韓金寶 畢鄭鋼 (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，黑龍江 哈爾濱 150001)

股骨頭缺血壞死(osteonercosis of the femoral head，ONFH)是骨科常見的疾病之一，是由于不同病因破壞了股骨頭的血液供應(yīng)而引起軟骨下變性、壞死，繼而造成股骨頭塌陷，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。對于老年患者來說絕大多數(shù)最終都需要行全髖關(guān)節(jié)置換來改善髖關(guān)節(jié)功能。近年來在該病的發(fā)病率、診斷以及治療方面做了大量的工作。全世界現(xiàn)有股骨頭壞死患者2 000多萬例，其中我國有500萬～750萬例，在北歐一些國家和俄羅斯，股骨頭壞死已占骨傷科疾病的近30%。老年患者的壞死率逐步升高。該病多發(fā)生于壯年，若不及時治療，70%患者股骨頭將塌陷，日本每年有2 500～3 000例新發(fā)病例，美國為 1.5萬 ～2萬，而我國為10萬～20萬〔1〕。一項6 958例統(tǒng)計分析結(jié)果表明，我國股骨頭壞死常見于廣大農(nóng)村、林區(qū)和礦山，這些地區(qū)的發(fā)病率占總發(fā)病率的70%以上，股骨頭壞死已取代了髖關(guān)節(jié)結(jié)核的位置，居髖關(guān)節(jié)疾病的首位〔2〕。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病率未見明確報道，股骨頭壞死中非創(chuàng)傷性所占發(fā)病比例逐年增長，近年來已占半數(shù)以上。

1 診斷

股骨頭缺血后早期出現(xiàn)骨和骨髓組織的壞死，其后產(chǎn)生修復(fù)反應(yīng)。許多學(xué)者把股骨頭壞死后塌陷與否作為股骨頭幸存的臨界點和早期治療效果的評價標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。隨著影像學(xué)的發(fā)展，CT、MRI等技術(shù)被廣泛用于早期股骨頭缺血壞死的診斷。MRI檢查對早期發(fā)現(xiàn)骨壞死其特異性和敏感性達(dá)99%，MRI測量所得壞死區(qū)要比X線片測的壞死區(qū)大8% ～12.6%。CT、MRI檢查圖像通過計算機處理分析能夠精確的計算出發(fā)生骨壞死的范圍、測量出骨壞死的精確部位、評估軟骨下骨塌陷程度、預(yù)測壞死修復(fù)及塌陷的進(jìn)展。

臨床上應(yīng)用的股骨頭缺血性壞死分期體系有數(shù)種，分期的具體要點與影像學(xué)的發(fā)展密不可分，被廣泛接受的分期體系有：Ficat體系、Florida體系、Pennsylvania體系、日本骨壞死研究會體系、ARCO分期體系(國際骨循環(huán)研究會分期體系)和Pittsburgh體系。

2 治療

股骨頭的治療以重建和改善股骨頭內(nèi)血運，重建骨質(zhì)，保護(hù)股骨頭的完整性，維持股骨頭的解剖承重力學(xué)關(guān)系，是治療的關(guān)鍵。一旦確診為ONFH，如果治療不及時或手段不得當(dāng)，會出現(xiàn)股骨頭變形、塌陷、脫位、最終導(dǎo)致嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)病損。

2.1 髓芯減壓 髓芯減壓是基于股骨頭壞死髓內(nèi)壓增高為病理基礎(chǔ)設(shè)計的治療股骨頭壞死常用的一種手術(shù)治療法方法，但是其手術(shù)的適應(yīng)證以及其確切的療效仍存在很大的爭議。Sternberg〔4〕報道328例406髖股骨頭壞死行髓芯減壓、植骨治療，最短隨訪2年，有36%的患者最終行全髖關(guān)節(jié)置換，60%的患者2年內(nèi)病情無進(jìn)展。Aigner〔5〕評價了髓芯減壓對早期(Ficat I、Ⅱ期)股骨頭壞死治療效果45髖平均隨訪68.9個月，發(fā)現(xiàn)治療效果同樣與疾病分期有關(guān)，療效隨著疾病分期的增加而減低。David也認(rèn)為應(yīng)用髓芯減壓治療股骨頭壞死應(yīng)首先根據(jù)壞死區(qū)的大小和疾病的分期，而非患者是否有癥狀，同時提倡對于無癥狀的股骨頭缺血性壞死，一旦發(fā)現(xiàn)骨壞死區(qū)域大小占股骨頭面積大小15%～30%，應(yīng)用髓芯減壓術(shù)治療，能有效的延緩病情的進(jìn)展〔6〕。Mont等〔7〕指出對于早期的股骨頭壞死，髓芯減壓伴有或不伴有植骨均能有效維持關(guān)節(jié)功能。

2.2 截骨 通過對轉(zhuǎn)子間或髖臼側(cè)截骨的方法改變負(fù)重部位，使有活力的骨處于負(fù)重區(qū)，而將壞死骨偏離負(fù)重區(qū)。Scheider〔8〕比較分析了各種截骨法治療股骨頭壞死結(jié)果，63髖屈曲截骨(無內(nèi)外翻移位)，29例旋轉(zhuǎn)截骨，13例外翻截骨，4例內(nèi)移截骨，平均隨訪7.3年，發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)截骨并發(fā)癥發(fā)生率最高(55%)，而屈曲截骨結(jié)果要優(yōu)于旋轉(zhuǎn)截骨。Drescher〔9〕報道了應(yīng)用粗隆間屈曲截骨的手術(shù)方法治療64例70髖股骨頭壞死，隨訪時間為3.0～20.3年，平均10.4年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6例(9%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，19髖(27%)在平均術(shù)后8.7年左右行髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后5年的髖關(guān)節(jié)存活率為90%。Lee〔10〕比較了14例大粗隆前旋轉(zhuǎn)截骨失敗后行髖關(guān)節(jié)成形術(shù)以及初次人工髖關(guān)節(jié)成形術(shù)二者的差異，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥、臨床效果、假體松動上二者并無顯著差異。

2.3 骨移植 清除阻止再血管化的死骨并植入具有骨誘導(dǎo)性的松質(zhì)骨和有活性的皮質(zhì)骨支撐軟骨下骨，被認(rèn)為既可以減壓同時還可以促進(jìn)骨修復(fù)。Judet〔11〕報道60髖行吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭壞死，隨訪18年(5～22年)后認(rèn)為該方法早期股骨頭壞死(MarcusⅡ、Ⅲ期)吻合血管腓骨移植效果要優(yōu)于晚期(MarcusⅣ、Ⅴ期)，他們推薦該方法主要適合于青年患者(＜40歲)，并且要求股骨頭外形和軟骨關(guān)節(jié)面完整。Berend〔12〕回顧了應(yīng)用吻合游離血管腓骨移植術(shù)治療188例(224髖)股骨頭塌陷壞死，平均隨訪時間4.3年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后至少2年的髖關(guān)節(jié)存活率為67.4%，至少5年的髖關(guān)節(jié)存活率為64.5%，同時指出對于塌陷壞死的股骨頭，帶吻合帶血管蒂的腓骨瓣移植優(yōu)于髓芯減壓，但是對于大面積的壞死、先天性的以及酒精相關(guān)性的股骨頭壞死，預(yù)后欠佳。Plakseychuk〔13〕比較了200例220髖應(yīng)用吻合血管蒂的游離腓骨瓣移植治療的股骨頭壞死和99例123髖應(yīng)用非吻合血管蒂的游離腓骨瓣移植治療的臨床效果，發(fā)現(xiàn)在治療股骨頭壞死，吻合帶血管蒂的游離腓骨瓣移植要顯著優(yōu)于非吻合血管蒂的腓骨移植。

帶蒂骨瓣轉(zhuǎn)移同樣能夠重建股骨頭的血液循環(huán)，糾正股骨頭缺血壞死的病理生理狀態(tài)，而且無需進(jìn)行顯微吻合，因而更容易普及推廣。主要的手術(shù)方法包括：(1)帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù);(2)帶旋股外側(cè)血管升支髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù);(3)帶旋股外側(cè)血管升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù);(4)帶旋股外側(cè)血管降支股骨骨膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù);(5)帶旋股外側(cè)血管橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù);(6)帶旋股內(nèi)側(cè)血管深支或臀下血管吻合支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù);(7)帶旋股外側(cè)血管橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合髂骨 (膜 )瓣轉(zhuǎn)移股骨頭修復(fù)與再造術(shù)〔14〕。

2.4 骨水泥填充技術(shù) 股骨頭壞死一旦發(fā)生塌陷，其治療目的是阻止進(jìn)一步塌陷并盡可能恢復(fù)股骨頭的球形結(jié)構(gòu)。骨移植技術(shù)可以改變早期股骨頭壞死病情進(jìn)展，但對于中晚期塌陷后關(guān)節(jié)重建成功率較低。對于股骨頭壞死中晚期發(fā)生塌陷患者，清除死骨然后在缺損區(qū)通過注射骨水泥抬起并發(fā)揮支撐作用。Wood〔15〕報道21例22髖ARCOⅢ期股骨頭壞死接受骨水泥技術(shù)治療，術(shù)后隨訪1～3年(平均1.7年)，所有患者術(shù)后包括Harris評分在內(nèi)的綜合評分均顯著改善，有6例在隨訪期內(nèi)接受全髖關(guān)節(jié)置換。

2.5 股骨頭表面置換 股骨頭表面置換可以為年青股骨頭壞死患者提供一種選擇，該方法被認(rèn)為是中晚期股骨頭壞死行全髖關(guān)節(jié)置換的一種橋梁過渡。Siguier〔16〕采用楔形或較小的表面假體置換死骨區(qū)治療FicatⅡ、Ⅲ、Ⅳ期股骨頭壞死37髖，平均隨訪39個月(24～89個月)，優(yōu)良24髖，9髖改行全髖關(guān)節(jié)置換(其中7例因股骨側(cè)失敗，2例因髖臼受損)。Mont〔17〕對比研究了30例股骨頭有限表面置換病例和30例行全髖關(guān)節(jié)置換病例，隨訪80個月，結(jié)果顯示二者在假體生存率方面無顯著差異。股骨頭有限表面置換成功率為90%，全髖關(guān)節(jié)置換成功率為93%。Cuckler〔18〕對有限表面置換的預(yù)后進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)59例應(yīng)用該手術(shù)治療的FicatⅢ期的股骨頭壞死病人中，有16例由于行全髖關(guān)節(jié)置換或髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重的疼痛而被認(rèn)為是手術(shù)失敗。同時指出術(shù)前較低的髖關(guān)節(jié)Harris評分與該手術(shù)失敗有相關(guān)性。國內(nèi)的董天華〔19〕通過對11例(14髖)Ficat分期為Ⅲ期或早Ⅳ期的股骨頭壞死患者采用股骨頭表面置換術(shù)，并對假體的形狀進(jìn)行了改進(jìn)。對13例(16髖)Ficat分期為Ⅲ期或早Ⅳ期股骨頭壞死患者采用全髖表面置換術(shù)，術(shù)后隨訪1～5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)Harris評分從術(shù)前平均39分增至91分。

2.6 人工全髖關(guān)節(jié)置換 盡管保留股骨頭是治療早期股骨頭壞死的主要目標(biāo)，但是各種治療股骨頭壞死的方法仍有爭議。一旦到晚期發(fā)生股骨頭塌陷，人工全髖關(guān)節(jié)置換就成為緩解疼痛、重建關(guān)節(jié)功能唯一的、最佳的治療方法。Fyda〔20〕報道36例48髖股骨頭壞死行骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后隨訪至少10年以上，在隨訪期內(nèi)8例翻修(無菌性松動6例，感染1例，復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)脫位1例)。Kim〔21〕報道了55例50歲以下(平均43.4歲)的患者接受雜合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(非骨水泥的髖臼和骨水泥的柄)術(shù)后平均9.3年的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)Harris評分有術(shù)前的44分上升到術(shù)后的95分。張暉〔22〕報道了應(yīng)用雜合人工全髖關(guān)節(jié)治療的86例93髖股骨頭壞死的中期隨訪結(jié)果，其中髖關(guān)節(jié)評分由術(shù)前的39上升至90.4，無無菌性松動，髖臼假體和股骨假體的存活率分別為98%和100%。

3 結(jié)語

綜上所述，盡管股骨頭壞死各種治療方法其臨床效果不能令人滿意，但是可以肯定的是如果不采取手術(shù)治療其最終結(jié)果會更差，最終有約80%的病例發(fā)展為骨關(guān)節(jié)面軟骨塌陷。早期治療的目的是阻止疾病的發(fā)展防止股骨頭塌陷，各種不同的治療方法用于改變疾病的自然進(jìn)程，促進(jìn)壞死骨的修復(fù)。股骨頭缺血壞死早診斷、早治療對預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。股骨頭缺血壞死的治療除了改善臨床癥狀外更重要的是保護(hù)股骨頭、延緩假體置換時間，以達(dá)到減輕患者痛苦和取得最佳療效的目的。而對于老年患者應(yīng)慎重，因其骨愈合能力較差，成骨能力減低，應(yīng)用骨移植失敗率高。可是對于晚期股骨頭缺血壞死，塌陷的治療方案廣大學(xué)者基本一致認(rèn)為應(yīng)該行關(guān)節(jié)置換更為理想，而且遠(yuǎn)期效果更為可靠?？梢愿斓幕謴?fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

1 Chamberlaim JR，Schwarze U，Wang PR，et al.Gene targeting in stem cells from individuals with osteogenesis imperfecta〔J〕.Science，2004;303(4)：1198-201.

2 王 峰，張元和.非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死病因及發(fā)病機理研究進(jìn)展〔J〕.實用診斷與治療雜志，2007;21(2)：121-3.

3 Sebstian FC，Alan L，Khaled JS，et al.Quantifying the extent of femoral head inovlvment in osteonecrosis〔J〕.J Bone Joint Sur，2003;85：309.

4 Sternberg ME，Larcom PG，Stratford B，et al.Core decompression with bone grafting for osteonecrosis of the femoral head〔J〕.Clin Orthop，2001;386：71.

5 Aigner N，Schneider W，Ehert V，et al.Core decompression in early stages of femoral head osteonecrosis-an MRI-controlled study〔J〕.Int Orthop，2002;26：31.

6 Hungerford DS，Jones LC.Asymptomatic osteonecrosis：should it be treated〔J〕?Clin Orthop Relat Res，2004;429：124-30.

7 Mont MA，Marulanda GA，Seyler TM，et al.Core decompression and nonvascularized bone grafting for the treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head〔J〕.Instr Course Lect，2007;56：213-20.

8 Scheider W，Aigner N，Pinggera O，et al.Intertrochanteric osteotomy for avascular necrosis of the femoral head of the femur.Survival probability of two different methods〔J〕.J Bone Joint Surg(Br)，2002;84：817.

9 Drescher W，F(xiàn)ürst M，Hahne HJ，et al.Survival analysis of hips treated with flexion osteotomy for femoral head necrosis〔J〕.J Bone Joint Surg Br，2003;85(7)：969-74.

10 Lee YK，Ha YC，Kim KC，et al.Total hip arthroplasty after previous transtrochanteric anterior rotational osteotomy for femoral head osteonecrosis〔J〕.J Arthroplasty，2009;24(8)：1205-9.

11 Judet H，Gilbert A.Long-term results of free vascularized fibular grafting for femoral head necrosis〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2001;(386)：114-9.

12 Berend KR，Gunneson EE，Urbaniak JR.Free vascularized fibular grafting for the treatment of postcollapse osteonecrosis of the femoral head〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2003;85-A(6)：987-93.

13 Plakseychuk AY，Kim SY，Park BC，et al.Vascularized compared with nonvascularized fibular grafting for the treatment of osteonecrosis of the femoral head〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2003;85-A(4)：589-96.

14 趙德偉，隋廣志，杜國君，等.帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移對股骨頭不同病變的治療〔J〕.中華骨科雜志，1995;15(9)：591-3.

15 Wood ML，McDowell CM，Kelley SS.Cementation for femoral head osteonecrosis：a preliminary clinic study〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2003;(412)：94-102.

16 Siguier T，Siguier M，Judet T，et al.Partial resurfacing arthroplasty of the femoral head in avascular necrosis：methods，indications，and results〔J〕.Clin Orthop，2001;386：85.

17 Mont MA，Rajadhyaksha AD，Hungerford DS.Outcomes of limited femoral resurfacing arthroplasty compared with hip arthroplasty for osteonecrosis of the femoral head〔J〕.J Arthroplasty，2001;16：134.

18 Cuckler JM，Moore KD，Estrada L.Outcome of hemiresurfacing in osteonecrosis of the femoral head〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2004;(429)：146-50.

19 董天華，孫俊英，瞿玉興，等.表面置換術(shù)治療中青年股骨頭缺血性壞死〔J〕.中國修復(fù)重建外科雜志，2005;(9)：707-8.

20 Fyda TM，CalIaghan JJ，Olejniczak J，et al.Minimum ten-year-follow-up of cemented total hip replacement in patients with osteoneerosis of the femoral head〔J〕.Iowa Orthop，2002;22：8.

21 Kim YH，Kook HK，Kim JS.Total hip replacement with a cementless acetabular component and a cemented femoral component in patients younger than fifty years of age〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2002;84-A(5)：770-4.

22 Hui Z，Pei FX，Shen B，et al.Total hip arthroplasty with a cementless acetabular component and a cemented femoral component in the treatment of Chinese patients with femoral head necrosis〔J〕.J Arthroplasty，2008;23(7)：1022-30.