%)，新型隱球菌3例(2.68%)，鐮刀霉菌2例(1.78%)。

2.2 老年惡性血液病患者易感因素及治療轉(zhuǎn)歸 所有112例患者IFI均發(fā)生在對(duì)患者采取化療之后，其中94例(83.93%)患者在被感染前發(fā)現(xiàn)并伴粒細(xì)胞缺乏癥，粒細(xì)胞缺乏癥中位持續(xù)時(shí)間為6～17 d，平均10 d;103例(91.96%)患者被感染前使用過(guò)兩種或兩種以上的廣譜抗生素;24例(21.43%)患者并發(fā)有糖尿病等。對(duì)兩組患者IFI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，IFI與粒細(xì)胞缺乏癥持續(xù)時(shí)間、廣譜抗生素使用時(shí)間、糖尿病并發(fā)情況、住院時(shí)間、化療方案等多種因素密切相關(guān)(P＜0.005)。

針對(duì)IFI，患者使用的抗真菌藥物有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B脂質(zhì)體等。少數(shù)患者使用兩性霉素B后出現(xiàn)血鉀降低或轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，減少藥物劑量后癥狀消失。最終治療效果治愈 36例(32.14%)，好轉(zhuǎn) 44例(39.29%)，有效19例(16.96%)，死亡13例(11.61%)。

3 討論

老年患者各功能器官呈衰退趨勢(shì)，因此不僅反應(yīng)遲鈍，而且行動(dòng)緩慢，同時(shí)由于惡性血液病本身的特殊性，再加上藥物作用、環(huán)境改變、生理學(xué)因素等多方面的原因，導(dǎo)致老年人經(jīng)常處于免疫力低下、身體機(jī)能不健全的狀態(tài)，加之對(duì)老年惡性血液病患者預(yù)防或者治療性使用廣譜抗生素，使得這一群體容易發(fā)生IFI。此外，老年患者多數(shù)伴有慢性原發(fā)疾病(慢性肺部疾患致呼吸衰竭、腦血管意外、糖尿病及惡性腫瘤等)，由于反復(fù)、長(zhǎng)期住院，機(jī)體抵抗力下降〔5〕。

本文結(jié)果顯示，老年惡性血液病患者真菌感染的主要特點(diǎn)有發(fā)熱、粒細(xì)胞缺乏、肺部感染、口腔感染、念珠菌感染等。此外，細(xì)胞毒化療藥物和免疫抑制劑的應(yīng)用、中性粒細(xì)胞減少、靜脈導(dǎo)管留置、廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素使用、某些全身性疾病如糖尿病、肺心病等都是患者發(fā)生IFI的危險(xiǎn)因素。

對(duì)于真菌感染的老年惡性血液病患者，及時(shí)采取治療措施可取得一定的效果。部分早期真菌感染患者在及時(shí)口服伏立康唑預(yù)防或經(jīng)驗(yàn)性治療后都及時(shí)得到了控制。因此對(duì)于臨床診斷的IFI患者，應(yīng)該及時(shí)給予足量、足療程的抗真菌藥物以防止疾病復(fù)發(fā)。在治療藥物的選擇中，氟康唑、伊曲康唑及二性霉素B等常被用作一線用藥，伏立康唑和卡泊芬凈則被用作二線用藥，其中卡泊芬凈屬于棘白菌素類抗真菌藥物，抗菌譜廣，包括念珠菌和曲霉菌，但是其會(huì)導(dǎo)致肝功能損害等不良反應(yīng)。臨床治療過(guò)程中根據(jù)患者真菌感染病情輕重可以單一用藥，也可以聯(lián)合用藥。對(duì)于沒(méi)有被確診為真菌感染的患者，有選擇性地預(yù)防性治療也可以取得較為明顯的效果。

1 祝 焱，陳曙平，舒毅剛，等.47例惡性血液病患者侵襲性真菌感染的臨床特點(diǎn)與治療〔J〕.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008;33(1):89-92.

2 邵 青.惡性血液病患者侵襲性真菌感染的早期診斷研究〔D〕.天津，南開(kāi)大學(xué)內(nèi)科碩士論文，2009:1-2.

3 張之南，沈 悌.血液病診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.第3版.北京:科學(xué)出版社，2007.

4 中國(guó)侵襲性真菌感染工作組.血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第三次修訂)〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2010;49(5):451-4.

5 楊艷秋，賀 丹，許建成，等.老年患者呼吸系統(tǒng)真菌感染的檢測(cè)及臨床研究〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2006;26(7):930-2.