范月友 趙 云

1．山東省陽(yáng)谷縣中醫(yī)院，252300

（2．山 東省陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 ）

筆者近二十余年來(lái)利用清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)的補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療缺血性中風(fēng)，并施以良好的護(hù)理方案，獲得滿意療效。筆者多年來(lái)在辨證施治的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)守此道，療效顯著。

急性期，祛風(fēng)不可忽視

關(guān)于中風(fēng)之成因，唐宋以前多以內(nèi)虛邪中立論。如仲景認(rèn)為，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛侵入人體，治療重在祛風(fēng)扶正。唐宋以后，特別是金元時(shí)代，則偏重內(nèi)因致病。王清任在前人的基礎(chǔ)上，另辟新途，認(rèn)為“虧損元?dú)?，是其本源”，并曰：“初得半身不遂，依本方加防風(fēng)一錢(qián)，服四五劑后去之”，然依此論多不為醫(yī)者所重視，臨床依法效之者亦甚少。筆者認(rèn)為，補(bǔ)陽(yáng)還五湯所治中風(fēng)，必以氣虛為本。此型疾病多見(jiàn)腦血栓形成、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作等。多起病急驟，變化迅速，以偏身麻木，甚則半身不遂，口僻語(yǔ)謇為主癥。病多發(fā)于冬季和早春，冬春多寒多風(fēng)，因正氣虧虛，衛(wèi)外不固，稍有調(diào)攝失宜，風(fēng)邪易乘虛而入，使氣血瘀阻，經(jīng)隧不通，發(fā)為半身不遂，故曰：風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，仍為本病的主要發(fā)病之一，祛風(fēng)亦為此類(lèi)病人早期重要治則之一。據(jù)此，筆者臨床遇早期中風(fēng)患者，若辨證確屬氣虛血瘀型，均在補(bǔ)陽(yáng)還五湯基礎(chǔ)上輔以祛風(fēng)藥。實(shí)踐證明，對(duì)早期控制病情、提高療效，確有一定意義。常選用一味防風(fēng)，其他如桂枝、白芷、威靈仙、秦艽等。

恢復(fù)期，肝腎酌情重補(bǔ)

缺血性中風(fēng)發(fā)病多在中年，老年尤多，故發(fā)病時(shí)多已有先天腎氣的虧虛?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》曰：“腎者人之根本，元?dú)獍l(fā)生之主也，腎氣一虧，則元?dú)鉂u弱”，故對(duì)此類(lèi)病人的治療不可只重氣虛血瘀之變，忽視腎虛之本。遵“治病必求于本”之意，對(duì)此類(lèi)病人欲恢復(fù)元?dú)?，必須滋先天，補(bǔ)后天，故補(bǔ)腎勢(shì)在必行。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯取一味黃芪大補(bǔ)元?dú)猓S芪性甘溫，氣升發(fā)，善走肌表，為治表虛之要藥，補(bǔ)后天脾肺之氣是其所長(zhǎng)，若滋補(bǔ)先天腎氣，只憑數(shù)兩黃芪，實(shí)有些形單力薄。只有輔以補(bǔ)腎藥物，與黃芪相配，滋先天補(bǔ)后天，使腎精充，腎氣實(shí)，脾胃健，氣血旺，方有利于元?dú)饣謴?fù)，中風(fēng)痊愈。

補(bǔ)腎藥多歸肝腎二經(jīng)，故補(bǔ)腎亦多能益肝。肝主筋，腎主骨，肝腎充，則筋骨健，肢體強(qiáng)壯，活動(dòng)靈活。臨證在補(bǔ)陽(yáng)還五湯基礎(chǔ)上，合理配入補(bǔ)腎藥，對(duì)改善肢體癱軟癥狀療效確切。特別是在病之恢復(fù)期，對(duì)部分年老體弱或下肢痿軟較甚，久服補(bǔ)陽(yáng)還五湯癥狀改善不快者，重以補(bǔ)腎藥相配，常能短期樹(shù)功。筆者體會(huì)，補(bǔ)腎藥的選用不必拘泥于臨床是否有明顯腎虛癥狀，若患者體質(zhì)較弱，或男子年過(guò)六八，女子年過(guò)七七，臨床辨證確屬補(bǔ)陽(yáng)還五湯證，均可配伍用之。因氣虛多陽(yáng)虛，且補(bǔ)陽(yáng)還五湯名冠補(bǔ)陽(yáng)，故一般選藥應(yīng)重性溫，慎寒涼，以達(dá)到補(bǔ)陽(yáng)目的。一般常選用桑寄生、牛膝、杜仲、川續(xù)斷、肉蓯蓉、鎖陽(yáng)、何首烏、枸杞子、熟地黃等藥。

氣屬陽(yáng)，氣虛多陽(yáng)虛，陽(yáng)虛多濕盛，濕盛則痰凝。故本型患者多見(jiàn)夾痰夾濕，痰濕之性，重濁黏滯，阻遏清陽(yáng)，上蒙清竅，致神昏語(yǔ)謇；與瘀血相結(jié)，阻滯氣機(jī)，致偏枯更甚。濕邪不化，困阻中焦，則黃芪補(bǔ)氣見(jiàn)功甚慢；痰濁不祛，凝滯經(jīng)絡(luò)，則芎芍諸藥活血亦收效甚微。只有在補(bǔ)陽(yáng)還五湯的基礎(chǔ)上加入化濕祛痰藥物，使?jié)裥盎㈥?yáng)振，得黃芪之力，則氣血化生有望；痰濁祛，氣機(jī)暢，借芎芍諸藥之助，則瘀滯可除。故筆者臨證每見(jiàn)有苔膩、流涎、痞滿、語(yǔ)謇、神昧等痰濕之癥時(shí)，均加入燥濕化痰開(kāi)竅藥物，多有事半功倍之效。一般選用半夏、膽南星、白附子、天麻、石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金等藥。半夏配膽南星，一是專(zhuān)理脾胃之痰濕，可治痰濕之本；一是專(zhuān)主經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰頑痰，可祛痰濕之標(biāo)。郁金、遠(yuǎn)志、石菖蒲三藥合用，化痰開(kāi)竅醒神，乃為改善語(yǔ)謇、神昧有效之劑。特別是一味石菖蒲，芳香發(fā)散，祛痰濕，補(bǔ)五臟，開(kāi)九竅，明耳目，出聲音，健腦醒神，開(kāi)胃進(jìn)食，用之得當(dāng)，療效甚捷。

沉疴頑疾，非蟲(chóng)莫起

蟲(chóng)類(lèi)藥物屬血肉有情之品，性善走，效專(zhuān)力宏，擅長(zhǎng)治療沉疴頑疾。中風(fēng)之病，乃急癥頑疾，治療效差，致殘率和死亡率高，欲提高療效，特別是在中風(fēng)恢復(fù)期，蟲(chóng)類(lèi)藥物為必用之品。病之早期，筆者常取全蝎和蜈蚣，以助地龍通絡(luò)之力。病延逾月，雖重用益氣補(bǔ)腎之品，癥狀仍改善不快，因瘀血久滯脈絡(luò)，此時(shí)非合用蟲(chóng)類(lèi)搜風(fēng)通絡(luò)之品難以獲得良效，常取地龍、全蝎、蜈蚣、水蛭四蟲(chóng)合力，以破血逐瘀，通經(jīng)活絡(luò)，常常能擺脫困境，病見(jiàn)起色。特別是水蛭一味，用之得當(dāng)，療效甚佳。初學(xué)者多懼水蛭破血之性，不敢輕用，實(shí)其藥用之甚平，如《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》曰：“水蛭性平，遲緩善入，遲緩則生血而不傷，善于入則堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之破，自有利而無(wú)害也”?，F(xiàn)代藥理研究證明，水蛭含肝素、抗血栓等物質(zhì)，有抗凝血、擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)的作用，故對(duì)腦血栓形成等缺血性腦血管病有效，亦于西醫(yī)學(xué)對(duì)此病的治療措施相符。關(guān)于蟲(chóng)藥的用量，一般認(rèn)為少量興奮強(qiáng)壯，大量用鎮(zhèn)靜抑制。筆者體會(huì)，用之合理，常規(guī)用量即可達(dá)到滿意療效。如取少量研末沖服，其效更佳。

合理配伍，相得益彰

1．黃芪配防風(fēng)：《本草匯言》曰：“防風(fēng)主諸風(fēng)，周身不遂……大人中風(fēng)，小兒驚風(fēng)，盡去之?！秉S芪得防風(fēng)之助，補(bǔ)氣固表而不留邪，芎芍諸藥得防風(fēng)辛散之力，則活血之力更強(qiáng)。缺血性中風(fēng)早期用之較宜，但不宜久服。

2．黃芪配人參：《得配本草》曰：“肌表之氣，補(bǔ)宜黃芪，五內(nèi)之氣，補(bǔ)宜人參，若內(nèi)氣虛之，用黃芪升提于表，外氣日見(jiàn)有余，而內(nèi)氣日見(jiàn)不足。”若病人臥床日久，黃芪用120g仍改善不快者，據(jù)久臥傷氣之意，多內(nèi)外之氣皆虛，配以人參數(shù)克，表里雙補(bǔ)，多有滿意療效。經(jīng)濟(jì)條件不允許者亦可以黨參代之。

3．黃芪配附子：部分病人，病延日久，患肢腫脹明顯，或患肢發(fā)涼，癱軟無(wú)力，一張補(bǔ)陽(yáng)還五湯反復(fù)加減，不見(jiàn)樹(shù)功，常能令人束手無(wú)策。此時(shí)，筆者常以附子相配，應(yīng)手而解。王氏曰：“如病三兩月，前醫(yī)遵古方用寒涼藥過(guò)多，加附子四五錢(qián)?！贝祟?lèi)病人，不一定過(guò)服寒涼之品，但多素體陽(yáng)虛。若巴戟天、仙靈脾諸藥，多見(jiàn)效甚慢。一味附子，性躁烈，走而不守。虞摶曰：“附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽(yáng)，引補(bǔ)血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰?！笔?jīng)氣血通暢，肢體腫脹可消，筋骨得以榮養(yǎng)，則偏枯可除。

4．黃芪配玄參：張?jiān)卦唬骸靶⒛藰袡C(jī)之劑，管領(lǐng)諸氣。”黃芪性甘溫，補(bǔ)氣兼能助陽(yáng)，用之不當(dāng)，易助火傷陰，玄參苦寒滋潤(rùn)，壯水益陰，與黃芪為伍，寒熱并用，動(dòng)靜相益，有協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，氣陰雙補(bǔ)之妙。中風(fēng)各個(gè)階段，如無(wú)明顯陽(yáng)虛見(jiàn)癥，且黃芪用量較大，或陰損及陽(yáng)，呈現(xiàn)陽(yáng)虛之象時(shí)，均可配入玄參。

5．黃芪配牛膝：牛膝入肝腎之經(jīng)，性善下行能補(bǔ)肝腎，壯筋骨，活血脈，利小便。黃芪升陽(yáng)走表。二者相配，升降結(jié)合，相得益彰，使“清者走上竅，濁者走下竅，清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”，使氣血充和，氣機(jī)條達(dá)，對(duì)下肢萎軟較甚或合并高血壓患者用之甚益。

護(hù)理體會(huì)

1．護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征、脈力強(qiáng)弱及舌苔的變化，以便盡早發(fā)現(xiàn)疾病的發(fā)展方向，及時(shí)與治療人員進(jìn)行溝通，確定下一步的治療方案，與家屬和患者溝通，讓他（她）們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；飲食宜清淡，營(yíng)養(yǎng)宜豐富，低鹽飲食；及時(shí)清洗患者的衣物，保持患者的衣物被褥干燥、整潔，及時(shí)幫助患者翻身，嚴(yán)防褥瘡的發(fā)生。

2．盡早進(jìn)行功能鍛煉，急性期宜采用按、摩、揉、捏四法，由遠(yuǎn)心至近心端，先輕后重有節(jié)奏地按摩，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體屈伸、旋轉(zhuǎn)，減輕攣縮，靈活運(yùn)動(dòng)?；謴?fù)期：指導(dǎo)患者健肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，活躍循環(huán)和呼吸功能，用意志支配發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，使癱瘓肌肉收縮，而后做助力運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如屈肘關(guān)節(jié)、內(nèi)收肩關(guān)節(jié)、反復(fù)伸膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)以及運(yùn)動(dòng)足趾關(guān)節(jié)，逐漸達(dá)到能抬起癱瘓肢體，鼓勵(lì)患者翻身及上下左右移動(dòng)身軀，訓(xùn)練用健側(cè)手抓床邊或家人、醫(yī)務(wù)人員協(xié)助練習(xí)起坐，練習(xí)腰背肌及腹肌，讓患者下肢自由伸展，立膝移動(dòng)骨盆，下肢抬起離開(kāi)床面，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，做好坐起訓(xùn)練、徒手訓(xùn)練、站立訓(xùn)練等，以達(dá)到基本康復(fù)和完全康復(fù)的目的。