劉凌，劉君，高磊，何小梅，支延春，王震，呂瑛，張密林

室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟病之一，其發(fā)病率占存活新生兒的1.3‰～2.4‰，可單獨存在，亦可是復雜畸形的一部分[1-2]。過去傳統(tǒng)的治療方法是心外科手術，近幾十年醫(yī)學發(fā)展，介入治療以簡便安全、創(chuàng)傷小、恢復迅速、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，得以在臨床上廣泛推廣應用，隨著各種介入器械不斷更新改良，介入治療范圍正在逐漸擴展，介入治療水平顯著提高[3-5]。VSD最常見的類型是膜周部VSD，當其合并三尖瓣中、重度反流時以往多選擇外科手術。本研究通過深入了解VSD合并三尖瓣反流的機制，分析三尖瓣反流形成的原因，發(fā)現(xiàn)經(jīng)嚴格篩選適應證的膜周部VSD合并三尖瓣中、重度反流行介入治療在VSD封堵成功的同時三尖瓣反流減輕或消失，為此類疾病介入治療提供有效的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

一般資料：2016-01至2017-12我院共介入治療膜周部VSD合并三尖瓣反流123例，其中經(jīng)嚴格篩選適應證的膜周部VSD合并三尖瓣中、重度反流44例患者，男18例，女26例，年齡3～37歲，中位數(shù)為5歲，體重13.5～81.0 kg，中位數(shù)為20.0 kg，所有患者均完善經(jīng)胸超聲心動圖、X線胸片、心電圖、血常規(guī)、生化全項、凝血功能等相關檢查。根據(jù)三尖瓣反流束在右心房內(nèi)的分布面積，對三尖瓣反流程度進行半定量估測（Omoto三級估測法）[6]：Ⅰ級：反流束自三尖瓣口到達右心房的1/2處，為輕度反流；Ⅱ級：反流束占據(jù)大部右心房，為中度反流；Ⅲ級：腔靜脈與肝靜脈內(nèi)亦可見反流信號，為重度反流。入選標準：（1）年齡≥3歲，體重≥10 kg；（2）有血流動力學異常的單純性膜周部VSD，直徑3～14 mm；（3）VSD上緣距主動脈右冠瓣有距離，如無距離需有成熟的室間隔膜部瘤，無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣反流；（4）三尖瓣瓣葉形態(tài)及運動正常，合并三尖瓣中、重度反流。排除標準：（1）經(jīng)超聲篩選不能介入治療的先天性心臟病患者；（2）伴有與先天性心臟病無關的嚴重心肌疾病或瓣膜疾病患者；（3）伴有心內(nèi)膜感染、風濕結締組織疾病、代謝疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性疾病、嚴重腎功能衰竭患者；（4）三尖瓣發(fā)育異常者，如三尖瓣前瓣葉冗長、三尖瓣隔瓣發(fā)育短小、隔瓣裂、三尖瓣脫垂、瓣膜增厚、三尖瓣腱索乳頭肌發(fā)育不良、瓣葉及腱索附著點異常等。

儀器與檢查方法：使用荷蘭Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，采用主動脈根部短軸切面、心尖或胸骨旁五腔切面、左心室長軸切面測量VSD的類型、大小、數(shù)目、是否合并膜部瘤、VSD與瓣膜的關系、三尖瓣是否存在形態(tài)學異常、三尖瓣反流程度、心腔的大小；如VSD合并膜部瘤者，需測量基底部缺損直徑、膜部瘤底直徑、膜部瘤深度、出口數(shù)目、方向及大小等。通過多切面觀察VSD距離三尖瓣隔瓣的距離、三尖瓣瓣葉及腱索的附著位置和運動形態(tài)、VSD與三尖瓣瓣葉[和（或）腱索]粘連等情況，由此判斷VSD合并三尖瓣反流的成因[7]。

介入治療術：在局麻或全麻下穿刺股動脈、股靜脈，先行常規(guī)右心導管檢查，而后行左心室造影及升主動脈造影，評價VSD的形態(tài)、大小與主動脈竇關系，是否存在主動脈竇脫垂及反流。選擇合適的封堵器，VSD距主動脈竇的距離≥2 mm，可應用對稱型封堵器，封堵器直徑較VSD大0～2 mm左右；距主動脈竇的距離＜2 mm，可應用偏心型封堵器，封堵器直徑較VSD大1～2 mm；VSD左心室面較大，右心室面多孔，可應用左右兩側不對稱的小腰大邊封堵器，封堵器直徑較VSD大1～2 mm；合并膜部瘤者，由于室間隔膜部瘤的大小、位置、形態(tài)、破口多種多樣，應根據(jù)具體情況，靈活選擇封堵的部位及封堵器型號，應用VSD封堵器均為國產(chǎn)封堵器，由北京華醫(yī)圣杰科技有限公司、先健科技（深圳）有限公司及上海形狀記憶合金材料有限公司提供。建立股靜脈-下腔靜脈-右心房-右心室-VSD-左心室-主動脈-股動脈的導絲軌道。由股靜脈端沿軌道插入合適的輸送長鞘，經(jīng)輸送系統(tǒng)置入封堵器。復查左心室造影確認封堵器位置是否恰當、傘盤形態(tài)是否伸展、是否存在分流，并行升主動脈造影，觀察封堵器距主動脈竇的距離及是否存在主動脈瓣反流，查超聲心動圖多切面觀察封堵器位置、是否存在分流、對主動脈瓣及三尖瓣是否有影響、判定三尖瓣反流程度，X線胸片及超聲心動圖檢查確認效果滿意后釋放封堵器[8-10]。

觀察指標：介入治療術前、術中、術后3天內(nèi)、術后1個月、術后3個月、術后6個月和術后1年分別進行超聲心動圖檢查，介入治療前及術后連續(xù)5天、術后1個月、術后3個月、術后6個月和術后1年分別觀察患者心率、血壓、心臟雜音、心電圖是否存在心律失常等情況，了解患者恢復狀況及是否出現(xiàn)并發(fā)癥。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計量資料以表示，計量資料為偏態(tài)分布，采用中位數(shù)（P25，P75）表示，同組不同時間點的指標比較采用重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

44例患者術前測量VSD 3～8 mm，應用封堵器4～9 mm，其中應用對稱型封堵器25例，小腰大邊封堵器19例，偏心型封堵器0例。膜周部VSD合并三尖瓣反流的類型包括：VSD分流束沖擊三尖瓣前瓣11例（圖1A），三尖瓣隔瓣與室間隔膜部瘤粘連30例（圖1B，1C），VSD引起肺動脈壓力升高3例（圖1D）。其中43例介入治療成功，封堵效果良好，三尖瓣反流不同程度減輕，心腔逐漸恢復（圖1E）；另有1例介入術后1天聽診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，復查超聲心動圖可見封堵器固定良好，室水平分流消失，三尖瓣瓣下腱索部分斷裂、三尖瓣隔葉瓣脫垂伴三尖瓣重度反流，后開胸發(fā)現(xiàn)三尖瓣隔瓣游離緣大部腱索附著之乳頭肌斷裂，同時腱索相互纏繞打結，行VSD修補術及三尖瓣成形術，恢復良好。所有介入治療成功患者在介入治療前后心率、血壓無明顯改變，心臟雜音明顯減輕或消失，3例患者在介入治療后短期內(nèi)出現(xiàn)交界區(qū)性心動過速，1例患者在介入治療后出現(xiàn)完全性左束支阻滯，于術后4～7天恢復正常，無一例死亡。

圖1 膜周部VSD合并三尖瓣反流術前及術后超聲心動圖

與術前相比，44例患者介入治療術后即刻三尖瓣反流長度[ （0.60±0.19）cm vs.（2.72±0.21）cm]、三尖瓣反流面積[（0.55±0.19）cm2vs.（2.61±0.23）cm2]、三尖瓣反流容積[（0.74±0.26）ml vs.（2.51±0.26）ml]、三尖瓣反流速度[ （1.94±0.40）m/s vs.（2.88±0.42）m/s]、三尖瓣反流壓差[ （16.18±7.92）mmHg vs.（33.10±8.15）mmHg（1mmHg=0.133kPa）]明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），術后隨訪至1年三尖瓣反流均不同程度減輕，與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05，表1）。

介入治療成功的43例患者術后絕大部分恢復良好，封堵器固定良好，未見殘余分流，37例三尖瓣反流減輕甚至消失，但有6例術后即刻為三尖瓣中度反流，隨訪至術后1年，其中5例三尖瓣反流減輕至輕度反流，仍有1例為中度反流（表2）。

介入治療成功的43例患者，其中VSD分流束沖擊三尖瓣與室間隔膜部瘤粘連這兩種類型所致三尖瓣反流在介入術后即刻三尖瓣反流面積明顯減??；VSD引起肺動脈壓力升高這一類型所致三尖瓣反流，行介入術后三尖瓣反流面積隨時間推移逐漸減小，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05，表3）。

表1 44例患者介入治療前后三尖瓣反流的變化（）

表1 44例患者介入治療前后三尖瓣反流的變化（）

注：與介入術前相比*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

表2 43例介入成功的室間隔缺損患者介入治療前、后三尖瓣反流程度的變化（例）

表3 43例介入成功的不同原因三尖瓣反流的室間隔缺損患者介入治療前、后三尖瓣反流量（以三尖瓣反流面積計算，cm2）

3 討論

在VSD的介入治療中，VSD合并三尖瓣中、重度反流，其介入治療效果不確切，以往多選擇外科開胸直視下VSD修補術及三尖瓣成形術。由于膜周部VSD位置與周圍解剖結構的復雜和特殊性，可產(chǎn)生各種不同形態(tài)的分流束，導致膜周部VSD可以合并不同程度的三尖瓣反流[11]。通過超聲心動圖觀察三尖瓣反流發(fā)生的機制有以下幾種：（1）高速的VSD分流束大部分經(jīng)三尖瓣隔瓣下緣沖擊三尖瓣的前瓣，導致三尖瓣閉合不全，三尖瓣口開放導致大部分VSD分流束反流入右心房，造成左心室-右心室-三尖瓣口-右心房分流[12]（圖1A）；（2）三尖瓣隔瓣葉參與了室間隔膜部瘤的形成，三尖瓣隔瓣葉和（或）腱索與室間隔膜部瘤粘連，在VSD分流束沖擊下牽拉三尖瓣隔瓣，導致三尖瓣隔瓣關閉時出現(xiàn)偏位（圖1B，1C）；（3）三尖瓣發(fā)育異常，三尖瓣前瓣葉冗長及前瓣腱索附著點異位于VSD下緣，收縮期VSD分流束沖擊前瓣或附著異常腱索，引起三尖瓣關閉不全，部分分流束經(jīng)前瓣或腱索阻擋反至右心房；三尖瓣隔瓣發(fā)育短小和隔瓣裂，在膜周部VSD開口于發(fā)育短小的三尖瓣隔瓣或隔瓣裂時，VSD分流束直接流入右心房；（4）VSD引起肺循環(huán)容量負荷增加，導致肺動脈壓力升高，進而右心室壓力負荷增加，造成三尖瓣反流（圖1D）。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于第一種類型的三尖瓣反流患者，行VSD封堵術后，沖擊三尖瓣前瓣的VSD分流束消失，從而使得三尖瓣反流改善。定期復查超聲心動圖至介入術后1年，發(fā)現(xiàn)三尖瓣反流顯著減輕或消失。進一步證實這種類型的三尖瓣反流VSD患者行介入治療效果良好。

第二種類型的三尖瓣反流VSD患者合并假性膜部瘤。由于VSD分流長期沖擊室間隔周圍組織形成纖維條索并與三尖瓣隔瓣葉[和（或）腱索]發(fā)生粘連。在VSD上方隔瓣形成膜部瘤壁，隔瓣游離緣的粘連腱索與VSD部分纖維組織圍成膜部瘤破孔（外口），而膜周部VSD則被認為內(nèi)口。當VSD封堵術后，室水平分流消失，三尖瓣及粘連腱索被牽拉的幅度減小，故而三尖瓣反流減輕或消失。本研究中患者介入術后隨訪1年，三尖瓣反流明顯改善也證實此現(xiàn)象。

第三種類型的三尖瓣反流VSD患者由于存在三尖瓣發(fā)育異常，需行外科手術修復瓣膜，行介入治療無法改善三尖瓣反流。

第四種類型的三尖瓣反流VSD患者，行介入治療后肺動脈壓力下降，右心室壓力負荷下降，三尖瓣反流會逐漸改善。

經(jīng)嚴格篩選適應證介入治療成功的43例VSD合并三尖瓣中、重度反流患者行介入治療后絕大部分恢復良好，封堵器固定良好，未見殘余分流，其中37例術后三尖瓣反流減輕甚至消失。但有6例術后即刻為三尖瓣中度反流，分析原因可能為封堵器釋放前和封堵器連接的連接桿影響三尖瓣關閉，導致術中超聲心動圖無法準確判斷三尖瓣反流情況，釋放封堵器后發(fā)現(xiàn)封堵器旋轉、移位并牽拉三尖瓣瓣葉和（或）腱索，導致三尖瓣關閉不全，隨著封堵器的逐漸塑形，封堵器對三尖瓣瓣葉和（或）腱索的牽拉會逐漸減輕，三尖瓣反流可不同程度恢復；如果術后三尖瓣反流為輕度至中度，可于術后嚴密隨訪，此6例隨訪至術后1年，其中5例三尖瓣反流減輕至輕度，仍有1例為中度。此外，術中操作應該細心輕柔，在建立軌道時如果導引導絲經(jīng)腱索內(nèi)通過，需重新建立軌道，防止強行通過鞘管引起三尖瓣腱索斷裂；選擇封堵器大小應合適，如封堵器過大、封堵器邊緣過長、腰部伸展受限，會導致釋放封堵器外觀近似球形，占據(jù)較大空間，影響三尖瓣關閉，隨著封堵器的塑形可能進一步磨蝕三尖瓣和（或）腱索；如果合并膜部瘤右心室多出口，封堵部位宜選擇對三尖瓣影響小的偏下VSD出口；釋放封堵器時要避免連接封堵器的推送桿裸露在心室內(nèi)，將鞘管遠端推近封堵器再旋轉推送桿釋放封堵器，以防與三尖瓣腱索纏繞損傷，本研究中術后出現(xiàn)1例三尖瓣重度反流考慮即為此原因所致。

由此可見，超聲心動圖的篩查至關重要，我中心在治療VSD前由經(jīng)驗豐富的心臟超聲科醫(yī)師做多切面及多角度的詳細檢查，觀察三尖瓣是否存在形態(tài)學異常，如增厚、脫垂、附著點下移等，三尖瓣瓣葉活動度，三尖瓣瓣環(huán)是否擴張，三尖瓣反流情況，了解三尖瓣反流的機制；還需觀察VSD與三尖瓣的關系、VSD類型、大小、數(shù)目、是否合并膜部瘤、如合并膜部瘤的VSD出口方向等。封堵器置入時及釋放后均需行超聲心動圖檢查，了解封堵器形態(tài)、是否存在殘余分流、三尖瓣瓣葉活動度、三尖瓣反流情況、封堵器是否影響主動脈瓣運動、主動脈瓣反流情況等[13]。經(jīng)上述方法篩查出的無三尖瓣器質性病變的反流VSD患者行介入治療，封堵VSD后分流消失，心腔逐漸回縮，導致三尖瓣反流的因素解除，從而使得三尖瓣反流減少或消失。

總之，經(jīng)嚴格篩選適應證的合并中、重度三尖瓣反流VSD患者行介入治療安全有效，為此類疾病介入治療提供有效的臨床依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突