郭張科，杜軍利，李曉峰，柏松，鄭佳，童峰，李奇林，范凡，李培

在過去幾十年里，隨著外科技術(shù)提高和醫(yī)療管理水平進(jìn)步，完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）的手術(shù)矯治效果普遍有所改善，但早期死亡率仍高達(dá)10.7%[1-2]，多中心報(bào)道稱術(shù)后早期死亡與患兒年齡小相關(guān)[3-4]。小年齡段TAPVC患兒病情重，術(shù)前通常有不同程度的缺氧和酸中毒。本研究總結(jié)近十年在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院心臟外科接受手術(shù)治療的255例0～3歲TPAVC患兒的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療的早中期效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

回顧性納入2009年1月至2019年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院心臟外科連續(xù)收治并進(jìn)行手術(shù)治療的0～3歲TAPVC患兒（除外合并單心室、主動(dòng)脈弓縮窄、法樂四聯(lián)癥、右心室雙出口、完全性房室通道缺損等復(fù)雜畸形）共255例，按照年齡分為兩組：0～6個(gè)月組（A組，n=195）和6個(gè)月以上～3歲組（B組，n=60）。

1.2 術(shù)前治療

對(duì)于合并重度肺動(dòng)脈高壓（PH）、慢性心力衰竭的患兒，給予吸氧、正性肌力藥、利尿藥治療；合并肺部感染者給予積極抗感染治療，術(shù)前有呼吸循環(huán)衰竭者給予適當(dāng)強(qiáng)心、利尿、糾正酸中毒等治療，甚至行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后行TAPVC矯治術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

各種類型TAPVC一經(jīng)診斷，即為手術(shù)適應(yīng)證。所有患兒均在全麻、低溫體外循環(huán)下施行手術(shù)，除4例心下型TAPVC采用深低溫18℃停循環(huán)外，其余均采用中低溫28℃體外循環(huán)。

心上型TAPVC：均采用左心房頂部入路，即心包橫竇處上腔靜脈與升主動(dòng)脈間隙，將肺靜脈共腔和左心房之間做一寬大的吻合口，通過右心房切口擴(kuò)大補(bǔ)片修補(bǔ)房間隔缺損（ASD）或未閉的卵圓孔，停體外循環(huán)后結(jié)扎垂直靜脈。術(shù)中應(yīng)注意保證吻合口足夠大，并充分游離左、右肺動(dòng)脈分支，以減少吻合口張力，結(jié)扎垂直靜脈時(shí)避免損傷左側(cè)膈神經(jīng)。

心內(nèi)型TAPVC：剪除冠狀靜脈竇頂，利用自體心包或Gore-tex補(bǔ)片修補(bǔ)ASD，構(gòu)建心內(nèi)板障將血流通過擴(kuò)大的ASD引導(dǎo)入左心房。

心下型TAPVC：3例采用深低溫體外循環(huán)，將心臟上翻，游離向下走行的垂直靜脈并套帶，雙心房切口，切開左心房后壁與肺靜脈共腔及垂直靜脈（注意左心房切口方向與共同靜脈干及垂直靜脈方向一致），吻合肺靜脈共腔、垂直靜脈與左心房后壁，卵圓孔及右心房部分用自體心包加寬，停體外循環(huán)后結(jié)扎垂直靜脈。1例采用深低溫體外循環(huán)，右側(cè)入路暴露左心房后壁、肺靜脈共腔及垂直靜脈，切開左心房后壁、肺靜脈共腔及垂直靜脈，吻合肺靜脈共腔、垂直靜脈與左心房后壁，取右心房切口，擴(kuò)大補(bǔ)片修補(bǔ)ASD，未結(jié)扎垂直靜脈（隨訪1年后垂直靜脈自然閉合）。

混合型 TAPVC：治療原則是盡量將所有肺靜脈利用上述方法矯正至左心房；需要根據(jù)不同的心臟解剖形態(tài)選擇不同的手術(shù)方式。

1.4 術(shù)后監(jiān)護(hù)治療

術(shù)后所有患兒均轉(zhuǎn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)室，予鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)輔助通氣，常規(guī)密切監(jiān)測(cè)心率和心律、血壓、中心靜脈壓、經(jīng)皮血氧飽和度、體溫、尿量、血?dú)饧把迦樗崴降?，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。所有患兒常規(guī)使用多巴胺、米力農(nóng)；選擇性使用腎上腺素改善低心排，用西地那非預(yù)防PH危象。常規(guī)復(fù)查床旁超聲心動(dòng)圖，了解心功能、心內(nèi)殘余分流、肺靜脈血流情況。床旁X線胸片了解肺血及心影情況。

1.5 術(shù)后隨訪

所有患兒術(shù)后 1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，之后每隔1年門診復(fù)查超聲心動(dòng)圖、X線胸片、心電圖，必要時(shí)行心導(dǎo)管及CT血管造影檢查。觀察終點(diǎn)定義為術(shù)后早期、中期死亡和肺靜脈梗阻（PVO）發(fā)生情況。術(shù)后早期死亡指患兒住院期間死亡或放棄治療自動(dòng)出院或出院后1個(gè)月內(nèi)死亡；中期死亡指患兒出院后且在術(shù)后1個(gè)月以上死亡；術(shù)后PVO定義為超聲心動(dòng)圖檢測(cè)肺靜脈分支進(jìn)共同靜脈入口或肺靜脈與左心房吻合口的血流速度＞1.6 m/s[5-6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料均為非正態(tài)分布，用中位數(shù)（范圍）表示，應(yīng)用非參數(shù)K-M檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析；用二元Logistic回歸分析進(jìn)行多因素生存分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 255例TAPVC患兒的一般臨床資料

255例TAPVC患兒手術(shù)時(shí)年齡中位數(shù)為3.9個(gè)月（4 h～3歲），體重中位數(shù)為5.2 kg（2.5～15.0 kg）。解剖分型：心上型120例（47.1%），心內(nèi)型110例（43.1%），心下型4例（1.6%），混合型21例（8.2%）。所有患兒均有ASD或卵圓孔未閉，術(shù)前伴PVO 60例（23.5%），重度PH（肺動(dòng)脈壓≥主動(dòng)脈壓或肺動(dòng)脈收縮壓≥70 mmHg，平均壓≥50 mmHg[4]，1 mmHg=0.133 kPa）144例（56.5%），中-重度三尖瓣反流152例（59.6%）。

患兒多以發(fā)現(xiàn)青紫或心臟雜音就診，常伴呼吸急促、呼吸道感染、喂養(yǎng)困難等表現(xiàn)；體格檢查均有不同程度青紫，胸骨左緣第2～3肋間往往可聞及收縮期雜音；X線胸片提示肺血增多、肺淤血，不同程度心臟擴(kuò)大等表現(xiàn)；心電圖檢查可有電軸右偏、右束支阻滯等表現(xiàn)。所有患兒術(shù)前均經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確診，其中2例分型有誤（2例術(shù)前超聲心動(dòng)圖診斷為心上型，術(shù)中證實(shí)其中1例為混合型，另1例為心下型）。71例（27.8%）患兒（主要為心下型、混合型及部分心上型）進(jìn)一步行心導(dǎo)管造影檢查明確肺靜脈回流途徑，其余184例（72.2%）均在術(shù)前完善心臟CT檢查。76例（29.8%）患者就診時(shí)因重癥肺炎、呼吸循環(huán)衰竭、代謝性酸中毒、多器官功能衰竭等入住重癥監(jiān)護(hù)室，28例（11.0%，A組26例，B組2例）因持續(xù)性酸中毒行有創(chuàng)呼吸機(jī)支持，53例（20.8%）接受經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣輔助呼吸，急診手術(shù)60例（25.9%）。

2.2 TAPVC患兒術(shù)后早期結(jié)果

整組患兒術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間中位數(shù)為96 min（36～306 min），A組為96 min（36～306 min），B組為78 min（42～210 min）；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間中位數(shù)為54 min（18～152 min），A組為54 min（18～152 min），B組為48 min（24～120 min）；上述組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均為0.000）。術(shù)后延遲關(guān)胸31例（12.3%，31/252，3例術(shù)中死亡），其中A組29例（15.1%，29/192，3例術(shù)中死亡），B組2例（3.3%，2/60），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）。術(shù)后有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)間中位數(shù)為2.0 d（0～15.8 d），A組為2.9 d（0～15.8 d），B組為1 d（0～15 d）；術(shù)后入住心臟重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間中位數(shù)為6 d（1～70 d），A組為6.5 d（1.0～70.0 d），B組為3 d（1～27 d）；總住院時(shí)間中位數(shù)為18 d（6～77 d），A組為20 d（7～77 d），B組為15 d（6～42 d）；上述組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均為0.000）。術(shù)后早期死亡16例（6.3%，16/255），均為A組患兒，與B組（0%）間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）；其中心上型8例（6.7%，8/120），心內(nèi)型2例（1.8%，2/110），心下型2例（50.0%，2/4），混合型4例（19.0%，4/21）。

在A組全部16例術(shù)后早期死亡患兒中，≤3個(gè)月的患兒13例（81.3%），其手術(shù)年齡中位數(shù)為42 d（4 d～6個(gè)月），體重中位數(shù)為3.8 kg（2.5～6.5 kg）；術(shù)前均有重度PH，12例伴PVO，10例有代謝性酸中毒、慢性心力衰竭，其中8例術(shù)前行有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣支持，7例行急診手術(shù)治療；術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間中位數(shù)為207 min（85～271 min），主動(dòng)脈阻斷時(shí)間中位數(shù)為87 min（40～130 min）。術(shù)中死亡3例（1例心下型，2例混合型），均死于PH危象；其余13例術(shù)后早期死亡患兒中，2例死于PH危象（1例心下型，1例心上型），5例死于低心排綜合征（2例心上型，2例混合型，1例心內(nèi)型），2例出現(xiàn)活動(dòng)性出血、彌散性血管內(nèi)凝血均為心上型（1例死亡，1例放棄治療），2例出現(xiàn)多器官衰竭（均為心上型），1例心內(nèi)型出現(xiàn)呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征，1例心上型患兒因術(shù)后長時(shí)間有創(chuàng)機(jī)械通氣，住院治療費(fèi)用大，家長放棄治療。圍術(shù)期死亡患兒具體情況見表1。

表1 16例術(shù)后早期死亡完全性肺靜脈異位引流患兒情況

2.3 TAPVC患兒術(shù)后早期死亡的多因素二元Logistic回歸分析

對(duì)TAPVC患兒術(shù)后早期死亡可能相關(guān)的因素進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)：手術(shù)年 齡（OR=1.468，95%CI：1.044～2.706，P=0.041）、體外循環(huán)時(shí)間（OR=1.303，95%CI：1.246～1.844，P=0.028）、術(shù)前PVO（OR=1.565，95%CI：1.019～2.138，P=0.018）、術(shù)前PH嚴(yán)重程度（OR=2.380，95%CI：1.375～4.184，P=0.033）是患兒術(shù)后早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，體重、TAPVC分型、重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、術(shù)前三尖瓣反流情況、術(shù)前有創(chuàng)機(jī)械通氣與否、急診手術(shù)以及延遲關(guān)胸與術(shù)后早期死亡無關(guān)。

2.4 TAPVC患兒中期隨訪結(jié)果

本組239例患兒存活出院，其中有隨訪資料者237例，隨訪率99.2%，隨訪時(shí)間中位數(shù)為3.6年（1.0個(gè)月～11.0年）。中期死亡5例（2.1%，5/237），A組4例（2.2%，4/178，術(shù)后早期死亡16例，失訪1例），B組1例（1.7%，1/59，失訪1例），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）；心上型2例（1.8%，2/111，失訪1例）、心內(nèi)型2例（1.9%，2/107，失訪1例）、混合型1例（5.9%，1/17），兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞ 0.05）。中期死亡患兒均死于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，死亡原因主要為術(shù)后PVO及重癥肺炎、呼吸循環(huán)衰竭。

5例術(shù)后中期死亡患兒的手術(shù)年齡中位數(shù)為3.1個(gè)月（14 d～15個(gè)月），體重中位數(shù)為5 kg（3.2～11.5 kg）；1例術(shù)前診斷為新生兒肺炎、新生兒病理性黃疸、新生兒頭顱血腫、新生兒缺氧缺血性腦病（中度），3例診斷為重癥肺炎、呼吸衰竭。5例術(shù)后中期死亡患兒中，其中4例（80.0%）術(shù)前有PVO，術(shù)后均出現(xiàn)PVO（100%），而232例存活患兒中44例（18.9%）術(shù)前有PVO，26例（11.2%）術(shù)后出現(xiàn)PVO，兩類患兒上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。5例術(shù)后中期死亡患兒均于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)PVO，其中1例術(shù)后3個(gè)月因PVO行二次手術(shù)，術(shù)后因呼吸循環(huán)衰竭而死亡；其余4例出現(xiàn)重癥肺炎、呼吸循環(huán)衰竭（3例死亡，1例放棄治療）；具體情況見表2。

表2 5例術(shù)后中期死亡完全性肺靜脈異位引流患兒情況

以術(shù)后中期死亡為終點(diǎn)進(jìn)行Kaplan-Meier分析并繪制生存曲線（圖1），發(fā)現(xiàn)A組、B組患兒術(shù)后中期生存率分別為90.8%和98.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。

圖1 A組和B組患兒術(shù)后中期生存曲線

2.5 TAPVC患兒術(shù)后PVO發(fā)生情況

237例有隨訪資料的患兒中，術(shù)后出現(xiàn)PVO 31例（13.1%）；A組術(shù)后PVO 28例（15.7%，28/178），B組術(shù)后PVO 3例（5.1%，3/59），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。術(shù)后發(fā)生PVO的31例患者中，21例（67.7%，21/31）術(shù)前有PVO，5例（16.1%，5/31）在術(shù)后中期死亡。術(shù)后發(fā)生、未發(fā)生PVO患兒的生存率分別為83.9%和100%，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。26例存活患兒仍在隨訪中。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，20世紀(jì)70年代以前，TAPVC患兒外科手術(shù)后的死亡率非常高，嬰兒期實(shí)施TAPVC矯治術(shù)的死亡率高達(dá)50%[1]，之后隨著體外循環(huán)、手術(shù)、麻醉、圍術(shù)期護(hù)理各方面技術(shù)提高，這類患兒術(shù)后死亡率明顯下降。

Seale等[7]回顧性分析1998～2004年英國先天性心臟病協(xié)會(huì) 19個(gè)中心406例TAPVC患兒資料后發(fā)現(xiàn)，其總住院死亡率為14.3%；Louis等[1]開展的美國兒童心臟護(hù)理協(xié)會(huì)多中心注冊(cè)登記研究結(jié)果顯示，1982～2007年2 191例單純型TAPVC患兒的總住院死亡率13%；Lemaire等[8]等報(bào)道，1973～2014年180例TAPVC患兒（手術(shù)年齡1.0 d～ 6.1歲）手術(shù)治療的總死亡率為27.1%，早期死亡率為21.1%，中晚期死亡率為6.1%，早期死亡率大幅下降，從42.1%下降到7.4%。上海兒童醫(yī)學(xué)中心與廣東省心血管病研究所研究人員聯(lián)合報(bào)道，2005～2014年768例手術(shù)矯治的TAPVC患兒（平均手術(shù)年齡7.2個(gè)月）術(shù)后早期死亡率為5%，術(shù)后中期死亡率為2%[3]；崔虎軍等[9]報(bào)道，2012～2015年84例6個(gè)月以下手術(shù)治療的TAPVC患兒術(shù)后隨訪期間的總死亡率為11.9%。本研究中，早期死亡16例，死亡率為6.3%，均為6個(gè)月內(nèi)患兒；失訪2例，中期死亡5例，死亡率為2.1%，均死于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)；總死亡率8.3%（21/253）。本研究255例TAPVC患兒術(shù)后早期、中期死亡率（6.3%、2.1%）均與近期報(bào)道的結(jié)果相符。

對(duì)于TAPVC術(shù)后早期、中期死亡的危險(xiǎn)因素，各研究結(jié)果不一致。多數(shù)研究顯示，心下型、混合型為TAPVC患兒術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1,3,9]。但有一些研究表明，解剖類型并非死亡的危險(xiǎn)因素，而術(shù)前PVO為死亡的危險(xiǎn)因素。Hyde等[10]對(duì)85例TAPVC患兒進(jìn)行分析后也得出了類似的結(jié)論，認(rèn)為肺靜脈固有狹窄為TAPVC患兒術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究顯示，≤6個(gè)月的TAPVC患兒術(shù)前伴PVO、重度PH、中重度三尖瓣反流、代謝性酸中毒、需急診手術(shù)的比例以及術(shù)后早期死亡率均明顯高于6個(gè)月以上患兒。心內(nèi)型TAPVC患兒術(shù)后早期生存率明顯高于心下型、混合型患兒。術(shù)后中期死亡與術(shù)后PVO相關(guān)（P均＜0.05）。這與此前多數(shù)研究報(bào)道一致。

PVO是TAPVC矯治術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～18%[11]，有報(bào)道高達(dá)25%[12]，是患兒術(shù)后死亡的主要原因之一。國外研究報(bào)道，術(shù)后PVO是TAPVC術(shù)后中晚期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。關(guān)于TAPVC術(shù)后PVO的診斷，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Kelle等[13]將平均肺靜脈壓差≤2.5 mmHg定義為無梗阻，2.5～5.0 mmHg為輕度梗阻，5.0～10.0 mmHg為中度梗阻，＞10.0 mmHg為重度梗阻。陳思佳等[5]報(bào)道，超聲心動(dòng)圖檢查肺靜脈流速＞1.6 m/s提示PVO。祝忠群等[6]認(rèn)為，診斷術(shù)后PVO的依據(jù)包括：氣促、發(fā)紺，反復(fù)呼吸道感染，水腫、肝大等心功能不全體征，消瘦或生長發(fā)育落后等臨床表現(xiàn)；超聲心動(dòng)圖檢查吻合口或肺靜脈流速＞1.6 m/s；MRI、CT或心血管造影顯示吻合口或肺靜脈狹窄或肺靜脈與左心房連續(xù)中斷?？紤]到超聲心動(dòng)圖相對(duì)便捷、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，本研究診斷術(shù)后PVO主要依據(jù)臨床癥狀、超聲心動(dòng)圖檢查提示肺靜脈流速＞1.6 m/s，或者心臟CT、MRI提示PVO。在本研究中，術(shù)后出現(xiàn)PVO 31例，發(fā)生率為13.1%（31/237），與此前研究報(bào)道的術(shù)后PVO發(fā)生率（5%～18%）基本一致。

目前多個(gè)心臟中心的研究傾向于認(rèn)為，術(shù)后PVO與手術(shù)年齡、術(shù)前PVO、肺靜脈發(fā)育不良有關(guān)。Seale等[7]報(bào)道，術(shù)前肺靜脈發(fā)育不全或狹窄以及缺乏共同的匯合點(diǎn)為TAPVC術(shù)后發(fā)生PVO的危險(xiǎn)因素；該團(tuán)隊(duì)后續(xù)的研究表明，TAPVC術(shù)后PVO的發(fā)生及預(yù)后與手術(shù)年齡有關(guān)，低齡患兒出現(xiàn)PVO的時(shí)間早，且常伴有侵襲性和進(jìn)行性阻塞，預(yù)后差；年齡稍大的患兒癥狀出現(xiàn)較晚、較輕且不進(jìn)展[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，低齡與術(shù)后PVO的發(fā)生存在相關(guān)性，與此前研究報(bào)道一致。

盡管近年來TAPVC患兒的術(shù)后生存率明顯提高，但目前國內(nèi)外多數(shù)心臟中心低齡TAPVC患兒的術(shù)后早期死亡率未得到明顯提高。本研究發(fā)現(xiàn)，6個(gè)月以上TAPVC患兒的術(shù)后早期、中期效果良好，可能與其術(shù)前病變較輕、無PVO等有關(guān)?！?個(gè)月的TAPVC患兒術(shù)前合并PVO、中重度三尖瓣反流及重度PH比例較高，易發(fā)生代謝性酸中毒，往往需要急診手術(shù)治療，術(shù)后早期死亡率較高。但對(duì)于TAPVC患兒來說，確診即有手術(shù)指征，因此仍建議盡早手術(shù)。提高低齡TAPVC患兒圍術(shù)期管理水平依然是心臟外科團(tuán)隊(duì)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。PVO是TAPVC矯正術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是影響術(shù)后中遠(yuǎn)期生存率的重要因素。關(guān)于PVO的發(fā)生機(jī)制及防治措施，目前尚無定論，需要進(jìn)一步研究[14-15]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突