褚曉雯，侯海軍，高光敏

1.首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院北京電力醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100073；

2.武警總醫(yī)院 超聲科，北京 100039

0 前言

肺動脈高壓（ PAH）是以肺小動脈的血管痙攣、內(nèi)膜增生和重構(gòu)為主要特征的一種疾病。該病的演變呈進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致右心功能衰竭而引起患者死亡。超聲Tei指數(shù)是近年提出的整體評價心室功能無創(chuàng)性指標(biāo)，具有操作方便、敏感性高及重復(fù)性好等優(yōu)點。我們應(yīng)用該項新技術(shù)來觀察口服西地那非后，隨著肺動脈壓力的減低，右室功能是否有相應(yīng)的改善。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2008年5月～2010年12月在我院住院的重度肺動脈高壓病人21例，其中，男8例，女13例，年齡30～60歲，平均年齡（40.4±14.6 )歲。包括慢性肺栓塞肺動脈高壓6例、先天性心臟病并發(fā)肺動脈高壓5例、結(jié)締組織病合并肺動脈高壓5例、肺源性心臟病3例、特發(fā)性肺動脈高壓2例。所有患者為竇性心律。美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級或者世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）肺動脈高壓功能分級為III、IV級，且未接受前列環(huán)素類藥物、內(nèi)皮素受體拮抗劑及鈣離子拮抗劑治療。排除肺動脈瓣狹窄、右室流出道梗阻、三尖瓣器質(zhì)性病變及右室心肌梗死患者。

1.2 超聲心動圖儀器和檢查方法

采用GE Vivid 7 彩色多普勒超聲診斷儀器，M4S探頭，頻率約1.6～2.3 MHz，配有TVI軟件，檢查由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖檢查：① 入選者左側(cè)臥位，同步記錄心電圖, 在心尖四腔切面記錄右室舒張末橫徑（RV），Simplson法測量右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）。② 根據(jù)三尖瓣反流計算肺動脈收縮壓（PASP），肺動脈收縮壓=右房室壓差（ΔP） +右房壓。所有入選者彩色多普勒均顯示三尖瓣反流，用連續(xù)多普勒測量三尖瓣最大反流速度（V），根據(jù)簡化柏努利方程計算右房室壓差ΔP = 4V2。右房壓根據(jù)下腔靜脈內(nèi)徑估測。

Tei指數(shù)測定：獲取清晰的心尖四腔切面二維圖像后，將二維圖像換成組織多普勒（DTI）顯像方式，將取樣容積置于右室游離壁近三尖瓣環(huán)處，盡量使多普勒取樣線與三尖瓣環(huán)運(yùn)動方向平行，獲取三尖瓣環(huán)組織多普勒速度頻譜圖，測量等容收縮時間（ICT），等容舒張時間（IRT），以及射血時間（ET），具體測量，見圖1。所有數(shù)據(jù)均連續(xù)測量3個心動周期取平均值。利用公式計算右室Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/ET。

圖1 右室三尖瓣環(huán)組織多普勒的ICT、 IRT 和ET測量示意圖

2 統(tǒng)計方法

所有患者參數(shù)以（均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差）標(biāo)示，用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，多組之間采用單因素方差分析（one-way ANOVA），兩組參數(shù)間相關(guān)性采用直線相關(guān)（linear correlation）分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 治療前后超聲指標(biāo)及6MWD變化

服藥4 w后，6MWD增加，ICT、IRT及Tei指數(shù)減低，12 w后肺動脈收縮壓降低，右室射血分?jǐn)?shù)升高，6MWD進(jìn)一步增加，ET增加，ICT、IRT及Tei指數(shù)進(jìn)一步減低（表 1）。

表1 治療前和治療后4 w及12 w超聲指標(biāo)和6MWD的變化

3.2 Tei指數(shù)和6MWD相關(guān)性分析

右室Tei指數(shù)和6MWD相關(guān)分析 R=-0.763， P=0.023，見圖2.

圖2 右室右室Tei指數(shù)和6MWD相關(guān)性曲線

3.3 不良反應(yīng)

2例患者出現(xiàn)輕微頭痛，1例背部出現(xiàn)皮疹。由于癥狀比較輕微，所有患者堅持服藥12 w。

4 討論

許多病因都可以引起肺動脈高壓，其主要病理生理特征為肺動脈壓及肺血管阻力增加，包括肺血管內(nèi)皮一氧化氮（NO）產(chǎn)生減少和肺動脈平滑肌細(xì)胞及右室心肌內(nèi)5型磷酸二酯酶（PDE-5）表達(dá)及活性增加。NO的降解產(chǎn)物cGMP可以舒張肺血管。PDE -5可降解cGMP 和cAMP等為無活性物質(zhì)，阻止細(xì)胞內(nèi)信號傳遞，影響肺血管及右室心肌的結(jié)構(gòu)及功能[1]。西地那非能選擇性抑制PDE-5, 增強(qiáng)NO /cGMP信號通路，松弛肺動脈平滑肌，舒張肺動脈，抑制肺血管平滑肌細(xì)胞增生及肺血管重構(gòu)，同時增強(qiáng)右心室收縮力，從而改善肺循環(huán)[2]。國外一項多中心、雙盲對照的研究，通過對278例患者分別給予安慰劑和西地那非20、40 、80 mg，3 次 /d，12 w 后，6MWD 分別提高 45 m（13.0%）、46 m（13. 3%)、50 m（14. 7%），均P＜0. 01，平均肺動脈壓分別降低（P＜0.05），WHO 心功能分級改善( 均P＜0.01）。以上的研究顯示西地那非長期口服能降低肺動脈壓力，同時心功能得到了改善[3]。本研究發(fā)現(xiàn)患者在口服西地那非后12 w，肺動脈收縮壓下降，右室射血分?jǐn)?shù)和6MWD增加，說明西地那非治療肺動脈高壓有效。所有受觀察的患者沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，說明低劑量的西地那非治療肺動脈高壓耐受性較好。

右心室功能的改變會影響先天性心臟病、肺動脈高壓等多種心肺血管疾病的生存率及預(yù)后[4]。因此，判斷右心室功能不全的程度對制定治療方案和解決其他臨床問題有重要參考價值[5-6]。超聲Tei指數(shù)是近年提出的整體評價心室功能無創(chuàng)性指標(biāo)。Tei指數(shù)為ICT與IRT之和與ET的比值。Tei指數(shù)中ICT、IRT和ET均為心動周期中非常重要的時相，其中ICT、IRT尤為重要，因為三磷酸腺苷（ATP）和Ca2+的內(nèi)流均發(fā)生在這個時相，因此，利用Tei指數(shù)評價心功能在理論上是可靠的[7]。目前，測量Tei指數(shù)方法有用脈沖多普勒（PW）和TDI兩種。TDI法克服了PW法的局限性，受前負(fù)荷的影響小，且可在同一個心動周期內(nèi)記錄所有時間參數(shù)，從而降低了心率波動帶來的不準(zhǔn)確性[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)心臟收縮功能不全時等容收縮期延長，心室射血時間縮短；舒張功能不全時，等容舒張期延長，心室射血時間縮短。由于心臟收縮功能不全與舒張功能不全常常同時存在，Tei指數(shù)能反映心室整體功能的變化[10]。Grignola等[11]在動物實驗中研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用多普勒測得的右室Tei指數(shù)隨著右室后負(fù)荷不同程度的增加而增加，在動物實驗所致急性肺動脈高壓中右室Tei指數(shù)是評價右室功能異常的敏感指標(biāo)。Akeuchi等[12]研究發(fā)現(xiàn)右室多普勒Tei指數(shù)對評價大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)后多年的右型大動脈轉(zhuǎn)位病人的右室功能具有很好的應(yīng)用價值，Tei指數(shù)可以很敏感地反應(yīng)右室功能的變化。本研究觀察肺動脈高壓患者口服西地那非4 w后右室功能指標(biāo)就有改善，包括等ICT、IRT開始縮短，Tei指數(shù)減小，6MWD增加，但右室大小、射血分?jǐn)?shù)、肺動脈收縮壓等指標(biāo)改善不明顯，說明右室Tei指數(shù)較其他超聲指標(biāo)更加敏感地反應(yīng)右室功能的變化。在服藥12 w后，右室的ICT、IRT進(jìn)一步縮短，ET開始增加，Tei指數(shù)進(jìn)一步減小，說明IRT可能更多和心室弛緩功能有關(guān)，而ET更多的反應(yīng)心室的收縮功能。西地那非對右室功能的影響中，弛緩功能改善較收縮功能更敏感。而且我們發(fā)現(xiàn)6MWD和組織多普勒右室tei指數(shù)有很好的相關(guān)性，都可以作為觀察右室功能的一個很好的指標(biāo)。Tei指數(shù)相對6MWD測量更加方便，受干擾的因素較少，可能在以后的臨床工作中會有更好的應(yīng)用前景。

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