張思源，吳興建，陳錫霖，尚忠忍

（云南省文山州人民醫(yī)院心臟血管外科，云南 文山 663000）

三尖瓣成型環(huán)在矯治心臟三尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療的臨床應(yīng)用

張思源，吳興建，陳錫霖，尚忠忍

（云南省文山州人民醫(yī)院心臟血管外科，云南 文山 663000）

目的 探討三尖瓣成型環(huán)矯治心臟三尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)的治療方法及效果。方法 對(duì)7例經(jīng)彩超確診心臟瓣膜病合并三尖瓣關(guān)閉不全的患者采用三尖瓣成型環(huán)矯治心臟三尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)。結(jié)果 術(shù)后7例患者中無死亡病例，術(shù)后7例患者均沒有發(fā)生心臟停跳而死亡，無房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常發(fā)生，全組病例隨訪3個(gè)月至1年，再次復(fù)查心臟超聲均恢復(fù)良好，肺動(dòng)脈壓力恢復(fù)正常、右心房無進(jìn)行性增大、無三尖瓣環(huán)再次擴(kuò)大，無三尖瓣返流及狹窄，心率衰竭癥狀無發(fā)作，體質(zhì)改善，心功能不全癥狀改善。結(jié)論 心臟瓣膜疾病或先天性心臟病的患者中探查三尖瓣環(huán)擴(kuò)大，即使有輕度返流，亦同期行三尖瓣成型術(shù)。既往采取DeVega成型的遠(yuǎn)期效果不可靠，現(xiàn)多采取成型環(huán)成型，遠(yuǎn)期效果可靠，成型后再發(fā)生三尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全的情況明顯減低。三尖瓣成型環(huán)矯治心臟三尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)，是治療心臟瓣膜疾病或先天性三尖瓣病變的患者有效的先進(jìn)的外科技術(shù)。

心臟；三尖瓣；成型環(huán)；手術(shù)

近年來，在風(fēng)濕性心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)后長期隨訪中，無論在瓣膜手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行三尖瓣成型術(shù)或是由于輕度三尖瓣反流未經(jīng)處理的患者以及同期行三尖瓣DeVega成形術(shù)的患者，晚期常再次發(fā)生三尖瓣重度關(guān)閉不全、右心功能不全、患者生活質(zhì)量下降。特別是術(shù)前病史長，心功能較差，肺動(dòng)脈中至重度高壓的患者，發(fā)生率更高，必須再次進(jìn)行三尖瓣手術(shù)。我們對(duì)收治的7例心臟瓣膜患者進(jìn)行三尖瓣成型環(huán)矯治心臟三尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共 7例，從2015年12月～2017年1月對(duì)收住我院的7例風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并三尖瓣關(guān)閉不全的患者實(shí)施了手術(shù)治療，7例三尖瓣環(huán)均擴(kuò)大，三尖瓣輕度返流1例，中度返流4例，重度返流2例。術(shù)前心臟彩色B超檢查均符合典型的瓣膜性心臟病的改變，心胸比率0.55～0.75。對(duì)以上選擇病例行各項(xiàng)相關(guān)檢查，包括動(dòng)脈血?dú)夥治?，心臟彩超，X線胸片，凝血功能、頭顱CT、血沉以及一般手術(shù)前常規(guī)檢查；術(shù)前7例有心功能不全表現(xiàn)，均有活動(dòng)后心悸胸悶癥狀，肺動(dòng)脈壓力在45～70 mmHg。

1.2 手術(shù)方法

全組手術(shù)采取前胸正中切口，低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，建立體外循環(huán)，常規(guī)經(jīng)升主動(dòng)脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，停呼吸。先行二尖瓣或主動(dòng)脈瓣膜置換或先心病矯治術(shù)，對(duì)于術(shù)前三尖瓣反流的患者，術(shù)前肺動(dòng)脈高壓的患者及術(shù)前三尖瓣環(huán)擴(kuò)大的患者采用愛德華的三尖瓣環(huán)（MC3），先測三尖瓣前瓣葉的高度，根據(jù)高度決定三尖瓣環(huán)的大小，取適合大小的人工三尖瓣環(huán)以2-0換瓣線縫合在三尖瓣環(huán)上行三尖瓣成型，注水實(shí)驗(yàn)測試三尖瓣關(guān)閉良好后縫合心臟切口，停止體外循環(huán)后并行并撤除。止血關(guān)胸放置引流管。

2 結(jié) 果

術(shù)后7例患者均沒有發(fā)生心臟停跳而死亡，無房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常發(fā)生，無胸腔內(nèi)出血再開胸、無空氣栓塞所致腦梗塞、無心包填塞。住院10～25天左右。術(shù)前肺動(dòng)脈高壓較重的患者及并發(fā)急性心力衰竭、肝、腎功能損傷的患者住院時(shí)間較長。全組病例隨訪3個(gè)月至1年，再次復(fù)查心臟超聲均恢復(fù)良好，肺動(dòng)脈壓力正常、右心房無進(jìn)行性增大、無三尖瓣環(huán)再次擴(kuò)大，無三尖瓣返流及狹窄，心率衰竭癥狀無發(fā)作，體質(zhì)改善，心功能不全癥狀改善。

3 討 論

近年來，心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)后，無論在瓣膜手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行三尖瓣成型術(shù)或是由于輕度三尖瓣反流未經(jīng)處理的患者以及同期行三尖瓣DeVega成形術(shù)的患者，晚期常再次發(fā)生三尖瓣重度關(guān)閉不全、右心功能不全、患者生活質(zhì)量下降。術(shù)后發(fā)生三尖瓣反流相當(dāng)常見，發(fā)生率高達(dá)70%，且與有無二尖瓣反流復(fù)發(fā)無關(guān)。這類患者容易發(fā)生Ⅲ～Ⅳ級(jí)心力衰竭，死亡率高達(dá)50%。三尖瓣嚴(yán)重反流發(fā)生時(shí)間2.1～16.5年，平均7.5年。

我院能開展“三尖瓣成型環(huán)矯治心臟三尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)”。避免了患者晚期常再次發(fā)生三尖瓣重度關(guān)閉不全、右心功能不全導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，右心臟功能損傷明顯。第一次心臟手術(shù)時(shí)即使用成型環(huán)技術(shù)成型三尖瓣，避免了患者多年后再次開胸行心臟手術(shù)治療，減低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過三尖瓣成型環(huán)第一次心臟手術(shù)時(shí)即成型三尖瓣，能最大限度的保證患者手術(shù)安全，比較嚴(yán)重的患者手術(shù)后恢復(fù)亦滿意現(xiàn)在大量臨床資料已經(jīng)證實(shí)，使用三尖瓣成型環(huán)成型矯正三尖瓣關(guān)閉不全，成型環(huán)使張力均勻分布于全瓣環(huán)，適用于所有心臟手術(shù)指征但合并有三尖瓣關(guān)閉不全的患者。有心臟手術(shù)禁忌的患者亦不能單純行三尖瓣成型術(shù)。手術(shù)安全性高，術(shù)后恢復(fù)均理想。

總之，對(duì)心臟瓣膜病合并三尖瓣關(guān)閉不全的患者采用同期三尖瓣成型環(huán)矯正三尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療，減低了遠(yuǎn)期瓣環(huán)再次增大至三尖瓣反流加重大發(fā)生率，避免了右心功能的損傷；減低了患者瓣膜置換術(shù)后再次行三尖瓣手術(shù)的發(fā)生率。

[1] 汪曾煒,等.心血管外科手術(shù)學(xué)/-2版.-北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.

[2] 程顯聲.二尖瓣外科術(shù)后晚期三尖瓣反流發(fā)病機(jī)制的探討[J].中國循環(huán)雜志,2015,30:932-934.

本文編輯：吳玲麗

R654.2

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ISSN.2095-8242.2017.15.2823.01