蘇力德，劉宏宇

? 綜述 ?

功能性三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療

蘇力德1，劉宏宇1

功能性三尖瓣關(guān)閉不全是指無三尖瓣結(jié)構(gòu)器質(zhì)性變化的關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全是由于各種原因（如左心系統(tǒng)瓣膜病）所致的左房壓增高，逆向傳導(dǎo)引起肺動脈高壓，右心室后負(fù)荷增大，最終導(dǎo)致右心室腔變形、三尖瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣下結(jié)構(gòu)移位，造成繼發(fā)性三尖瓣反流[1]。許多國外研究者報道二尖瓣病變的患者中多存在著中、重度的三尖瓣返流[2]，實施二尖瓣手術(shù)治療的患者中伴有中、重度三尖瓣返流者高達(dá)30%[3]，二尖瓣病變是造成功能性三尖瓣關(guān)閉不全的主要原因之一[4]。功能性三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療日漸引起心外科醫(yī)生的重視。臨床觀察研究表明同期處理左心瓣膜及三尖瓣病變，術(shù)后患者的三尖瓣反流復(fù)發(fā)及惡化會大大降低，遠(yuǎn)期生存率得到提高[5]。故對功能性三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療得到了廣泛認(rèn)同，近年來的指南[6-8]也推薦了左心瓣膜疾病手術(shù)的同期處理三尖瓣病變，但是各類術(shù)式的選擇及外科處理三尖瓣的時機(jī)仍有爭議，三尖瓣的外科治療對于廣大心外科醫(yī)生來講仍是疑點與難點并存。雖然目前一些心臟中心研究認(rèn)為線性縫合的成形技術(shù)對于糾正三尖瓣返流的效果普遍劣于成型環(huán)技術(shù)，但是筆者所在單位在保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用三尖瓣De Vega成形術(shù)已有近十年的臨床經(jīng)驗，術(shù)后患者門診復(fù)查結(jié)果良好，此文將討論功能性三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療。

1 三尖瓣復(fù)合體及功能性三尖瓣關(guān)閉不全的病理生理機(jī)制

三尖瓣復(fù)合體由三個瓣葉（前瓣、后瓣、隔瓣），腱索，兩個獨立的乳頭肌，三尖瓣纖維環(huán)，右心房和右心室的心肌構(gòu)成。良好的瓣膜功能依靠的是各個組成部分的完整性和協(xié)調(diào)性。三個瓣葉中后瓣葉因為在三尖瓣環(huán)擴(kuò)張時受累程度最重，所以是三尖瓣成形手術(shù)時最需要關(guān)注的瓣葉，并且隔瓣葉正常情況下沒有類似于前瓣葉和后瓣葉的乳頭肌。此外，還可能存在發(fā)自右心室游離壁和隔緣肉柱的腱索，這些腱索在三尖瓣返流的發(fā)生中扮演著很重要的角色，因為他們在右心室功能障礙或右心室擴(kuò)大時，限制瓣葉，減少三個瓣葉的接合面積[9]。

Deloche的解剖研究表明，三尖瓣環(huán)的擴(kuò)大在三個瓣葉中并不均等，后瓣環(huán)受累明顯，可較正常擴(kuò)大約80%，前瓣環(huán)較小，可較正常擴(kuò)大約40%，隔瓣環(huán)僅有10%的擴(kuò)大[10]；基于這些特性，三尖瓣瓣環(huán)的測量取決于隔瓣葉的尺寸。

三尖瓣瓣環(huán)的延展性非常好，在不同的壓力/容量負(fù)荷下可顯著的發(fā)生改變，甚至在心房收縮期，瓣環(huán)的周長也有大約19%的減少（面積減少30%）[11]，所以在嚴(yán)重的左心疾病使左房壓力超負(fù)荷的情況下，壓力負(fù)荷逆向傳導(dǎo)，引起肺靜脈壓力升高，發(fā)生肺循環(huán)淤血，長期的肺淤血致使肺間質(zhì)組織、肺血管纖維化，進(jìn)而引起慢性肺血管重塑、肺動脈收縮，從而導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室壓力超負(fù)荷狀態(tài)形成。繼而引起三尖瓣環(huán)的擴(kuò)張，三尖瓣環(huán)變扁、變圓，瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭肌等重要組織結(jié)構(gòu)的空間相對位置關(guān)系發(fā)生改變，瓣葉受到的牽拉力發(fā)生偏移，瓣環(huán)不對稱收縮，致使三尖瓣瓣葉無法正常對合形成三尖瓣返流。Colombo等研究認(rèn)為右心室功能不全時，即使無肺動脈壓力升高，三尖瓣瓣環(huán)仍會擴(kuò)大，導(dǎo)致三尖瓣返流[12]。

Fukuda等進(jìn)行了一項三維超聲心動圖的實驗[13]，該實驗將15名健康人群與16例存在三尖瓣功能性返流的患者進(jìn)行對比，通過計算機(jī)設(shè)計將整個心動周期中兩組三尖瓣瓣環(huán)的超聲影像制作成電腦模型，這樣清楚的顯示三尖瓣瓣環(huán)最高點和最低點在不同平面，是類似橢圓的馬鞍形的三維結(jié)構(gòu)。這樣獨特的三維結(jié)構(gòu)可能更加符合右心系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能，并且減少各瓣葉所承受的壓力。但目前我們廣泛應(yīng)用的成型環(huán)幾乎都是平面結(jié)構(gòu)的，并不具有三尖瓣環(huán)本身的這種獨特形狀結(jié)構(gòu)。

2 功能性三尖瓣返流的外科治療指征

2008年ACC/AHA發(fā)布的心臟瓣膜病指南指明[6]，存在三尖瓣嚴(yán)重反流的患者在行二尖瓣手術(shù)時應(yīng)同期行三尖瓣成形術(shù)（推薦級別Ⅰ）；而對于輕度、中度的三尖瓣返流患者，若存在肺動脈高壓或三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，也是建議在行二尖瓣手術(shù)時同期處理三尖瓣（但推薦級別為Ⅱb）。2012年ESC/EACTS發(fā)布的心臟瓣膜病指南在推薦級別上明顯要更加激進(jìn)。不論少量還是中量的繼發(fā)性三尖瓣返流，只要患者存在三尖瓣瓣環(huán)的擴(kuò)張（≥40 mm或≥21 mm/m2）都建議在左心系統(tǒng)瓣膜手術(shù)時同期處理三尖瓣（Ⅱa）；對于嚴(yán)重的孤立的原發(fā)三尖瓣返流，只要出現(xiàn)臨床癥狀，無論是否有嚴(yán)重的右心功能不全，都以級別Ⅰ推薦外科處理[7]。而2014年ACC/AHA發(fā)布的最新心臟瓣膜病指南與2012年ESC/EACTS的指南很類似，并在此基礎(chǔ)上更是增加了一條——患者存在中量的功能性三尖瓣返流以及肺動脈高壓，在行左心手術(shù)時，三尖瓣成形應(yīng)該被考慮（推薦級別升為Ⅱa）[8]。由于三尖瓣復(fù)合體的復(fù)雜性，其病變受多方面復(fù)雜動態(tài)因素的影響，且呈進(jìn)行性加重的發(fā)展過程，導(dǎo)致其返流程度及右心室功能狀態(tài)很難準(zhǔn)確評估，目前對于治療功能性三尖瓣返流的外科手術(shù)指征越來越激進(jìn)。術(shù)前三尖瓣病變嚴(yán)重程度的判定，一方面要看三尖瓣的反流量，更重要的是還需根據(jù)右心室腔大小、三尖瓣瓣環(huán)的擴(kuò)張程度以及三尖瓣瓣葉相應(yīng)的病理改變程度而定[14]。Dreyfus等對311例將接受二尖瓣成形術(shù)的患者進(jìn)行三尖瓣的測量，其中三尖瓣瓣環(huán)直徑超過正常范圍兩倍（≥70 mm）的患者同期行三尖瓣成形術(shù)，比較兩組短期和長期的臨床預(yù)后。盡管院內(nèi)死亡率及十年內(nèi)的生存率上，兩組并沒有明顯的差別。但NYHA心功能分級在同期處理三尖瓣的這一組卻有了明顯的提高，此外，單獨行二尖瓣成形的這一組中竟有48%的患者在術(shù)后隨訪中出現(xiàn)三尖瓣返流的程度加重（加重至少兩個級別），而這一比例在同期處理三尖瓣的患者中僅為2%[5]。

積極的手術(shù)干預(yù)使得患者愈后及生存狀況得到了很大的改善，Jason H.Rogers和Steven F.Bolling兩人系統(tǒng)回顧了近期出版的醫(yī)學(xué)期刊，發(fā)現(xiàn)近十年來國際上應(yīng)用瓣膜成形術(shù)來修復(fù)功能性三尖瓣返流的數(shù)量及所占的比例在逐年增高，并且手術(shù)的死亡率及風(fēng)險也在逐年下降[15]。盡管如此，手術(shù)糾正功能性三尖瓣返流可能仍然沒有得到充分重視，在最初的心臟手術(shù)同期積極的處理功能性三尖瓣返流是很重要的，因為三尖瓣返流復(fù)發(fā)再次手術(shù)的住院死亡率高達(dá)37%[16]。Marquis-Grave等報道了一項回顧性隊列研究，單一中心內(nèi)從1977年～2008年連續(xù)926例的三尖瓣手術(shù)。手術(shù)死亡率逐年下降，從1977年至1998年下降了20%；從1999年～2008年下降了7%，并且十年生存率幾乎提高了一半[17]。2013年Kilic等也對54 375例經(jīng)歷了三尖瓣手術(shù)的患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)盡管越來越明顯的老齡化、更加嚴(yán)重的伴隨癥狀、更多的急診病例，但是整體三尖瓣手術(shù)的30 d死亡率從2000年的10.6%下降到了2010年的8.2%[18]。同樣，本單位近十年三尖瓣成形術(shù)的手術(shù)量及生存率也在逐年增加，死亡率逐漸下降，成熟的三尖瓣手術(shù)為治療功能性三尖瓣反流提供了基礎(chǔ)。

3 手術(shù)方式的選擇及療效

對于三尖瓣的處理，臨床上有三尖瓣置換術(shù)及三尖瓣成形術(shù)兩種外科手段；而三尖瓣成形術(shù)又分為人工瓣環(huán)植入成形技術(shù)和線性成形技術(shù)兩大類。三尖瓣置換在三尖瓣處理中較少采用，一般在三尖瓣嚴(yán)重狹窄或感染性心內(nèi)膜炎的患者中開展較多。雖然三尖瓣置換術(shù)在術(shù)后早期、晚期糾正三尖瓣返流，防止其復(fù)發(fā)方面比三尖瓣成形術(shù)更加有效，但在十年生存率上并沒有顯著差別甚至要低于三尖瓣成形術(shù)[19,20]。

人工瓣環(huán)植入成形術(shù)是目前國內(nèi)大多數(shù)心臟中心外科治療功能性三尖瓣返流首選的術(shù)式。從人工瓣環(huán)的類型上區(qū)分，主要分為軟環(huán)、硬環(huán)、半軟環(huán)、以及最新的三維立體人工瓣環(huán)。Ghoreishi等進(jìn)行了一個前瞻性隊列研究，連續(xù)101例患者因為三尖瓣返流接受了三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)，其中97%的患者術(shù)后隨訪中未發(fā)生中度以上的復(fù)發(fā)返流[21]。Navia等對2277例接受了三尖瓣成形術(shù)的患者進(jìn)行了5年的術(shù)后隨訪，接受人工瓣環(huán)成形術(shù)的患者比接受線性成形技術(shù)的患者有著更低的三尖瓣返流復(fù)發(fā)率[22]。Manuel總結(jié)最近六年的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在歐美地區(qū)軟環(huán)的使用率最高，相對的硬環(huán)的使用率相對低了很多，僅為7%[23]。雖然硬環(huán)能夠很好地穩(wěn)固瓣環(huán)形狀、防止三尖瓣環(huán)的擴(kuò)張，減少三尖瓣返流，但卻限制了三尖瓣環(huán)的收縮及順應(yīng)性，影響右心室正常功能；軟環(huán)雖然很好地適應(yīng)了三尖瓣的動態(tài)變化，但卻容易引起變形，在長時間的肺動脈及右心室高壓的情況下，控制返流的效果明顯減弱。目前最新型的人工瓣環(huán)以Edwards MC3成形環(huán)為代表，被認(rèn)為與三尖瓣瓣環(huán)的生理結(jié)構(gòu)較為類似，在國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛，較多的文獻(xiàn)及實驗研究對應(yīng)用此類人工瓣環(huán)的臨床效果持肯定態(tài)度。早期由Filsoufi等報道了51例患者接受了Edwards MC3三尖瓣成形，術(shù)后6個月時超聲隨訪三尖瓣返流程度由（3.1±0.9）級降至（0.3±0.4）級[24]。但目前該此類人工成形環(huán)還缺乏長期的隨訪研究以及大量的實驗樣本，此外，目前各類成形環(huán)仍無法完全模擬三尖瓣環(huán)獨特的三維生理結(jié)構(gòu)。

三尖瓣De Vega成形術(shù)是線性成形技術(shù)中較為常用的一種，也是糾正三尖瓣返流的重要方法之一，但目前國內(nèi)及國外主流的觀點卻認(rèn)為該類成形方法僅應(yīng)用縫線瓣環(huán)環(huán)縮縫合，屬于一種暫時性支持方法，手術(shù)效果不佳。國內(nèi)華西醫(yī)院曾對比分析148例在其心外科行三尖瓣成形術(shù)與人工瓣環(huán)成形術(shù)的患者， De Vega成形術(shù)糾正三尖瓣返流的效果并不理想[25]。然而有些學(xué)者如Parolari等最近發(fā)表的一份薈萃分析總結(jié)成形環(huán)成形法與線性成形法在遠(yuǎn)期（長達(dá)15年）的生存率上并沒有顯著區(qū)別[26]。本中心近十年主要應(yīng)用De Vega成形術(shù)糾正三尖瓣返流，也取得了顯著的療效。并且近幾年，國際上越來越多的學(xué)者研究分析，指出De Vega成形術(shù)在糾正三尖瓣返流的臨床預(yù)后方面并不劣于人工瓣環(huán)成形法，如Khorsandia[27]，Antunes[28]，Giamberti[29]，Ghanta[30]和Carrier[31]等分別在各自的研究中指出De Vega成形術(shù)與人工瓣環(huán)成形術(shù)在臨床效果上并沒有明顯的差別；Sarralde等進(jìn)行了一個回顧性隊列研究，對299例接受三尖瓣成形術(shù)的患者平均長達(dá)16.4年的研究，結(jié)果接受De Vega成形術(shù)的患者遠(yuǎn)期預(yù)后要優(yōu)于接受人工瓣環(huán)成形術(shù)的患者[32]。Morishita等也報道了他們?yōu)?08例患者實施了De Vega成形術(shù)，臨床效果良好且預(yù)后安全[33]；2016年梅奧診所的Shinn和他的同事分析研究了從1995年～2010年，479例因二尖瓣手術(shù)而同期接受三尖瓣成形的患者。其中主要病因是退行性疾病，但也包括風(fēng)濕性疾病、缺血性疾病。三尖瓣成形的方法應(yīng)用人工軟環(huán)植入成形術(shù)（54%）、Kay成形術(shù)或De Vega成形術(shù)（46%），總體的五年生存率為69%、十年生存率為44%；并且在術(shù)后出院時、第4年、第8年三尖瓣返流量低于3+的患者所占比分別為98%、83%、61%；特別注意的是，該研究指出，患者晚期生存率及三尖瓣成形的耐用年限，在De Vega成形術(shù)和人工瓣環(huán)成形術(shù)兩者之間是沒有區(qū)別的[34]。

4 小結(jié)

總的來說，積極處理功能性三尖瓣返流的觀點已得到大家的公認(rèn)；評價三尖瓣功能時，三尖瓣環(huán)擴(kuò)張是比三尖瓣反流更重要的指標(biāo)。但手術(shù)方式的選擇仍存在很大的爭議，是心臟外科手術(shù)中具有挑戰(zhàn)性的難題，目前這些問題仍需要進(jìn)一步研究及分析。

首先，也是最重要的一點，就是對于二尖瓣疾病的處理。功能性三尖瓣返流的發(fā)生、發(fā)展是一個復(fù)雜的病理生理過程，并且受患者年齡、性別、是否合并房顫、肺動脈高壓、右心功能衰竭等多種因素的影響。發(fā)生功能性三尖瓣返流時，三尖瓣多數(shù)情況下并沒有器質(zhì)性病變，主要是因為左心系統(tǒng)瓣膜疾病如二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全引起肺動脈高壓，從而又引起左心房以及肺靜脈的壓力升高；長期的肺動脈高壓也會引起右心功能障礙和左心室重構(gòu)，這樣就依次引起了三尖瓣環(huán)擴(kuò)張、乳頭肌移位、三尖瓣瓣葉的牽拉，最終出現(xiàn)三尖瓣返流[9]。這就意味著處理功能性三尖瓣返流的關(guān)鍵并不在于三尖瓣其本身，而是在于左心系統(tǒng)瓣膜疾病的處理。若處理二尖瓣病變時采用保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)，由于二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)解剖形態(tài)的完整使心尖部正常曲度得到維持，左心室收縮期時心室長軸可迅速短縮，左心室血液順利射入主動脈，同時左心功能的改善降低了左心房的后負(fù)荷，從而可以防止肺動脈壓力升高，進(jìn)而可以預(yù)防三尖瓣瓣環(huán)的擴(kuò)張，預(yù)防三尖瓣返流[35]。而許多學(xué)者所發(fā)表的研究報告，并沒有明確二尖瓣的處理方式或沒有采取保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后左心功能的恢復(fù)和維持肯定不如保留瓣下結(jié)構(gòu)的瓣膜置換，因此雖然術(shù)后早期肺動脈壓力好于術(shù)前，但是長期隨訪右心系統(tǒng)病變持續(xù)進(jìn)展導(dǎo)致三尖瓣返流加重或者已經(jīng)行De Vega成形的三尖瓣再次出現(xiàn)嚴(yán)重返流甚至需要再次手術(shù)。

此外，還應(yīng)該積極處理其他影響三尖瓣返流的因素，如有房顫同期行房顫射頻消融術(shù)，有左房擴(kuò)大同期行左房折疊術(shù)。一些學(xué)者已經(jīng)證實，瓣環(huán)周圍的心肌缺乏有效的收縮是造成三尖瓣返流的主要機(jī)制[36]。擴(kuò)大的左心房可能會引起心房顫動，而房顫轉(zhuǎn)而會影響右心房的擴(kuò)張，加重三尖瓣環(huán)的擴(kuò)張。有研究者指出患者在二尖瓣手術(shù)同期接受迷宮手術(shù)，術(shù)后心律轉(zhuǎn)為竇性者三尖瓣返流程度明顯降低，遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全再發(fā)率也明顯下降[37,38]。在行三尖瓣De Vega成形術(shù)時積極處理房顫及左心房擴(kuò)大，這也可能是患者術(shù)后良好臨床效果的保證。然而一些心臟中心并沒有同期處理房顫，這可能會造成三尖瓣成形術(shù)的預(yù)后偏差。如上文提到的華西醫(yī)院2013年的一篇文獻(xiàn)中29例接受De Vega成形術(shù)的患者中有14例伴有房顫，而術(shù)中僅對1例房顫患者行同期射頻消融術(shù)[25]。

綜上所述，基于文獻(xiàn)報道及臨床實際情況，三尖瓣成形術(shù)式的選擇、同期二尖瓣的處理、相關(guān)危險因素的糾正仍需要被重視及繼續(xù)研究。未來需要對保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換同期行三尖瓣De Vega成形術(shù)的患者進(jìn)行研究，探索應(yīng)用保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)同期三尖瓣如需要處理時行De Vega成形術(shù)是否足夠；另外針對指南目前僅對三尖瓣返流2+以上者進(jìn)行處理，輕度三尖瓣返流（1+）行De Vega成形術(shù)對遠(yuǎn)期心臟功能維護(hù)及預(yù)防三尖瓣返流再現(xiàn)是否更加有益也同樣需要研究。

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R542.53

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李經(jīng)緯，田國祥