薛云飛，羅明堯，舒暢，郭媛媛，方坤，趙嘉偉，郭修海，張雄，朱凡，周洲

腔內(nèi)修復(fù)治療主動脈疾病已有三十年歷史，主要包括胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）和腹主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）。對解剖條件適宜的患者，主動脈腔內(nèi)修復(fù)操作相對外科開放手術(shù)更為簡便快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，近年來得到廣泛運(yùn)用[1]，但仍存在多種可能的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，移植物感染為其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其是感染性主動脈疾病，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后移植物感染是導(dǎo)致術(shù)后死亡和再手術(shù)的主要原因[2]。

主動脈假性動脈瘤是一種不常見但十分危險(xiǎn)的心血管急癥，若伴有無法控制的疼痛癥狀、血壓不穩(wěn)等危重表現(xiàn)，常需急診搶救性手術(shù)治療以挽救生命[3]。細(xì)菌感染為主動脈假性動脈瘤的病因之一，該類主動脈假性動脈瘤是臨床治療難點(diǎn)，無論選擇開放手術(shù)還是腔內(nèi)修復(fù)，術(shù)后移植物感染風(fēng)險(xiǎn)均高于其他病因所致的主動脈病變。相較于開放手術(shù)，腔內(nèi)治療因其創(chuàng)傷小、操作便捷，可能對于伴有嚴(yán)重合并癥、無法承受開放手術(shù)或主動脈破裂、需要爭分奪秒急診搶救的患者，更具優(yōu)勢。但腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后病灶被隔絕，靜脈抗生素難以進(jìn)入感染灶內(nèi)，可能是病灶感染持續(xù)存在和惡化、移植物感染的重要原因。因此，針對感染性或高度懷疑感染性的主動脈病灶，尤其瀕臨破裂、病情緊急的主動脈假性動脈瘤重癥患者，本中心在急診腔內(nèi)修復(fù)迅速控制失血的同時(shí)，采取“病灶內(nèi)導(dǎo)管預(yù)置法”為術(shù)后病灶局部注射抗感染藥物預(yù)留通道，積累了初步經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月至2019年12月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院6例瀕臨破裂的主動脈假性動脈瘤患者，確診或高度懷疑病因?yàn)楦腥鞠嚓P(guān)，在接受急診腔內(nèi)修復(fù)挽救生命的同時(shí)，采用“病灶內(nèi)導(dǎo)管預(yù)置法”預(yù)防術(shù)后移植物感染。6例患者年齡23～72（53.0±18.0）歲，男性4例、女性2例。其中1例結(jié)核性胸主動脈假性動脈瘤并胸椎結(jié)核，1例結(jié)核性腹主動脈假性動脈瘤合并腰椎受侵、腰大肌血腫，1例感染性胸主動脈假性動脈瘤合并高熱寒戰(zhàn)等菌血癥表現(xiàn)，3例高度可疑感染性假性動脈瘤。所有患者均經(jīng)過外科、腔內(nèi)、麻醉等多學(xué)科專家聯(lián)合討論制定手術(shù)方案，患者及家屬簽署TEVAR/ EVAR手術(shù)及病灶內(nèi)導(dǎo)管預(yù)置并注藥治療同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：主動脈假性動脈瘤重癥患者，并且具備以下條件：（1）依據(jù)患者術(shù)前臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、感染性疾病史及主動脈CT血管造影(CTA)，確診或高度懷疑病因?yàn)楦腥鞠嚓P(guān)；（2）病灶為局限性，可被覆膜支架完全隔絕；（3）瀕臨破裂、病情緊急，或外科手術(shù)高危（高齡、基礎(chǔ)條件較差）。建議建立外科、腔內(nèi)、麻醉等多學(xué)科專家聯(lián)合討論機(jī)制，科學(xué)制定手術(shù)方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查均無感染或可疑感染的證據(jù)，明確考慮高血壓、動脈粥樣硬化、外傷、醫(yī)源性等非感染因素所致病變；（2）接受非腔內(nèi)手段治療的患者。

1.2 手術(shù)方法

“病灶內(nèi)導(dǎo)管預(yù)置法”基本操作如下：（1）經(jīng)股動脈入路，采用黃金標(biāo)記導(dǎo)管造影，明確病灶形態(tài)、位置以及鄰近部位正常主動脈形態(tài)；（2）經(jīng)與造影導(dǎo)管不同的另一通路，一般采取對側(cè)股動脈，也可經(jīng)同側(cè)股動脈上另一枚5F穿刺鞘，將一根豬尾巴導(dǎo)管或單彎導(dǎo)管置入病灶內(nèi)，如主動脈潰瘍內(nèi)、主動脈瘤或假性動脈瘤瘤腔內(nèi)，造影劑“冒煙”確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置完全進(jìn)入病灶，必要時(shí)采用泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)；（3）常規(guī)實(shí)施主動脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)，待覆膜支架釋放完畢后，預(yù)置之豬尾巴導(dǎo)管或單彎導(dǎo)管此時(shí)應(yīng)位于覆膜支架外壁與主動脈內(nèi)壁之間，尖端位于病灶內(nèi)，尾端位于體外；（4）經(jīng)預(yù)置之豬尾巴導(dǎo)管或單彎導(dǎo)管，向病灶內(nèi)注射抗感染藥物，根據(jù)致病菌和藥敏試驗(yàn)選藥，若未明確致病菌類型或無藥敏結(jié)果，則經(jīng)驗(yàn)性選擇廣譜抗生素。

根據(jù)具體需要選擇不同導(dǎo)管。首選豬尾巴導(dǎo)管，其尖端多孔結(jié)構(gòu)，可降低局部壓力，提高注射安全性。必要時(shí)還可留置數(shù)日，末端固定于腹股溝區(qū)體表，以便每日注藥。

導(dǎo)管拔除過程建議在透視下進(jìn)行。尤其是豬尾巴導(dǎo)管，需要泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)，建議在透視下進(jìn)行。若為單彎導(dǎo)管，其尖端導(dǎo)致支架移位可能性小，可直接拔除。注意務(wù)必緩慢輕柔，以不影響覆膜支架移植物位置形態(tài)為基本原則。

1.3 術(shù)后及隨訪

統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)成功率、術(shù)后用藥情況及術(shù)后30 d死亡率，并對所有患者進(jìn)行3～12個(gè)月CTA隨訪。

2 結(jié)果

2.1 6例患者基本診斷資料及手術(shù)情況（表1，圖1）

患者1和患者2為結(jié)核病?？拼_診“肺結(jié)核”的患者，均在抗癆期間發(fā)現(xiàn)結(jié)核性主動脈假性動脈瘤，輾轉(zhuǎn)3家以上醫(yī)院認(rèn)為外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，轉(zhuǎn)至我院急診時(shí)疼痛無法控制，生命體征不穩(wěn)，考慮瀕臨破裂，病情緊急。其中患者1為降主動脈假性動脈瘤合并脊柱結(jié)核，急診行TEVAR+經(jīng)導(dǎo)管病灶內(nèi)注射抗癆藥物3 d；患者2為腹主動脈假性動脈瘤合并腰椎受侵犯、腰大肌血腫并不排除感染，急診行EVAR+腎動脈預(yù)開窗+病灶內(nèi)導(dǎo)管注射抗癆藥物3 d。在結(jié)核病專家指導(dǎo)下，病灶內(nèi)注射抗癆藥物方案均定為“阿米卡星0.2 g+異煙肼0.1～0.2 g+鏈激酶1 g，每日1次”。

患者3為70歲男性，感染性胸主動脈假性動脈瘤，術(shù)前血象高、高熱寒戰(zhàn)、反復(fù)少量咯血3日，當(dāng)?shù)匾呀?jīng)使用頭孢派酮舒巴坦靜滴，血象明顯下降接近正常。轉(zhuǎn)至我院急診后，留觀期間突發(fā)大咯血500 ml，急診行TEVAR+經(jīng)導(dǎo)管病灶內(nèi)注射頭孢派酮舒巴坦。

患者4、5、6術(shù)前體溫和血象不同程度升高，體溫波動于37.0℃～37.9℃之間。其中，2例患者無高血壓病史，1例為高血壓1級，平素控制佳；3例患者的CTA檢查均顯示除病灶部位外，主動脈全程光滑，走行規(guī)則，未見硬化斑塊、潰瘍、瘤樣擴(kuò)張等，考慮病變與高血壓、動脈硬化關(guān)系不大，亦無外傷等特殊病史，結(jié)合全身表現(xiàn)，可疑感染性假性動脈瘤。因病情緊急無法行細(xì)菌培養(yǎng)，急診行搶救性TEVAR的同時(shí)，病灶內(nèi)預(yù)置導(dǎo)管術(shù)中局部注射二代頭孢菌素。

表1 6例患者基本資料

2.2 術(shù)后及隨訪情況

本組患者的技術(shù)即時(shí)全部成功，30 d內(nèi)無死亡發(fā)生。術(shù)后全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為（8.3±3.3）個(gè)月。2例結(jié)核性主動脈假性動脈瘤瀕臨破裂的患者，術(shù)后過程順利，出院后繼續(xù)到結(jié)核病?？凭驮\，規(guī)范口服抗癆治療，分別隨訪10個(gè)月、12個(gè)月，結(jié)果滿意，局部血腫明顯縮小，未見氣泡或其他移植物感染跡象，均已經(jīng)恢復(fù)工作能力?；颊?因術(shù)前就有結(jié)核菌侵蝕脊椎，TEVAR術(shù)后1個(gè)月到脊柱外科行脊椎手術(shù)；患者2無再入院治療記錄?；颊?術(shù)前菌血癥、高熱寒戰(zhàn)、大咯血，術(shù)后靜脈輸注鹽酸萬古霉素+亞胺培南西司他丁鈉3 d，改為二代頭孢菌素2周，后繼續(xù)口服抗生素3個(gè)月，定期檢測血象、體溫，隨訪見局部血腫縮小，未見氣泡或其他移植物感染跡象?；颊?、5、6因血象體溫高、無動脈硬化表現(xiàn)，從病變形態(tài)上高度可疑感染性假性動脈瘤，術(shù)后持續(xù)靜脈使用頭孢三代抗生素，至血象、體溫恢復(fù)正常出院，建議繼續(xù)口服抗生素至術(shù)后3個(gè)月，均未出現(xiàn)感染，分別隨訪6個(gè)月、7個(gè)月、12個(gè)月病灶內(nèi)血栓化滿意。

圖1 患者3“病灶內(nèi)導(dǎo)管預(yù)置法”應(yīng)用于感染性主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)

3 討論

主動脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)問世以來[4]，因其具有傳統(tǒng)開放手術(shù)無法比擬的微創(chuàng)性，在世界范圍內(nèi)得到廣泛運(yùn)用，但仍存在多種可能的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

移植物感染是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，雖在常規(guī)主動脈腔內(nèi)修復(fù)患者中并不常見，文獻(xiàn)報(bào)道僅占0.2%～0.7%[5]，然而一旦發(fā)生則引起災(zāi)難性臨床結(jié)局。移植物感染病情多兇險(xiǎn)、復(fù)雜，病死率高，單純行內(nèi)科保守治療死亡率超過70%[6-8]，目前主要治療手段是外科切除感染病變組織及合理、規(guī)范、聯(lián)合、早期應(yīng)用抗生素。Chaufour等[9]發(fā)表的一項(xiàng)法國多中心研究顯示，36例EVAR術(shù)后感染患者接受外科手術(shù)后30 d死亡率為39%，術(shù)后1年生存率為44%。2018年Li等[10]的薈萃分析結(jié)果顯示，主動脈支架感染的患者隊(duì)列在隨訪期間TEVAR術(shù)后感染的結(jié)局較EVAR術(shù)后感染更差（生存率27% vs.58%）。

感染性主動脈瘤是臨床上治療困難的棘手問題，是一類復(fù)雜主動脈疾病。其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱和疼痛[11]，實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括白細(xì)胞升高、血沉增加或C反應(yīng)蛋白升高，CTA是確診的重要方法[12]。單純抗菌藥物治療死亡率極高[13]，目前主要治療方式包括開放手術(shù)、雜交手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)。腔內(nèi)治療感染性主動脈瘤創(chuàng)傷小、操作相對便捷迅速，可用于伴有嚴(yán)重合并癥、無法承受開放手術(shù)或主動脈破裂、需要急診搶救的患者。S?relius等[14]對感染性主動脈瘤治療進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧，結(jié)果顯示在短期生存率（術(shù)后30～90 d）方面腔內(nèi)手術(shù)（3%～25%）更優(yōu)于開放手術(shù)。Ikeda等[15]的系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)治療結(jié)核性主動脈瘤的30 d死亡率為0%（0/20），而開放手術(shù)組為7%（3/41），P=0.54。腔內(nèi)治療感染性主動脈瘤的近期結(jié)果較好，但其局限性在于感染病灶沒有去除，感染源持續(xù)存在。雖然既往研究中已強(qiáng)調(diào)術(shù)后長期使用抗菌藥物作為腔內(nèi)治療的輔助手段，但腔內(nèi)術(shù)后抗生素難以進(jìn)入隔絕的感染灶內(nèi)，因此仍具有遠(yuǎn)期感染相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和死亡率[16]。2014年一項(xiàng)涵蓋歐洲16個(gè)中心的臨床研究[17]顯示，在123例腔內(nèi)治療感染性主動脈瘤病例中，術(shù)后感染性相關(guān)并發(fā)癥占27%（33/123），確診的支架感染發(fā)生率為7.3%（9/123）；感染相關(guān)死亡占19%（23/123），其中52%（12/23）死亡發(fā)生在術(shù)后90 d，82%（19/23）死亡病例發(fā)生在術(shù)后1年。感染性主動脈瘤腔內(nèi)治療術(shù)后，較常規(guī)主動脈腔內(nèi)修復(fù)，發(fā)生死亡和移植物感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。

本組病例中，2例活動性結(jié)核病病史，臨床診斷“結(jié)核性主動脈假性動脈瘤”，抗癆治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行主動脈假性動脈瘤的腔內(nèi)治療，預(yù)置導(dǎo)管于瘤腔后，置入覆膜支架完全隔絕病灶，再經(jīng)預(yù)置的導(dǎo)管繼續(xù)注射抗癆藥物3 d。手術(shù)后瘤腔內(nèi)注藥時(shí)間并非一定是3 d，因無文獻(xiàn)可參考，以下兩點(diǎn)為經(jīng)驗(yàn)性判斷停止局部注藥的指征：一是考慮患者全身情況和局部癥狀是否顯著改善，二是考慮到瘤腔內(nèi)完全血栓化以后藥物難以在局部良好擴(kuò)散，尤其是使用尖端無側(cè)孔的單彎導(dǎo)管時(shí)，此時(shí)繼續(xù)注藥效果受限，且局部壓強(qiáng)短時(shí)增加可導(dǎo)致患者疼痛癥狀明顯。4例無高血壓病史、無外傷史的患者，主動脈全程無鈣化、硬化表現(xiàn)，CTA提示假性動脈瘤，病因不明，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、體溫波動于正常高限或略高水平，其中1例高熱寒戰(zhàn)、大咯血，當(dāng)?shù)乜垢腥局委熡行В蜣D(zhuǎn)至我院時(shí)病情緊急，均未找到致病菌，經(jīng)術(shù)前討論均高度懷疑為感染性病變，遂在腔內(nèi)隔絕術(shù)后經(jīng)預(yù)置導(dǎo)管注射廣譜抗生素治療。由于預(yù)置導(dǎo)管的尖端停留在假性動脈瘤瘤腔，很難穩(wěn)定的與瘤囊接觸并獲取標(biāo)本，理論上局部瘤腔抽血與主動脈管腔血或外周血無區(qū)別，因此未常規(guī)在局部病灶抽血做細(xì)菌培養(yǎng)，僅有1例（患者5）嘗試獲取了局部血標(biāo)本培養(yǎng)，結(jié)果陰性。

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院血管外科最早于2006年將“病灶內(nèi)導(dǎo)管預(yù)置法”應(yīng)用于治療感染性主動脈疾病，曾報(bào)道有關(guān)病例2例，術(shù)后長期隨訪無死亡、感染復(fù)發(fā)及其他嚴(yán)重并發(fā)癥[18]。本組6例感染或高度感染可疑的主動脈病變，術(shù)后技術(shù)即時(shí)成功率和隨訪結(jié)果令人滿意，隨訪期間患者均未出現(xiàn)持續(xù)感染癥狀及移植物感染跡象。限于感染性主動脈假性動脈瘤并非常見疾病，本組總病例數(shù)量十分有限，本方法實(shí)際有效率尚難評估，還需更大規(guī)模的病例研究。

我們認(rèn)為，在主體支架釋放后，經(jīng)預(yù)置導(dǎo)管向病灶內(nèi)注射抗菌藥物，可以在病灶中達(dá)到較高的藥物濃度，一定程度解決術(shù)后靜脈內(nèi)抗菌藥物無法到達(dá)病灶的問題，有利于清除病灶中感染源，以達(dá)到降低腔內(nèi)治療術(shù)后遠(yuǎn)期感染性并發(fā)癥的目的。須注意患者的選擇，宜選擇病灶局限、覆膜支架置入術(shù)后病灶內(nèi)活動性血流消失的患者，否則藥物難以停留。對于此類擬病灶內(nèi)注射藥物的患者，建議優(yōu)先選擇豬尾巴導(dǎo)管，其尖端側(cè)孔多，藥物到達(dá)的區(qū)域廣，且注射藥物時(shí)可避免局部產(chǎn)生巨大的壓力，減小操作風(fēng)險(xiǎn)。對于致病菌明確的患者，可以使用針對性抗感染藥物（如抗癆藥物或敏感抗生素）；對于高度可疑感染的病灶，或原因不明、常規(guī)病因無法解釋的病灶，經(jīng)血培養(yǎng)等致病菌未明確，可以使用廣譜抗生素。操作前務(wù)必確認(rèn)患者過敏史，避免使用過敏藥物，必要時(shí)按要求皮試。視情況立即拔出導(dǎo)管，或留置數(shù)日以便每日注射藥物強(qiáng)化抗菌效果。若選擇留置豬尾導(dǎo)管，數(shù)日后拔出時(shí)建議在透視下進(jìn)行，并以泥鰍導(dǎo)絲輔助，以免豬尾巴導(dǎo)管尖端刮蹭導(dǎo)致支架移位。

綜上，“病灶內(nèi)導(dǎo)管預(yù)置法”可以針對腔內(nèi)隔絕術(shù)后抗生素難以到達(dá)的感染灶進(jìn)行局部強(qiáng)化抗感染處理，配合抗生素的術(shù)后常規(guī)靜脈使用，可能會達(dá)到更好的效果。理論上針對無法確認(rèn)致病原因、無法排除局部感染可能的主動脈疾病患者，采用本法局部注射廣譜抗生素，也能降低局部感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且成本低，操作簡便，未發(fā)現(xiàn)額外風(fēng)險(xiǎn)。感染性動脈瘤或假性動脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)報(bào)道較多，復(fù)發(fā)時(shí)間可能為術(shù)后早期至隨訪1年余，本組患者隨訪時(shí)間尚短，盡管目前初步顯示了安全性和有效性，但仍需進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間，以觀察長期效果。鑒于本組患者均為急診搶救性手術(shù)，即便未來復(fù)發(fā)需再次處理，本次手術(shù)也為患者爭取到了再次外科手術(shù)的機(jī)會，仍然具有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突