南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科(南昌 330006)

劉曉明 胡 燕

心臟瓣膜病在我國仍為多發(fā)病,風(fēng)濕性心臟瓣膜病病人可能繼發(fā)功能性三尖瓣關(guān)閉不全,部分三尖瓣關(guān)閉不全在左心瓣膜病變糾正后未明顯減輕,反而繼續(xù)進(jìn)展,導(dǎo)致病人術(shù)后遠(yuǎn)期右心功能恢復(fù)不良或進(jìn)行性惡化,殘余的三尖瓣關(guān)閉不全會嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量甚至死亡。左心瓣膜手術(shù)如何正確診斷和處理合并的三尖瓣病變已成為心外科醫(yī)生面臨的熱點問題。本文通過對 42例左心瓣膜病變同時三尖瓣伴有不同程度反流的患者進(jìn)行手術(shù)治療,總結(jié)對這一病變的治療體會。

資料與方法

1 一般資料 本組男15例,女27例,年齡36～68歲,平均52.32±8.47歲。術(shù)前診斷:風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣與主動脈瓣病變合并三尖瓣關(guān)閉不全(其中二尖瓣病變26例,主動脈瓣病變 2例,二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合病變14例),所有病例三尖瓣均為功能性病變,心功能(NYHA)Ⅱ級15例,Ⅲ級20例,Ⅳ級7例。射血分?jǐn)?shù)大于0.5者18例,小于0.5者24例,本組病人術(shù)前合并肝功能不全1例,腎功能不全1例,心源性惡液質(zhì)2例,高血壓病 5例,栓塞史3例。

2 診斷方法 術(shù)前所有患者均行心臟彩超檢查,根據(jù)三尖瓣返流面積(STR)與右房面積(SRA)比值來判斷三尖瓣返流程度,0～20%為輕度返流,20%～40%為中度返流,＞40%為重度返流[1],將患者分為無返流、輕度返流、中度返流、重度返流 4組,術(shù)中用器械測量三尖瓣的瓣環(huán)直徑(DTV)。術(shù)后 2周對這 4組患者再次行心臟彩超檢查。

3 手術(shù)方法 手術(shù)均經(jīng)胸部正中切口,中度低溫體外循環(huán)手術(shù),采用冷血含鉀停博液,對二尖瓣、主動脈瓣進(jìn)行手術(shù)處理的同時根據(jù)三尖瓣返流程度選擇不同處理方式以縮小瓣環(huán),減少返流。右心房切口探查三尖瓣,探查見三尖瓣環(huán)均明顯擴(kuò)大,瓣環(huán)徑4.0～6.2 cm。開放升主動脈心臟復(fù)跳后或右心室注水動態(tài)觀察三尖瓣口情況,發(fā)現(xiàn)前、后瓣交界處均有明顯返流、部分患者前、隔瓣交界處也有返流,前瓣瓣緣及瓣葉輕度增厚,腱索及乳頭肌均無明顯增粗、短縮及鈣化,給予施行三尖瓣成形。其中:二尖瓣置換術(shù)(MVR)+主動脈瓣置換術(shù)(AVR)+三尖瓣成形術(shù)(TVP)13例,其中有1例術(shù)后滲血多,手術(shù)后 24h內(nèi)應(yīng)用立芷雪1KU,靜脈注射,q6h,共4KU,滲血控制未二次開胸,MVR+TVP23例,AVR+TV P1例,單純 MVR3例,單純 AVR2例,37例行TVP的病例中,改良DeVega成形術(shù)7例,Kay’s成形 1例,加成形環(huán)29例。成形后瓣環(huán)縮小至2.6～3.2cm,并再次觀察三尖瓣口關(guān)閉不全情況,如瓣葉關(guān)閉良好,僅有極微的返流,可視為成形成功;如局部仍有大量的返流,而前瓣的活動度尚好,則應(yīng)針對返流的部位再作成形修復(fù)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 根據(jù)術(shù)前三尖瓣的返流程度進(jìn)行分組,組間差異采用方差分析,STR/SRA和DTV手術(shù)前后各自的變化采用 t檢驗;STR/SRA與DTV之間以及各自與年齡的相關(guān)性分析采用 Pearson相關(guān)系數(shù)分析,統(tǒng)計采用 SPSS11.5統(tǒng)計軟件[1]。

結(jié) 果

1 患者的分組及各組相關(guān)的臨床指標(biāo)資料 將42例患者按術(shù)前三尖瓣的返流程度分為無返流、輕度返流、中度返流、重度返流 4組,各組相關(guān)的臨床指標(biāo)資料見表1,表2。

表1 各組相關(guān)的指標(biāo)

表2 術(shù)中處理方式

2 STR/SRA與DTV之間的相關(guān)性分析 見表3。

表3 STR/SRA與DTV之間的相關(guān)性分析

對手術(shù)前后STR/SRA與DTV分析,結(jié)果顯示STR/SRA與DTV之間在術(shù)前存在正相關(guān)關(guān)系(P＜0.05),但在術(shù)后無相關(guān)(P＞0.05)。

討 論

1 早期報道認(rèn)為輕度的三尖瓣關(guān)閉不全在左心瓣膜病變得到糾正后并且術(shù)后服用強(qiáng)心利尿藥如地高辛、雙氫克尿噻片等就可得到逆轉(zhuǎn),但實際情況往往并非如此,許多病人在左心瓣膜病變得到有效矯治的情況下,仍然出現(xiàn)三尖瓣返流,且不斷進(jìn)展,并且成為風(fēng)心病瓣膜手術(shù)后遠(yuǎn)期死亡的主要原因之一。對于左心瓣膜術(shù)后出現(xiàn)的重度三尖瓣關(guān)閉不全,通常伴有不同程度的右心功能不全,患者常表現(xiàn)為雙下肢水腫和腹水,內(nèi)科藥物治療反應(yīng)較差,甚至需再次的手術(shù)干預(yù),這成為心臟外科醫(yī)生不得不面對的一個難題。

2 目前認(rèn)為中度以上的三尖瓣關(guān)閉不全要行三尖瓣成形術(shù),但臨床資料顯示,部分患者于左心瓣膜手術(shù)前三尖瓣關(guān)閉不全的程度為輕度或微量,但患者左心瓣膜術(shù)后出現(xiàn)中度以上的三尖瓣關(guān)閉不全,下肢水腫、大量腹水及活動能力的下降,使心外科醫(yī)生不得不面對二次手術(shù)的高手術(shù)死亡率和藥物無法有效控制的由三尖瓣關(guān)閉不全引起的右心功能不全。因此我國許多學(xué)者提出一些新的三尖瓣成形術(shù)的適應(yīng)證[2]:①有明顯三尖瓣關(guān)閉不全的癥狀和體征;②胸片及超聲心動圖提示右心房和右心室明顯增大;③超聲心動圖示右心房徑＞45 mm,右心室徑＞40 mm,肺動脈壓力＞60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),三尖瓣返流面積與右心房面積比值＞0.5;④心表探查右心房增大,張力增高,可觸及收縮期細(xì)震顫;⑤三尖瓣環(huán)直徑＞4.0 cm;⑤術(shù)中動態(tài)觀察三尖瓣中至重度返流。最近一項研究表明[3],左心瓣膜手術(shù)時只要三尖瓣環(huán)有所擴(kuò)大,無論三尖瓣有無返流,術(shù)后三尖瓣環(huán)將進(jìn)行性擴(kuò)大,因此二尖瓣手術(shù)時只要三尖瓣環(huán)擴(kuò)大,達(dá)到正常直徑的2倍,無論三尖瓣有無返流均應(yīng)考慮行三尖瓣成形術(shù)。及時手術(shù)矯治加正確的成形方法有助于改善心功能和預(yù)后,降低左心瓣膜手術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全的再發(fā)生。有國外學(xué)者[4]提出以術(shù)前超聲心動圖測得的三尖瓣瓣環(huán)徑與患者的體表面積的比值作為衡量是否預(yù)行三尖瓣成形術(shù)的指標(biāo)。或以三尖瓣收縮指數(shù)即三尖瓣舒張徑與收縮徑之差與舒張徑之比來衡量三尖瓣收縮功能,如三尖瓣本身收縮功能有所降低,即三尖瓣收縮指數(shù)小于25即要行三尖瓣成形術(shù),這樣可減少不同個體之間的個體差異,使測量結(jié)果更個體化[5]。

3 功能性三尖瓣關(guān)閉不全的病理改變主要為瓣環(huán)擴(kuò)大,三尖瓣的手術(shù)方式很多,常用的Kay’s環(huán)縮術(shù)和DeVega環(huán)縮術(shù)方法簡單,但可引起瓣葉變形、縫線和瓣環(huán)撕裂而殘余三尖瓣返流,僅適用于左心功能正常的輕中度三尖瓣關(guān)閉不全病人;人工瓣環(huán)成形術(shù)可最大限度地糾正瓣環(huán)擴(kuò)張,恢復(fù)三尖瓣的正常形態(tài),有效控制三尖瓣的開放和關(guān)閉,且不易造成縫線和瓣環(huán)撕裂,適合于三尖瓣大量返流,特別是并發(fā)重度肺動脈高壓和心功能不全的病人。三尖瓣置換術(shù)死亡率高,遠(yuǎn)期生存率低,且存在血栓形成、生物瓣衰敗及傳導(dǎo)阻滯等問題,因此對三尖瓣置換術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握,能成形的病例盡量避免換瓣。我們體會,功能性三尖瓣關(guān)閉不全的外科手術(shù)方法首選三尖瓣成形術(shù),因三尖瓣葉長期受到血液返流的沖擊,或多或少有增厚的表現(xiàn),但不影響三尖瓣的成形效果。三尖瓣環(huán)的擴(kuò)大以后瓣為主,所以在實施三尖瓣成形術(shù)時,要重點加強(qiáng)對后瓣環(huán)的環(huán)縮。

4 習(xí)慣上一般用三尖瓣的返流程度來描述關(guān)閉不全的程度,并且認(rèn)為三尖瓣環(huán)的擴(kuò)張程度和返流程度是成正比的,事實上在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),三尖瓣關(guān)閉不全時的返流程度和瓣環(huán)的擴(kuò)張程度并不成正比,有的患者在術(shù)中直視下發(fā)現(xiàn)三尖瓣環(huán)雖已嚴(yán)重擴(kuò)張,但其術(shù)前的超聲心動圖表現(xiàn)卻僅顯示輕度返流。瓣膜返流和瓣環(huán)擴(kuò)張,選擇哪一個作為三尖瓣環(huán)成形標(biāo)準(zhǔn),通過分析三尖瓣返流的形成因素我們發(fā)現(xiàn),除了瓣環(huán)擴(kuò)張外,還需要有前負(fù)荷、后負(fù)荷及右心室功能等的參與。由于術(shù)前進(jìn)行的經(jīng)胸超聲心動圖檢查只是在一個特定的時間內(nèi)對三尖瓣的評價,其顯示的返流程度除了受瓣環(huán)和右心室功能的影響外還依賴于當(dāng)時患者的前后負(fù)荷情況,而前后負(fù)荷是不時變化著的,所以超聲檢查所顯示的返流程度只能作為一個參考,相比之下,作為三尖瓣病理學(xué)表現(xiàn)之一的瓣環(huán)擴(kuò)張對于成形的指導(dǎo)意義似乎更為可靠些[1]。

因此,二尖瓣主動脈瓣病變并功能性三尖瓣關(guān)閉不全,處理左心瓣膜病變的同時對三尖瓣環(huán)進(jìn)行相應(yīng)的環(huán)縮成形處理具有重要的臨床意義。右心衰竭與心律失常是三尖瓣手術(shù)早期和晚期死亡的重要原因,圍手術(shù)期加強(qiáng)右心功能的維護(hù)和心律失常的防治也顯得非常重要。

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