楊蕊

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210008

0 前言

氣管及支氣管異物是兒童常見的呼吸道重癥之一，如治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅兒童的生命。及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷對(duì)病兒的治療和預(yù)后有著非常重要的意義。臨床對(duì)小兒氣道異物通過詢問病史、臨床表現(xiàn)及結(jié)合X線透視、胸片檢查大多能夠正確診斷，但其對(duì)異物的精確定位很困難。多排螺旋CT與普通X線檢查相比，其輻射劑量增大，但在保證CT掃描圖像質(zhì)量前提下，合理地使用低劑量多排螺旋CT掃描，對(duì)兒童氣道異物的檢查有著非常重要的實(shí)用價(jià)值。

1 材料和方法

本組670例疑有氣道異物的患兒，男395例，女275例，年齡3個(gè)月～9歲，發(fā)病就診時(shí)間1 h～25 d。有明確異物吸入史者465例，其余病史不明確。有315例臨床表現(xiàn)為呼吸困難、伴陣發(fā)性嗆咳，62例表現(xiàn)為喘憋，其余為一般呼吸道癥狀。162例先拍攝胸片，胸片見局部肺氣腫121例，肺不張18例，其余陰性；508例直接行多排螺旋CT檢查。

使用荷蘭Philips Brilliance 16排螺旋CT，掃描參數(shù)：120 kV，50～70 mAs，掃描層厚1 mm，重建間隔0.5 mm，準(zhǔn)直16×0.75 mm，螺距1.2～1.5，標(biāo)準(zhǔn)算法及肺窗高分辨率算法重建，掃描范圍自口咽部至膈平面。4歲以下不能配合的幼兒均口服5%水合氯醛，按1 mL/kg口服劑量，待入睡后一次完成容積掃描。全部數(shù)據(jù)采集后傳至Philips Workspace v2.1.0.1105工作站進(jìn)行后處理，重建算法包括多平面重建（Multiplanar Reformation，MPR），最小密度投影（Minimum Intensity Projection，MinIP），容積再現(xiàn)（Volume Rendering，VR），調(diào)節(jié)適宜的窗寬窗位分別觀察肺野、縱隔及各級(jí)支氣管情況，最后使用仿真內(nèi)窺鏡（CT Virtual Endoscopy，CTVE）成像，將觀察點(diǎn)設(shè)于頭端入路，并選擇最佳視角，從上至下逐級(jí)顯示氣管、支氣管以及異物阻塞的部位，多角度觀察異物的形態(tài)、管壁變化及管腔阻塞情況，通過改變視野范圍及調(diào)節(jié)圖像透明度，使管腔結(jié)構(gòu)顯示清晰。

2 結(jié)果

總共670例圖像，除15例病兒由于呼吸急促致圖像有較多偽影（但并不妨礙對(duì)有否異物的診斷）外，均獲得清晰的重建圖像。發(fā)現(xiàn)異物共539例，其中，18例考慮為氣管內(nèi)分泌物所致氣道呈阻塞狀，經(jīng)支氣管鏡確認(rèn)并在相應(yīng)報(bào)告部位取出異物者521例，取出異物多為瓜子、花生、果皮、碎骨、筆帽及少量金屬狀異物等。其中，異物位于喉部5例，主氣管內(nèi)71例（其中隆突上者32例），右側(cè)主支氣管內(nèi)162例，右中間段支氣管47例，右肺上葉支氣管17例，右肺下葉支氣管23例，左主支氣管175例，左肺上葉支氣管6例，左肺下葉支氣管15例。其中18例支氣管鏡下未見明確外源性異物，經(jīng)支氣管沖洗術(shù)后復(fù)查支氣管阻塞現(xiàn)象消失，證明為支氣管內(nèi)源性分泌物，與外源性異物形成的氣道阻塞不易區(qū)別。異物伴右側(cè)肺氣腫217例，左側(cè)肺氣腫179例，伴肺部感染67例，肺不張36例。

3 討論

3.1 小兒呼吸道的解剖特點(diǎn)

小兒呼吸道的解剖與成人比較有較大差異，氣管與支氣管較成人明顯細(xì)窄，氣管軟骨柔軟、缺乏彈性組織，支撐作用薄弱，異物吸入后較難咳出；另外，肺的彈力組織發(fā)育較差，血管豐富，肺泡數(shù)量較少，從而造成肺含血量豐富、含氣量較少，當(dāng)存在異物時(shí)極易感染，繼發(fā)形成肺不張[1]。

3.2 多排螺旋CT及其重建的應(yīng)用

多排螺旋CT因其掃描速度快、清晰度高等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于各系統(tǒng)疾病診斷，對(duì)于小兒氣道異物同樣有其明顯的優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)小兒異物的氣道內(nèi)準(zhǔn)確定位有著其他檢查不可比擬的優(yōu)勢(shì)，尤其以MPR多平面重建，利用肺及氣管含氣形成對(duì)比，其最小密度MinIP投影不但可以使較大異物形態(tài)顯示在圖像中，并能使一些較散碎的異物同樣清晰顯示出來，給臨床帶來了極大的方便；其不足之處是氣道內(nèi)內(nèi)源性分泌物所形成的氣道阻塞，易造成假陽性而不易區(qū)別。

3.3 多排螺旋CT檢查氣道異物的輻射問題

雖然多排螺旋CT掃描速度較快，但是X線輻射劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通X線檢查，所以高劑量輻射是家長(zhǎng)們選擇這項(xiàng)檢查的主要障礙，降低X線輻射劑量可采用兩種方法[2-3]：① 降低管電流；② 增大螺距（實(shí)際是減少掃描時(shí)間）。如電壓不變，管電流的高低與X線輻射量呈正比關(guān)系，雖然管電流的降低增加了圖像噪聲，降低了圖像信噪比，但對(duì)圖像的空間分辨率影響較小，同時(shí)通過適宜的窗寬窗位調(diào)節(jié)及多平面重建等后處理技術(shù)，對(duì)氣道異物和肺內(nèi)病變的顯示并無明顯影響。

處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童，其組織細(xì)胞更新速度和比例遠(yuǎn)比成人快，因此，對(duì)X線更敏感；接受相同的CT射線劑量，兒童吸收CT射線劑量及造成的放射損傷的危險(xiǎn)較成人大，罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)也比成人高[4-6]。因此，在兒童氣道異物的檢查中，使用低劑量掃描技術(shù)與常規(guī)劑量相比，其后處理圖像質(zhì)量及診斷準(zhǔn)確率相似，結(jié)合適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施及使用自動(dòng)曝光調(diào)節(jié)軟件，大幅度減少了X線輻射劑量，對(duì)于兒科臨床應(yīng)用有著十分重要的意義和推廣價(jià)值。同時(shí)，管電流的減少降低了球管的負(fù)荷，延長(zhǎng)了球管使用壽命，也節(jié)約了醫(yī)院運(yùn)行成本。因此，在臨床兒科CT檢查中，我們應(yīng)遵循合理的最低劑量原則，在保證符合診斷需求的圖像質(zhì)量前提下，綜合應(yīng)用多種方法，以個(gè)體化最大限度地降低X線輻射劑量。另外，嚴(yán)格掌握兒童氣道異物的CT檢查標(biāo)準(zhǔn)：① 兒童臨床上有明確的異物吸入史；② 呼吸喘鳴聲（如口哨聲）明顯；③ 有明顯急促、陣發(fā)、咳喘表現(xiàn)；④ 臨床聽診一側(cè)肺呼吸音減弱明顯；⑤ X線平片檢查有一側(cè)肺氣腫表現(xiàn)。掌握以上大致標(biāo)準(zhǔn)也可使一些不是氣道異物的患兒避免做CT檢查帶來的X線輻射損傷。

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